鐘俊炎

【摘要】 目的：探討妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的影響因素。方法：采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，收集2018年1月1日-2019年6月1日南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院新生兒科收治的出生胎齡>34周診斷新生兒低血糖且其母親患有妊娠期糖尿病的患兒共128例為病例組，同期住院的未診斷新生兒低血糖但母親患有妊娠期糖尿病的新生兒128例為對(duì)照組。收集納入病例與母親的臨床資料、生后24 h內(nèi)血小板參數(shù)。采用秩和檢驗(yàn)、字2檢驗(yàn)和logistic回歸分析各種因素對(duì)妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的影響意義。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，兩組雙胎妊娠、初產(chǎn)婦、順產(chǎn)、孕期血糖控制不佳以及妊娠期高血壓疾病比例、出生胎齡、出生體重、入院時(shí)血?dú)夥治鰌H值、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素回歸分析結(jié)果顯示，雙胎妊娠[OR=5.225，95%CI（1.070，25.527）]、孕期血糖控制不佳[OR=11.751，95%CI（3.775，36.579）]、妊娠期高血壓疾病[OR=8.707，95%CI（1.875，40.439）]、平均血小板體積增高[OR=1.519，95%CI（1.020，2.257）]均是妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，而順產(chǎn)[OR=0.480，95%CI（0.242，0.953）是其保護(hù)因素。結(jié)論：雙胎妊娠、孕期血糖控制不佳、妊娠期高血壓疾病、平均血小板體積增高均是妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，而順產(chǎn)是其保護(hù)因素。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病 子代 低血糖 影響因素

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of hypoglycemia in gestational diabetes mellitus offspring. Method： This was a retrospective case-control study. 128 newborns （gestational age>34 weeks） diagnosed hypoglycemia born to gestational diabetes mellitus mothers were selected as case group， and 128 newborns （gestational age>34 weeks） without hypoglycemia born to gestational diabetes mellitus mothers were selected during the same period as the control group. All the newborns were hospitalized in the Neonatology Department of Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital from January 1， 2018 to June 1， 2019. The clinical data and the platelet-related parameters within 24 h of admission of the included cases were collected. Mann-Whitney U test， Chi-square and multivariate logistic regression were used to analyze the influencing factors of hypoglycemia in newborns born to gestational diabetes mellitus mothers. Result： Univariate analysis showed： the differences of proportion of twin pregnancy， primipara， and vaginal delivery， poor glycemic control and hypertension during pregnancy of two groups were statistically significant （P<0.05）. In addition， the differences of gestational age， birth weight， pH value in blood gas analysis， platelet count and mean platelet volume of two groups were statistically significant （P<0.05）. Multivariate regression analysis showed twin pregnancy [OR=5.225， 95%CI （1.070， 25.527）]， poor glycemic control during pregnancy [OR=11.751， 95%CI （3.775， 36.579）]， hypertension during pregnancy [OR=8.707， 95%CI （1.875， 40.439） and high mean platelet volume （MPV） [OR=1.519， 95%CI （1.020， 2.257）] were independent risks factor for hypoglycemia. Whereas vaginal delivery [OR=0.480， 95%CI （0.242， 0.953）] was a protective factor for hypoglycemia. Conclusion： Twin pregnancy， poor glycemic control during pregnancy， hypertensive disorder complicating pregnancy， high mean platelet volume are independent risk factors for gestational diabetes mellitus offspring， and vaginal delivery is an protective factor.

[Key words] Gestational diabetes mellitus Offspring Hypoglycemia Influencing factors

First-authors address： Affiliated Shenzhen Maternity & Child Healthcare Hospital， Southern Medical University， Shenzhen 518028， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.24.012

