巫松輝

【摘要】 目的：分析微創(chuàng)復位內(nèi)固定在老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療中的有效性和優(yōu)越性。方法：選取2018年7月-2019年6月于本院診治的86例老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，應用雙色球法分為對照組與觀察組，各43例。對照組行切開復位內(nèi)固定術，觀察組行微創(chuàng)復位內(nèi)固定術。隨訪1年，比較兩組臨床療效、手術相關指標、術后跟骨解剖參數(shù)與術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組（P<0.05）。術后1年，兩組Bohler角和Gissane角均高于術前（P<0.05）。術后1年，兩組Bohler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于對照組的18.60%（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)復位內(nèi)固定術可縮短老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手術時間與住院時間，減少術中出血量與術后并發(fā)癥，臨床應用價值高。

【關鍵詞】 跟骨骨折 微創(chuàng)復位內(nèi)固定術 老年性 SandersⅡ型 SandersⅢ型 Bohler角 Gissane角

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy and superiority of minimally invasive reduction and internal fixation in the treatment of senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures. Method： A total of 86 patients with senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures in our hospital from July 2018 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group， with 43 cases in each group. The control group was treated with open reduction and internal fixation， and the observation group was treated with minimally invasive reduction and internal fixation. Follow up for 1 year， the clinical efficacy， operation related indexes， postoperative calcaneal anatomic parameters and postoperative complications were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the effective rate between the two groups （P>0.05）. The operative time and hospital stay of the observation group were lower than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group （P<0.05）. 1 year after surgery， Bohler angle and Gissane angle in the two groups were higher than those before surgery （P<0.05）. 1 year after operation， there were no statistically significant differences between the two groups in Bohler angle and Gissane angle （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 4.65%， it was significantly lower than 18.60% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive reduction and internal fixation can shorten the operation time and hospital stay of patients with senile Sanders Ⅱ and Ⅲ calcaneal fractures， reduce intraoperative blood loss and postoperative complications， it is has high clinical value.

[Key words] Calcaneal fracture Minimally invasive reduction and internal fixation Senile Sanders Ⅱ Sanders Ⅲ Bohler angle Gissane angle

First-authors address： Puning Peoples Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.009

