楊學(xué)軍 梁鵬展 陳曉東 楊洪杰 舒高 蔚辰強(qiáng)

【摘要】 目的：探討頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PECD）對(duì)單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病（CSR）患者頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）與活動(dòng)度（ROM）的影響。方法：選取2017年1月-2019年8月在本院就診的76例CSR患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組38例。對(duì)照組接受前路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF），觀察組接受PECD。隨訪3個(gè)月評(píng)價(jià)Macnab療效，對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月后頸痛、上肢痛VAS評(píng)分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角（CA）及ROM，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組Macnab療效（89.47%）與對(duì)照組（86.84%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組頸痛、上肢痛VAS評(píng)分均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，兩組CA、NDI指數(shù)、ROM均改善（P<0.05），且觀察組CA低于對(duì)照組，ROM高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組均未發(fā)生創(chuàng)口血腫、硬膜外血腫、硬膜或神經(jīng)根撕裂及脊髓損傷;對(duì)照組術(shù)后發(fā)生吞咽困難或吞咽異物感，隨訪3個(gè)月時(shí)，3例仍存在吞咽異物感，但不影響進(jìn)食。結(jié)論：PECD與ACDF用于單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的治療中的療效相當(dāng)，且術(shù)后均可增大頸椎Cobb角與頸椎屈伸活動(dòng)度，降低NDI指數(shù)，但PECD對(duì)頸椎生理曲度的恢復(fù)不如ACDF，而在保留頸椎活動(dòng)度方面更佳。

【關(guān)鍵詞】 單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病 頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù) NDI指數(shù) 活動(dòng)度

[Abstract] Objective： To investigate the effect of posterior cervical percutaneous endoscopic discectomy （PECD） on cervical dysfunction index （NDI） and mobility （ROM） in patients with single-segment nerve root type cervical spondylosis （CSR）.Method： A total of 76 CSR patients who treated in our hospital from January 2017 to August 2019 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 38 cases in each group. The control group received anterior decompression and intervertebral bone fusion and internal fixation （ACDF）， and the observation group received PECD. At 3 months of follow-up， the Macnab efficacy was evaluated， and the VAS scores of neck pain and upper limb pain ， NDI index， cervical spine Cobb angle （CA） and activity （ROM） in two groups before and 3 months after operation were compared. The postoperative complications of two groups were recorded. Result： The Macnab efficacy in the observation group （89.47%） was compared with the control group （86.84%）， there was no significant difference （P>0.05）. 3 months after surgery， the VAS scores of neck pain and upper limb pain in two groups decreased， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， the CA， NDI index and ROM of two groups improved （P<0.05）， and CA of the observation group was lower than that of the control group， ROM was higher than that of the control group （P<0.05）. No wound hematoma， epidural hematoma， dural or nerve root tear， and spinal cord injury were found in two groups. Dysphagia or foreign body sensation occurred in the control group after operation， at 3 months of follow-up， 3 cases of foreign body dysphagia still existed， but it didnt affect eating. Conclusion： PECD and ACDF have similar efficacy in the treatment of single-segment nerve root type cervical spondylosis， and they can increase the Cobb angle and flexion and extension of the cervical spine， and reduce the NDI index， however， the recovery of cervical curvature by PECD is not as good as ACDF， it is better to retain the range of motion of cervical spine.

[Key words] Single-segment nerve root type cervical spondylosis Posterior cervical percutaneous endoscopic discectomy NDI index Activity

First-authors address： Shenzhen Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.008