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠常見(jiàn)合并癥，也是威脅母嬰健康的重要疾病，全球發(fā)病率高達(dá)16.2%[1]，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟報(bào)道2017年有184萬(wàn)新生兒受到母體孕期高血糖的影響，占總新生兒的13.9%[2]。妊娠合并糖尿病后出生的嬰兒主要問(wèn)題之一是低血糖，因?yàn)樾律鷥旱脱怯袧撛诘牟涣忌窠?jīng)發(fā)育結(jié)果，因此預(yù)防、及時(shí)識(shí)別和治療新生兒低血糖是非常重要的。本研究探討妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的影響因素，尋找發(fā)生低血糖的高危因素和預(yù)防低血糖的有利因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月1日-2019年6月1日南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院新生兒科收治的出生胎齡>34周，診斷新生兒低血糖，且其母親患有妊娠期糖尿病的患兒，共128例，為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究時(shí)期內(nèi)本科室收治的出生胎齡>34周，母親患有妊娠期糖尿病的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他先天性代謝異常疾病;合并先天畸形或發(fā)育異常;孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，資料不全。隨機(jī)抽取同期住院的未診斷新生兒低血糖但母親患有妊娠期糖尿病的新生兒128例，為對(duì)照組。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 （1）GDM：根據(jù)2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》[3];75 g葡萄糖口服耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），服糖前，服糖后1、2 h靜脈血糖界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，有任意一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述值診斷為GDM。（2）新生兒低血糖：不論胎齡和日齡，新生兒出生后任一時(shí)點(diǎn)血糖值<2.2 mmol/L診斷為新生兒低血糖，<2.6 mmol/L為臨界低血糖[4]。（3）孕期血糖控制不佳：GDM血糖控制的目標(biāo)為空腹血糖≤5.0 mmol/L、餐后1 h血糖≤7.2～7.8 mmol/L、餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，超出此目標(biāo)為孕期血糖控制不佳[5]。（4）胰島素基礎(chǔ)分泌高峰期[6]：1 d中，生理性胰島素分泌第一個(gè)高峰自凌晨3時(shí)開(kāi)始增高，5-6時(shí)達(dá)高峰，7時(shí)逐漸下降，第二個(gè)高峰自15時(shí)開(kāi)始增高，16-17時(shí)達(dá)高峰。

1.2.2 分析變量 一般臨床資料包括性別、單雙胎、分娩方式、初產(chǎn)婦、產(chǎn)婦年齡、血糖控制情況、是否需要藥物控制血糖、妊娠期高血壓疾病、是否在胰島素基礎(chǔ)分泌高峰期出生、是否母嬰早接觸早吸吮、生后窒息、出生胎齡、出生體重、巨大兒、早發(fā)型敗血癥、濕肺、入院時(shí)血糖、血?dú)夥治鰌H值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、平均血小板體積、血小板分布寬度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率進(jìn)行描述，組間比較采用字2檢驗(yàn);采用logistic回歸模型分析低血糖發(fā)生的獨(dú)立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組母親孕產(chǎn)情況：雙胎妊娠、初產(chǎn)婦、順產(chǎn)、孕期血糖控制不佳、需藥物控制血糖、妊娠期高血壓疾病比例，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1;兩組患兒臨床情況：出生胎齡、出生體重比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2;兩組患兒入院時(shí)臨床檢驗(yàn)：入院時(shí)血?dú)夥治鰌H值、血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析篩選差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量，以是否發(fā)生低血糖作為因變量，構(gòu)建logistic回歸模型。結(jié)果顯示，雙胎妊娠[OR=5.225，95%CI（1.070，25.527）]、孕期血糖控制不佳[OR=11.751，95%CI（3.775，36.579）、妊娠期高血壓疾病[OR=8.707，95%CI（1.875，40.439）]、平均血小板體積增高[OR=1.519，95%CI（1.020，2.257）]均是妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而順產(chǎn)[OR=0.480，95%CI（0.242，0.953）]是其保護(hù)因素，見(jiàn)表4。

3 討論

GDM是懷孕期間最常見(jiàn)的代謝紊亂，發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。低血糖是GDM子代常見(jiàn)的并發(fā)癥，鑒于持續(xù)或反復(fù)的低血糖可造成新生兒神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，臨床上已采取了一些措施預(yù)防和治療新生兒低血糖。研究發(fā)現(xiàn)母嬰皮膚早接觸可降低新生兒低血糖的發(fā)生率[7-8]。本研究中所有新生兒均進(jìn)行母嬰皮膚早接觸，但除此之外還有其他因素可影響GDM子代的血糖水平。

