謝旋生 戴洪法 米沛明 廖翠樂

【摘要】 目的：調(diào)查清遠(yuǎn)市兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體，同時(shí)分析患兒的細(xì)菌耐藥性。方法：隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院2017年8月-2019年9月接診的兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒2 000例為臨床觀察對(duì)象，對(duì)兒童的病原體進(jìn)行采樣檢測(cè)，分析患兒的病原體分布情況及細(xì)菌耐藥性。結(jié)果：2 000例患兒共檢出2 229株病原體，包括細(xì)菌899株（40.33%），病毒750株（33.65%），非典型病原體556株（24.94%），真菌24株（1.08%）。899株細(xì)菌中，構(gòu)成比居前5位的分別是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性;肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性;但兩者對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺均能保持良好的敏感性。大腸埃希菌對(duì)青霉素、紅霉素、頭孢唑林具有較高的耐藥性;肺炎克雷伯對(duì)青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛具有較高的耐藥性;流感嗜血桿菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑林具有較高的耐藥性，但三者對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物及阿米卡星仍保持良好的敏感性。結(jié)論：清遠(yuǎn)市兒童社區(qū)獲得性肺炎的致病因素主要為細(xì)菌感染，并以流感嗜血桿菌最多;其次為病毒，主要是呼吸道合胞病毒和腺病毒;非典型病原體以肺炎支原體為主。臨床上進(jìn)行治療的過程中，要考慮當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡w及常見細(xì)菌耐藥的情況，才能更有針對(duì)性地選擇治療，做到對(duì)癥下藥，實(shí)現(xiàn)治療效果的提升。

【關(guān)鍵詞】 兒童社區(qū)獲得性肺炎 細(xì)菌感染 病原體 細(xì)菌耐藥性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.026 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）22-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the pathogens of community-acquired pneumonia in children in Qingyuan city， and analyze the bacterial resistance of children. Method： A total of 2 000 children with community-acquired pneumonia admitted in our hospital from August 2017 to September 2019 were randomly selected as the clinical observation subjects. The pathogens of children were sampled and tested to analyze the pathogens distribution and bacterial resistance of children. Result： A total of 2 229 strains of pathogens were detected in 2 000 children， including 899 strains （40.33%） of bacterial， 750 strains （33.65%） of virus， 556 strains （24.94%） of atypical pathogens and 24 strains （1.08%） of fungi. Among the 899 strains of bacterial， the top 5 bacterial were Haemophilus influenzae， Streptococcus pneumoniae， Staphylococcus aureus， Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. The results of drug sensitivity test showed that Staphylococcus aureus had high resistance to Penicillin， Erythromycin and Tetracycline. Streptococcus pneumoniae had high resistance to Clindamycin， Erythromycin and Tetracycline， but both of them were sensitive to Vancomycin and Linezolid. Escherichia coli had high resistance to Penicillin， Erythromycin and Cefazolin. Klebsiella pneumoniae had high resistance to Penicillin， Cefazolin and Cefuroxime. Haemophilus influenzae had high resistance to Penicillin， Ampicillin and Cefazolin. However， three of them were sensitive to Cefoperazone Sulbactam， Meropenem and other carbapenems and Amikacin. Conclusion： The pathogenic factors of community-acquired pneumonia in children in Qingyuan City were mainly bacterial infection， with Haemophilus influenzae being the most common. The second is virus， mainly Respiratory syncytial virus and Adenovirus. The atypical pathogens are mainly mycoplasma pneumoniae. In the process of clinical treatment， it is necessary to consider the local common pathogens and common bacterial resistance， so that more targeted treatment can be selected， so as to achieve the appropriate treatment and improve the treatment effect.

[Key words] Community-acquired pneumonia in children Bacterial infection Pathogens Bacterial resistance

First-authors address： Qingyuan Maternal and Child Health Care Hospital， Qingyuan 511500， China

兒童社區(qū)獲得性肺炎是兒童群體中十分常見的一種感染性呼吸系統(tǒng)疾病，如果沒有及時(shí)采取有效的治療措施，甚至?xí)?dǎo)致患兒因此失去生命[1-2]。研究顯示，5歲以下兒童病死的原因中，肺炎的占比呈現(xiàn)出了逐年增加的趨勢(shì)。對(duì)于兒童肺炎患者來說，病原體的相對(duì)多樣化，不同年齡段、不同區(qū)域的兒童，肺炎病原體的構(gòu)成也呈現(xiàn)出了非常大的差異性，因此了解當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡w及常見細(xì)菌耐藥的情況就顯得尤為重要，既可以提高治療效果又能減少抗生素濫用[3]。本文主要針對(duì)清遠(yuǎn)市兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體及常見細(xì)菌的耐藥性情況進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇筆者所在醫(yī)院2017年8月-2019年9月接診的兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒2 000例為臨床觀察對(duì)象。其中男1 047例，女953例;年齡29 d～12歲。所選患兒均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院初期均表現(xiàn)出咳嗽、肺部啰音、伴有發(fā)熱等兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀，患者在接受胸部X線片或CT檢查的過程中，均呈現(xiàn)出了病理特征[4]。排除哮喘、肺結(jié)核、過敏性肺炎等其他呼吸系統(tǒng)疾病者;使用免疫抑制劑治療者及先天性疾病或其他慢性基礎(chǔ)疾病者?；純杭覍倬炇鹆搜芯恐橥鈺?，同意參與本研究。