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）是脊柱外科常見疾病，主要因椎間孔狹窄或椎間盤側(cè)方突出壓至神經(jīng)根，造成肩頸與患側(cè)上肢持續(xù)放射性疼痛麻木[1-3]。發(fā)病時(shí)，患者肩頸疼痛明顯，上肢麻木，嚴(yán)重者可造成功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。發(fā)病早期，臨床常通過正規(guī)保守治療，但神經(jīng)癥狀加重且治療無效時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)減壓[6-7]。前路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）作為頸椎退變性疾病的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，用于CSR療效顯著，手術(shù)安全性好[8-9]。然而ACDF術(shù)后仍存在程度不一的并發(fā)癥，如假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段退變、食道穿孔、吞咽困難、大血管損傷等。頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PECD）逐漸應(yīng)用于椎間孔狹窄與頸椎椎間盤突出的治療中，該手術(shù)可減少術(shù)中出血量，降低對(duì)椎旁肌肉的損傷。鑒于此，本研究將以ACDF作為對(duì)照，針對(duì)38例患者實(shí)施PECD治療，旨在分析PECD對(duì)CSR患者頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）及活動(dòng)度（ROM）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月-2019年8月本院收治的CSR患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT、MRI檢查確診為單階段CSR;均存在上肢麻木痛、肩頸痛癥狀且保守治療后無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸椎手術(shù)史;骨質(zhì)疏松癥;因其他疾病引發(fā)的肩頸疼痛;精神異常。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各38例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 取頸仰位后進(jìn)行單腔氣管插管全麻。首先消毒鋪巾，作橫切口逐層將椎前筋膜暴露，借助椎體撐開器于準(zhǔn)確定位處撐開切除椎間盤。刮除終板軟骨往后切開縱韌帶，硬膜暴露。操作減壓后將突出組織咬除，將人工骨椎間融合器置入，借助頸前路鈦板固定，留置負(fù)壓引流管并縫合包扎。

1.2.2 觀察組 頭部置可透視頭架，取俯臥位后進(jìn)行單腔氣管插管全麻，對(duì)手術(shù)節(jié)段進(jìn)行定位（手術(shù)節(jié)段椎板間隙外側(cè)）。首先消毒鋪巾，沿穿刺點(diǎn)作切口，擴(kuò)大軟組織后將工作套筒置入，確認(rèn)套筒開口位置（術(shù)節(jié)段椎板間隙外緣與側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)）。使用生理鹽水沖洗并借助射頻電極將軟組織清除，暴露出“V”點(diǎn)，動(dòng)力系統(tǒng)將側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的上下面磨除，取出髓核，需避免硬膜受到牽拉或擠壓。射頻止血后確保完全取出致壓物。退出工作套筒與鏡頭，進(jìn)行縫合包扎。兩組患者均于術(shù)后12 h下床活動(dòng)，術(shù)后3 d出院，出院需佩戴頸托1個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)需避免重力勞動(dòng)與鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）Macnab療效：依據(jù)改良Macnab評(píng)估兩組患者術(shù)后3個(gè)月的手術(shù)效果，優(yōu)為癥狀消失，可進(jìn)行疾病前的生活;良為癥狀輕微，活動(dòng)輕度縮小，不影響工作生活;可為癥狀改善，活動(dòng)受限，影響工作生活;差為治療前后無區(qū)別，甚至病情加重。（2）頸痛、上肢痛評(píng)分：根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸部、上肢疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分10分，分?jǐn)?shù)越低則疼痛程度改善越明顯，無痛計(jì)0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[10]。（3）頸椎Cobb角（CA）：借助四線法測(cè)定C2下終板C7下終板的夾角度數(shù);NDI指數(shù)：借助NDI量表評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸部功能障礙指數(shù)，量表包含10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)5分，0分為無障礙，50分為完全癱瘓，分值與障礙程度呈正相關(guān);頸椎屈伸活動(dòng)度（ROM）：兩組均于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月接受X線檢查，借助Penning法測(cè)定頸椎屈伸活動(dòng)度。（4）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥（創(chuàng)口水腫、硬膜外血腫、硬膜或神經(jīng)根撕裂等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22例，女16例;年齡36～78歲，平均（56.29±10.83）歲;病程3個(gè)月～5年，平均（1.67±0.54）年;病變節(jié)段：C4～513例，C5～617例，C6～78例。觀察組男24例，女14例;年齡38～80歲，平均（56.14±10.63）歲;病程4個(gè)月～5年，平均（1.74±0.49）年;病變節(jié)段：C4～512例，C5～618例，C6～78例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組Macnab療效比較 觀察組Macnab療效（89.47%）與對(duì)照組（86.84%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月頸痛、上肢痛VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)前頸痛、上肢痛VAS評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3個(gè)月頸痛、上肢痛VAS評(píng)分均下降，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月CA、NDI指數(shù)、ROM比較 兩組術(shù)前CA、NDI指數(shù)、ROM對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3個(gè)月CA、NDI指數(shù)、ROM均改善（P<0.05），且觀察組CA低于對(duì)照組，ROM高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生創(chuàng)口血腫、硬膜外血腫、硬膜或神經(jīng)根撕裂及脊髓損傷;對(duì)照組術(shù)后均發(fā)生吞咽困難或吞咽異物感，隨訪3個(gè)月時(shí)，3例仍存在吞咽異物感，但不影響進(jìn)食。