本研究結(jié)果顯示，雙胎是其發(fā)生低血糖的高危因素，與國(guó)外研究報(bào)道結(jié)果一致[9]，考慮原因?yàn)殡p胎的營(yíng)養(yǎng)需求較單胎大，造成胎兒的糖原儲(chǔ)備減少，出生后容易出現(xiàn)低血糖;孕婦血糖控住不佳的情況下，母體異常增高的血糖通過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島細(xì)胞分泌胰島素，而胎兒出生后不能再得到來(lái)自母體的血糖供應(yīng)，極易引起低血糖[10];GDM可導(dǎo)致全身的血管病變，使小血管內(nèi)皮增厚，管腔狹窄，而妊娠期高血壓疾病的病理生理基礎(chǔ)是孕婦全身小血管痙攣，共同作用使得胎盤(pán)功能減退，胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)受影響，這也是出生后新生兒發(fā)生低血糖的高危因素，與國(guó)外研究結(jié)果一致[11]。

本研究分析提示順產(chǎn)是GDM子代低血糖的保護(hù)因素，在單因素分析時(shí)也提示對(duì)照組初產(chǎn)婦比例高于病例組（P<0.05）?？紤]原因?yàn)椋撼醍a(chǎn)婦往往總產(chǎn)程較長(zhǎng)，而分娩對(duì)于孕婦和胎兒來(lái)說(shuō)均是一個(gè)應(yīng)激的過(guò)程，在此期間皮質(zhì)激素分泌增高，有利于血糖的維持，相比而言，剖宮產(chǎn)前胎兒在宮內(nèi)處于高血糖、高胰島素環(huán)境中，術(shù)前禁食，若術(shù)中未予含糖的溶液維持，并且胎兒突然脫離高血糖環(huán)境，也增加了低血糖發(fā)生率。

血小板平均體積（MPV）是血小板平均大小和活性的指標(biāo)。Iyidir等[12]研究了MPV與GDM中代謝參數(shù)的相關(guān)性，分析了30例GDM婦女和38例體質(zhì)指數(shù)匹配的健康妊娠婦女作為對(duì)照，記錄妊娠中晚期和產(chǎn)后6～12個(gè)月MPV和血小板計(jì)數(shù)，GDM組孕中晚期MPV顯著增高，GDM組產(chǎn)后MPV顯著下降?？崭寡獫{葡萄糖水平和曲線下的葡萄糖面積與妊娠中晚期MPV呈正相關(guān)。納入19項(xiàng)研究的薈萃分析也顯示：GDM患者伴有MPV升高，MPV可能是GDM預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。同理，胎兒宮內(nèi)高血糖水平可能提示著高M(jìn)PV，在相對(duì)胰島素過(guò)剩的情況下，出生后血糖供應(yīng)中斷，容易導(dǎo)致新生兒低血糖。

在單因素分析中，病例組入院時(shí)血?dú)夥治鰌H值低于對(duì)照組（P<0.05），已有研究發(fā)現(xiàn)GDM子代血糖值與臍帶血pH值在一定程度上呈正相關(guān)[14]，考慮與機(jī)體酸過(guò)剩影響糖代謝有關(guān)。此外，病例組需藥物控制血糖（包括口服降糖藥、胰島素）的比例高于對(duì)照組（P<0.05），與既往文獻(xiàn)[15-16]研究結(jié)果相符，但可能由于樣本量的原因未進(jìn)入回歸模型。既往文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道母親肥胖和體質(zhì)指數(shù)過(guò)高被認(rèn)為是新生兒低血糖的預(yù)測(cè)指標(biāo)，此外新生兒體溫的維持等也是低血糖應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。由于本研究為回顧性研究，期望在以后的研究中增加樣本量與完善各相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)一步明確關(guān)于GDM子代發(fā)生低血糖的影響因素。

綜上所述，雙胎妊娠、孕期血糖控制不佳、妊娠期高血壓疾病、平均血小板體積增高是妊娠期糖尿病子代發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，順產(chǎn)則是保護(hù)因素。低血糖對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的負(fù)面影響是值得關(guān)注的。因此，產(chǎn)兒科臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)前健康保健，規(guī)避危險(xiǎn)因素，控制孕婦血糖波動(dòng)，以預(yù)防新生兒低血糖。

參考文獻(xiàn)

[1]錢(qián)婷婷，陳丹青.妊娠期糖尿病高危因素的研究進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2019，46（10）：494-498.