跟骨骨折是臨床常見足部損傷類型，其中，Sanders Ⅱ、Ⅲ型損傷較多。解剖學證實，跟骨負重責任大，不適當?shù)呐R床治療會導致跟骨畸形，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和關節(jié)功能障礙[1]。臨床研究證實，保守治療跟骨骨折的關節(jié)面無法有效整復，創(chuàng)傷性關節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生率高，療效欠佳[2-3]。結(jié)合跟骨結(jié)構(gòu)解剖學特點及先進的內(nèi)固定技術，切開復位內(nèi)固定術是常用跟骨骨折術式，但因跟骨結(jié)構(gòu)復雜，手術剝離范圍大，該術式創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高限制了其廣泛應用[4]。特別針對老年性跟骨骨折，因骨量減少、骨質(zhì)疏松，骨折后骨質(zhì)缺損明顯，足部血運差，治療效果不如人意。微創(chuàng)復位內(nèi)固定等微創(chuàng)手術應運而生，與切開復位內(nèi)固定相比，該術式對周圍組織的剝離范圍小，能有效保護足部局部血運情況，為骨折愈合創(chuàng)造條件，鋼板內(nèi)固定為骨折提供支撐，術后并發(fā)癥少，有利于恢復足后跟功能[5]。因上述各方面優(yōu)勢顯著，微創(chuàng)復位內(nèi)固定不斷應用于臨床。為分析微創(chuàng)復位內(nèi)固定技術在老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折治療中的應用效果，本文選取86例患者進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年6月于本院診治的86例老年性SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標準：經(jīng)X線片和CT三位重建等臨床檢查確診為跟骨骨折;符合Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型分型診斷標準;年齡>60歲;符合手術治療指征;閉合性骨折;骨折位置為單側(cè)。排除標準：開放性或合并其他類型骨折;跟骨結(jié)構(gòu)、功能為先天性畸形;身體條件差，不耐手術;局部皮膚感染;精神障礙。應用雙色球法分為對照組與觀察組，各43例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組入院后均接受相關檢查，并給予處理合并損傷、控制原有疾病，抬高患肢、冰敷、止痛、消腫等對癥支持治療。對照組行切開復位內(nèi)固定術，硬腰聯(lián)合麻醉后，患者取側(cè)臥位。常規(guī)消毒后，參考傳統(tǒng)的足跟外側(cè)L形標準切口，切開皮膚至跟骨外側(cè)壁，用骨膜剝離器以翻頁狀掀開外側(cè)皮瓣。為保護腓骨長短肌腱和皮瓣，在骰骨、距骨頭和外踝依次置入1枚克氏針。用骨膜剝離器復位跟骨后關節(jié)面和內(nèi)側(cè)壁。用復位鉗夾或斯氏針復位，矯正跟骨軸成角畸形。為最大程度恢復跟骨解剖參數(shù)，用雙手對跟骨兩側(cè)進行擠壓，并用克氏針給予臨時固定，適當植骨。借助C形臂X線確定跟骨形態(tài)復位狀態(tài)后，置入跟骨鋼板內(nèi)固定，同時置入負壓引流，縫合切口并加壓包扎。觀察組行微創(chuàng)復位內(nèi)固定術。麻醉方式、體位及消毒同對照組，在踝尖下向第四跖骨基底處做切口，并鈍性分離至關節(jié)囊，直視關節(jié)面。將軟組織剝離后在皮下建立隧道，借助克氏針及雙手對跟骨兩側(cè)進行擠壓，恢復跟骨長、寬、高等，對Gissane角和Bohler角度進行合理調(diào)整，適當植骨。在C形臂X線輔助下，確定跟骨形態(tài)復位狀態(tài)。將解剖鋼板經(jīng)皮下隧道置于跟骨外側(cè)，并用螺釘進行固定?？p合切口并加壓包扎。兩組術后均抬高患肢，并給予常規(guī)抗生素治療。每天換藥防治切口滲血，48 h后將負壓引流管拔除。隨訪1年，術后12周內(nèi)避免完全負重，9個月內(nèi)禁止從事體力勞動，視恢復情況進行早期踝關節(jié)功能鍛煉及術后3個月開始負重功能訓練。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組臨床療效。應用美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）足功能評分系統(tǒng)對兩組術后3個月療效進行評估，該評分系統(tǒng)包括患處疼痛程度（40分）、最大行走距離（5分）、日常活動受限情況（10分）、可行走路面（5分）、伸屈情況（8分）內(nèi)外翻程度（8分）、穩(wěn)定性（8分）、力線（8分）、步態(tài)異常程度（8分）共9個項目，總分值100分，根據(jù)評分將臨床療效分為優(yōu)秀（≥90分）、良好（80～89分）、一般（70～79分）和差（<70分），有效=優(yōu)秀+良好。（2）比較兩組相關手術指標。包括手術時間、術中出血量及住院時間。（3）比較兩組手術前和術后1年跟骨解剖參數(shù)。通過X射線進行觀察并比較兩組手術前和術后1年Bohler角（30°～45°）與Gissane角（100°～145°）。（4）比較兩組術后并發(fā)癥。包括切口愈合不良、皮瓣壞死與感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男32例，女11例;年齡60～71歲，平均（65.63±5.17）歲;骨折類型：Sanders Ⅱ型23例，Sanders Ⅲ型20例;骨折位置：左側(cè)23例，右側(cè)20例;致傷原因：交通傷17例，墜落傷13例，意外摔傷10例，其他3例。觀察組男34例，女9例;年齡61～71歲，平均（66.02±4.67）歲;骨折類型：Sanders Ⅱ型24例，Sanders Ⅲ型19例;骨折位置：左側(cè)21例，右側(cè)22例;致傷原因：交通傷18例，墜落傷14例，意外摔傷9例，其他2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.124，P=0.725），見表1。