1.2 方法

采集所有患兒的痰液，痰液采集：所有入選患兒入院24 h內(nèi)由專職護(hù)士予生理鹽水清洗口腔后用一次性吸痰管負(fù)壓吸取氣道深部痰液（經(jīng)口插入8～12 cm）。合格痰液標(biāo)本：低倍鏡下上皮細(xì)胞≤10個(gè)，白細(xì)胞≥25個(gè)。咽拭子采集：所有入選患兒入院48 h內(nèi)由專職護(hù)士清洗口腔后，用壓舌板輕壓舌部，用一次性拭子迅速擦拭咽及兩側(cè)腭弓部的脫落細(xì)胞后，將咽拭子標(biāo)本插入無(wú)菌試管中，于2 h內(nèi)送檢行七項(xiàng)呼吸道病原體核酸檢測(cè)，包括甲型流感病毒RNA、乙型流感病毒RNA、肺炎支原體RNA、肺炎衣原體RNA、呼吸道合胞病毒RNA、腺病毒RNA、副流感病毒RNA。在此基礎(chǔ)上，采集患者的靜脈血，利用患者的靜脈血進(jìn)行MP-IgM及CP-IgM檢測(cè)。

其次，在細(xì)菌的培養(yǎng)方面，采集患者呼吸道痰液標(biāo)本，根據(jù)國(guó)家的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)的時(shí)間需要控制在18～24 h，采用SANYO全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定菌種，使用DL Fully Auto MicrobialID/SAT Syetem 藥敏分析儀開展藥敏分析，對(duì)分泌物中的細(xì)菌進(jìn)行提純處理之后，確定患者體內(nèi)的病原體細(xì)菌種類并對(duì)病原體的耐藥性進(jìn)行分析。

最后，使用事先收集的靜脈血對(duì)患者進(jìn)行CP及MP檢測(cè)，檢測(cè)過程中，酶聯(lián)免疫法是最常用的方法，在試劑的選擇上的，以Savyon Diagonsttice的產(chǎn)品最為普遍。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的病原體分布情況及主要細(xì)菌的耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 患兒病原體類型及構(gòu)成情況

共檢出2 229株病原體，包括細(xì)菌899株（40.33%），病毒750株（33.65%），非典型病原體556株（24.94%），真菌24株（1.08%），見表1。

2.2 主要病原菌耐藥率情況

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性;肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性;但兩者對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺均能保持良好的敏感性。大腸埃希菌對(duì)青霉素、紅霉素、頭孢唑林具有較高的耐藥性;肺炎克雷伯對(duì)青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛具有較高的耐藥性;流感嗜血桿菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑林具有較高的耐藥性，但三者對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物及阿米卡星仍保持良好的敏感性，見表2。

3 討論

兒童感染社區(qū)獲得性肺炎的原因有很多，細(xì)菌感染、MP感染、CP感染、病毒感染都會(huì)導(dǎo)致兒童出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，由于部分患兒的臨床體征并不明顯，因此在臨床診斷的過程中可能出現(xiàn)誤診、漏診的概率相對(duì)較高，致使患兒延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)，甚至有患兒因此失去了生命[5-6]，因此，加強(qiáng)臨床診斷，根據(jù)患兒的實(shí)際情況有針對(duì)性地確定治療方案十分有必要，在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)診斷效率和治療效率的提升。