[2] Cho N H，Shaw J E，Karuranga S，et al.IDF Diabetes Atlas：Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J].Diabetes Research and Clinical Practice，2018，138：271-281.

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社指南與進(jìn)展巡講（產(chǎn)科）暨第四屆兩江母胎醫(yī)學(xué)論壇，2014.

[4] Persson M，Shah P S，Rusconi F，et al.Association of Maternal Diabetes With Neonatal Outcomes of Very Preterm and Very Low-Birth-Weight Infants：An International Cohort Study[J].JAMA pediatrics，2018，172（9）：867-875.

[5] Berger H，Gagnon R，Sermer M，et al.Diabetes in Pregnancy[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology，2016，38（7）：667-679.

[6] Matteucci E，Giampietro O，Covolan V，et al.Insulin administration：present strategies and future directions for a noninvasive（possibly more physiological） delivery[J].Drug Design，Development and Therapy，2015，9：3109-3118.

[7]林蓉金，金調(diào)芬，孫欣悅.母嬰皮膚早接觸對(duì)妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒血糖的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2019，34（11）：2507-2509.

[8] Dalsgaard B T，Rodrigo-Domingo M，Kronborg H，et al.Breastfeeding and skin-to-skin contact as non-pharmacological prevention of neonatal hypoglycemia in infants born to women with gestational diabetes;a Danish quasi-experimental study[J].Sexual & Reproductive Healthcare，2019，19：1-8.

[9] Sheehan A C M，Umstad M P，Cole S，et al.Does Gestational Diabetes Cause Additional Risk in Twin Pregnancy？[J].Twin Research and Human Genetics，2019，22（1）：62-69.

[10] Yamamoto J M，Donovan L E，Mohammad K，et al.Severe neonatal hypoglycaemia and intrapartum glycaemic control in pregnancies complicated by type 1，type 2 and gestational diabetes[J].Diabetic Medicine，2020，37（1）：138-146.

[11] Dassios T，Greenough A，Leontiadi S，et al.Admissions for hypoglycaemia after 35 weeks of gestation： perinatal predictors of cost of stay[J].The Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine，2019，32（3）：448-454.

[12] Iyidir O T，Degertekin C K，Yilmaz B A，et al.Elevated mean platelet volume is associated with gestational diabetes mellitus[J].Gynecological Endocrinology，2014，30（9）：640-643.

[13] Zhou Z，Chen H，Sun M，et al.Mean Platelet Volume and Gestational Diabetes Mellitus：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Journal of Diabetes Research，2018：1985026.

[14] Flores-le Roux J A，Sagarra E，Benaiges D，et al.A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia ininfants of women with gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Research and Clinical Practice，2012，97（2）：217-222.

[15] Maayan-Metzger A，Lubin D，Kuint J.Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers[J].Neonatology，2009，96（2）：80-85.

[16] Ramos G A，Hanley A A，Aguayo J，et al.Neonatal chemical hypoglycemia in newborns from pregnancies complicated by type 2 and gestational diabetes mellitus-the importance of neonatal ponderal index[J].The Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine，2012，25（3）：267-271.

[17] Cremona A，Saunders J，Cotter A，et al.Maternal obesity and degree of glucose intolerance on neonatal hypoglycaemia and birth weight：a retrospective observational cohort study in women with gestational diabetes mellitus[J].European Journal of Pediatric，2019，179：653-660.

[18] Garcia-Patterson A，Aulinas A，Maria M A，et al.Maternal body mass index is a predictor of neonatal hypoglycemia in gestational diabetes mellitus[J].The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism，2012，97（5）：1623-1628.

（收稿日期：2020-05-14） （本文編輯：程旭然）