2.3 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間和住院時間短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術前和術后1年跟骨解剖參數(shù)比較 術前，兩組Bohler角和Gissane角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后1年，兩組Bohler角和Gissane角均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1年，兩組Bohler角和Gissane角均處于正常范圍，且兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.074，P=0.044），見表4。

3 討論

跟骨骨折是一種致殘率較高的跗骨骨折，患者常表現(xiàn)出足跟部腫脹、瘀斑，并伴有劇烈疼痛，影響正常行走[6]。跟骨骨折治療挑戰(zhàn)性強，非手術治療老年性跟骨骨折曾受廣大骨科醫(yī)師青睞，但長期臨床實踐顯示，非手術治療的解剖復位不理想，特別是針對移位嚴重者，療效不佳，且治療后遠期并發(fā)癥發(fā)生率高，老年患者身體機能逐漸減退，一旦出現(xiàn)關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、畸形愈合等情況，患者走路、站立、跳躍等動作均會受到嚴重影響[7-9]。另有相關研究報道稱，跟骨骨折患者繼發(fā)后足形態(tài)異常、距下關節(jié)炎等均于非手術治療相關[10]。隨著開放手術外科技術的成熟，內(nèi)固定術成為跟骨骨折臨床治療重要手段。切開復位內(nèi)固定術可充分暴露，操作簡單，但創(chuàng)傷大、傷口愈合差、并發(fā)癥多等缺陷顯著[11-13]。因此，更具微創(chuàng)性的術式是跟骨骨折需要的臨床治療方法。

微創(chuàng)復位內(nèi)固定術是在切開復位內(nèi)固定基礎上衍生的微創(chuàng)術式，可減少對周圍組織的剝離范圍，有利于保護骨折處血液循環(huán)和血液供應，從而降低傷口愈合不良并發(fā)癥發(fā)生率;手術過程為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，避開打開骨折端的形式，采用克氏針進行復位，從而維持骨折處的血運;建立皮下隧道，減少腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱因手術損傷，避免術后骨折處功能因腓腸神經(jīng)損傷或腓骨肌腱不穩(wěn)定恢復效果差的問題;手術切口小，創(chuàng)傷小，有利于足后跟功能的恢復[14-16]。

手術時間、術中出血量、住院時間等手術指標是評價手術的客觀標準。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)復位內(nèi)固定治療的患者手術時間和住院時間縮短，術中出血量減少。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)復位內(nèi)固定術治療有效率與切開復位內(nèi)固定相當，雖然整體有效率沒有統(tǒng)計學差異，但略有提升，這可能與切開復位內(nèi)固定在剝離骨膜、軟組織，清除血腫時，影響了患足自我修復能力有關。

跟骨解剖參數(shù)穩(wěn)定是避免后期骨性關節(jié)炎、肌腱炎、患足疼痛、運動障礙等問題的關鍵[17-18]。在反映復位后的后關節(jié)面和上移的跟骨骨折塊恢復情況的Bohler角及可反映距下關節(jié)面平整情況的Gissane角方面比較，兩種手術方案治療的患者術后1年Bohler角和Gissane角均明顯增大，且均恢復至正常范圍。微創(chuàng)復位內(nèi)固定維持了切開復位恢復跟骨解剖參數(shù)效果，改善跟骨生物力學[19-20]。本文中，微創(chuàng)復位內(nèi)固定術治療的患者術后切口愈合不良、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于行切開復位內(nèi)固定術治療患者。相對于切開復位內(nèi)固定術，微創(chuàng)復位內(nèi)固定術對周圍組織的剝離范圍小，足后跟血運得到保護。

綜上研究，微創(chuàng)復位內(nèi)固定術可縮短老年性Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手術時間與住院時間，減少術中出血量與術后并發(fā)癥，臨床應用價值高。

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（收稿日期：2020-08-07） （本文編輯：田婧）