本文選取了2 000例兒童社區(qū)獲得性肺炎患兒為臨床觀察對(duì)象，患兒在正式入院接受治療前均進(jìn)行確診，排除疑似患者。研究顯示，清遠(yuǎn)市兒童社區(qū)獲得性肺炎的致病菌中，最常見面幾種致病菌是流感嗜血桿菌（11.80%）、肺炎鏈球菌（7.27%）、金黃色葡萄球菌（6.10%），大腸埃希菌（5.74%），肺炎克雷伯菌（5.34%）。本次研究的結(jié)果與其他地區(qū)同類研究中獲得的結(jié)果存在差異，根據(jù)分析，原因主要包括以下幾個(gè)方面：首先，不同地區(qū)之間在環(huán)境方面、自然氣候方面普遍存在差異，導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎也存在差異。其次，在進(jìn)行標(biāo)本采集、細(xì)菌培養(yǎng)的過程中，由于在對(duì)肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌進(jìn)行培養(yǎng)的過程中，地區(qū)醫(yī)院的設(shè)施可能無(wú)法滿足要求，研究結(jié)果也存在相應(yīng)的偏差，病菌的檢出率偏低影響了最終的研究結(jié)果。除此之外，研究活動(dòng)的開展過程中，MP的檢出率也相對(duì)較高，占總病原體株數(shù)的22.57%，針對(duì)這種情況，醫(yī)生在確定治療策略的過程中，需要加強(qiáng)注意，由于此類型的患者感染之后相對(duì)于其他類型病原體感染患者來說，肺部體征并不明顯，誤診的概率較高，因此，在臨床診斷過程中，對(duì)患者進(jìn)行MP檢驗(yàn)十分有必要。另外，在本次研究中，肺炎支原體及腺病毒病原體的患兒相對(duì)往年明顯增多，可能存在肺炎支原體及腺病毒有定期流行的趨勢(shì)，且有向低年齡段發(fā)展的趨勢(shì)[7-8]。再者，在感染的患者中，部分患者屬于多種病原體感染，不同地區(qū)、不同年齡的患者容易感染的病原體也存在較大的差異，因此，在實(shí)際診斷的過程中，需要醫(yī)生具體問題具體分析，避免出現(xiàn)漏診誤診的情況，延誤患者最佳的治療時(shí)機(jī)，加大后期治療的難度[9]。

而從細(xì)菌耐藥性的結(jié)果來看，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性;肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素具有較高的耐藥性;但兩者對(duì)萬(wàn)古霉素及利奈唑胺均能保持良好的敏感性。大腸埃希菌對(duì)青霉素、紅霉素、頭孢唑林具有較高的耐藥性;肺炎克雷伯對(duì)青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛具有較高的耐藥性;流感嗜血桿菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑林具有較高的耐藥性，但三者對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物及阿米卡星仍保持良好的敏感性。在對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析的過程中發(fā)現(xiàn)，不同種類的病原菌在耐藥性方面，并沒有明顯的規(guī)律可循，因此，在實(shí)際選擇治療方案的過程中，醫(yī)生首先要做的是確定患者感染病原菌的種類，綜合兒童細(xì)菌藥物敏感的情況及不同的藥物在使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，合理選擇治療方案，保證所選擇的藥物具有較高的安全性及療效，避免對(duì)兒童身體的其他器官造成損傷，形成不可逆的傷害。

除了有效診斷和合理選擇治療方案外，為了將社區(qū)獲得性肺炎對(duì)兒童的傷害降到最低，日常合理的預(yù)防也是十分重要的手段[10]，首先，家長(zhǎng)在日常的生活中要重視幫助兒童補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提升兒童的免疫力。相比于成人來說，兒童的器官都還處于發(fā)育的過程中，免疫力相對(duì)于成人來說更弱，患病概率更高，尤其需要注意的是，兒童尤其是嬰幼兒，一旦出現(xiàn)病原體感染問題，治愈的難度相對(duì)更高，病情變化也更快。因此，針對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的問題，加強(qiáng)預(yù)防比治療更加重要[11]。其次，家長(zhǎng)也可以定期帶兒童去醫(yī)院針對(duì)流感、肺炎鏈球菌等病毒及細(xì)菌進(jìn)行疫苗接種，防止兒童在日常生活中感染相關(guān)的病原體，降低兒童感染社區(qū)獲得性肺炎的概率。最后，在日常的生活中，兒童需要盡量避免出現(xiàn)在人流密集地地方，尤其是春冬季節(jié)，兒童在活動(dòng)的過程中被感染的概率也會(huì)相應(yīng)地提升，同時(shí)也要讓兒童盡量避免與患病的人接觸，避免交叉感染。通過以上幾種方式能夠有效降低兒童在日常生活中感染社區(qū)獲得性肺炎的概率，進(jìn)而最大限度的保護(hù)兒童的身體健康。

綜上所述，現(xiàn)階段臨床上在對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體及細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行檢測(cè)的過程中發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)的結(jié)果往往會(huì)受到地域差異的影響，因此在診斷及用藥方面并沒有現(xiàn)成的規(guī)律可循?，F(xiàn)階段在對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行檢測(cè)的過程中，抗菌藥物的使用十分普遍，但是，醫(yī)生在根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行治療的同時(shí)，需要考慮到不同病原菌之間的性質(zhì)差異及地域環(huán)境的差異，還需要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡w及常見細(xì)菌耐藥的情況，進(jìn)而更有針對(duì)性治療，在此基礎(chǔ)上，既可以提高治療效果又能減少抗生素濫用，進(jìn)一步降低兒童的用藥不良反應(yīng)及降低細(xì)菌的耐藥性。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文編輯：桑茹南）