3 討論

目前，ACDF已廣泛用于頸椎疾病的治療中，相關(guān)研究表明，該手術(shù)的長(zhǎng)期有效率可達(dá)67%～100%，因此其被稱為頸椎間盤突出的“金標(biāo)準(zhǔn)”，治療大部分頸髓前方骨性致壓也可取得理想療效，且適用于神經(jīng)根型頸椎病[11-13]。ACDF的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)直接撐開椎間隙，且直接將椎間盤切除，可有效減壓;（2）對(duì)頸椎的植骨融合牢固可靠;（3）可重建或保持患者的頸椎生理曲度。但該手術(shù)仍存在較多的并發(fā)癥，如吞咽困難、聲音嘶啞、內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段退變、頸椎活動(dòng)度丟失等[14-16]。

伴隨脊柱微創(chuàng)技術(shù)成熟，PECD逐漸應(yīng)用于CSR的治療中，且治療效果理想。本研究中，對(duì)照組接受ACDF，觀察組采用PECD，研究結(jié)果顯示，兩組Macnab療效對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見PECD與ACDF療效相當(dāng);觀察組術(shù)后3個(gè)月頸痛、上肢痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。主要由于PECD術(shù)中可通過透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段的關(guān)節(jié)凸后，逐步擴(kuò)張椎旁肌肉內(nèi)間隙，建立內(nèi)鏡工作視野[17-18]。手術(shù)切口小，無須剝離頸椎椎旁肌肉，減輕軟組織的損傷，最大程度保護(hù)頸椎功能與結(jié)構(gòu)[19-21]。PECD的優(yōu)點(diǎn)主要在于：（1）將水介質(zhì)引進(jìn)，術(shù)中使用生理鹽水沖洗可降低感染，同時(shí)水壓可避免術(shù)中大量出血;（2）內(nèi)鏡下可放大視野，醫(yī)師可清晰辨別組織，聯(lián)合射頻止血，減輕對(duì)組織的損傷;（3）手術(shù)無須剝離軟組織，可有效保護(hù)脊柱生理結(jié)構(gòu);（4）保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段、避免發(fā)生節(jié)段融合，從而可避免鄰近節(jié)段發(fā)生退變;（5）促進(jìn)康復(fù)，保證滿意的療效，同時(shí)，加快患者工作及生活恢復(fù)正常[21-23]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月CA、NDI指數(shù)、ROM均改善（P<0.05），兩組NDI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且觀察組CA低于對(duì)照組，ROM高于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見，PECD在頸椎生理曲度的恢復(fù)不如ACDF，而在保留頸椎活動(dòng)度方面更佳。雖然在重建頸椎生理曲度方面，PECD不如ACDF，但PECD術(shù)后頸椎生理曲度恢復(fù)可降低軸性癥狀的發(fā)生，若一味追求正常生理曲度反而可導(dǎo)致軸性癥狀。此外，本研究隨訪不滿一年，無法對(duì)鄰近節(jié)段的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，需深入長(zhǎng)期研究。但在應(yīng)用PECD時(shí)需注意的是：（1）手術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，操作難度大且技術(shù)要求較高，因此手術(shù)需具備立體空間感且可熟練進(jìn)行開放式手術(shù)[24-25];（2）因手術(shù)指征狹窄，需選擇位于椎間孔或偏外軟性突出，可有效避免對(duì)椎管的干擾，且僅需對(duì)神經(jīng)根輕度牽拉，對(duì)硬膜囊不造成影響;同時(shí)軟性突出便于減壓，降低磨鉆的使用，以確保手術(shù)順利完成;若技術(shù)嫻熟，可選擇椎間孔骨性狹窄者，但手術(shù)操作仍需輕柔。PECD禁忌證為中央部位脊髓前方附件的椎間盤突出，需采取ACDF摘除髓核組織。

綜上所述，PECD與ACDF用于單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病的治療中的療效相當(dāng)，且術(shù)后均可增大頸椎Cobb角與頸椎屈伸活動(dòng)度，降低NDI指數(shù)，但PECD對(duì)頸椎生理曲度的恢復(fù)不如ACDF，而在保留頸椎活動(dòng)度方面更佳。

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