徐濱

摘 要 隨著我國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)的推進(jìn)，社區(qū)將逐漸成為社會(huì)心理服務(wù)的主陣地。童年期創(chuàng)傷具有高發(fā)生率和高致病風(fēng)險(xiǎn)的特征，在社區(qū)心理服務(wù)中應(yīng)該被高度重視和妥善解決。本文嘗試從童年期創(chuàng)傷療愈的現(xiàn)實(shí)意義出發(fā)，著重對(duì)社區(qū)心理服務(wù)進(jìn)行實(shí)踐性探索，提出：“營(yíng)造童年期創(chuàng)傷療愈的安全環(huán)境”“整合童年期創(chuàng)傷療愈的社會(huì)支持”和“保障童年期創(chuàng)傷療愈的完整過(guò)程”三項(xiàng)內(nèi)容;“社區(qū)-家庭-個(gè)體”三級(jí)路徑;以及對(duì)可能存在問(wèn)題的深入反思，希望可以為我國(guó)社區(qū)心理服務(wù)的實(shí)踐提供一種新的思路。

關(guān)鍵詞 童年期創(chuàng)傷; 社區(qū); 心理服務(wù)

分類號(hào) B844

DOI： 10.16842/j.cnki.issn2095-5588.2020.10.007

1 引言

2016年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等22部委聯(lián)合頒布的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2016〕77號(hào)）（簡(jiǎn)稱意見(jiàn)），加快了我國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系的建設(shè)步伐。關(guān)于社會(huì)心理服務(wù)，很多研究都強(qiáng)調(diào)它的主要對(duì)象是社會(huì)群體，目的是致力于解決全民性的心理健康問(wèn)題，如“提升人民群眾的獲得感、幸福感、滿足感”（常紅巖， 2018），或“培育良好的社會(huì)心態(tài)”（葛明貴， 高函青， 2020）。隨著目前我國(guó)防控新冠病毒疫情工作的穩(wěn)步推進(jìn)， 2020年4月7日，國(guó)務(wù)院相關(guān)機(jī)構(gòu)頒布了《關(guān)于印發(fā)新冠肺炎患者、隔離人員及家屬心理疏導(dǎo)和社會(huì)工作服務(wù)方案的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)〔2020〕39號(hào)）（簡(jiǎn)稱通知），明確提出“以社區(qū)為主要陣地，建立心理疏導(dǎo)和社會(huì)工作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，通過(guò)營(yíng)造和諧向上的社區(qū)氛圍，促進(jìn)社會(huì)整體的穩(wěn)定和發(fā)展。這提示我們，社區(qū)將會(huì)成為今后我國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系的主戰(zhàn)場(chǎng)，它既是我國(guó)社會(huì)群體存在的主要形式，也是心理服務(wù)體系建設(shè)的最中堅(jiān)和最基礎(chǔ)力量（蔣利雪， 李敏， 2019），作為社會(huì)心理服務(wù)體系的前端載體，它在全面掌握民眾心理動(dòng)態(tài)、及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)面情緒、有效干預(yù)心理危機(jī)的過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，應(yīng)給予高度重視。

童年期創(chuàng)傷（Childhood trauma）是一個(gè)較為寬泛的概念，筆者綜合多位學(xué)者的結(jié)論（郝鳳儀， 2018; Li， He， Wang， Tang， & Chen， 2017; Poole， Dobson， & Pusch， 2017; Sideli， Mule， La Barbera， & Murray， 2012; Teicher， Samson， Anderson， & Ohashi， 2016）， 將之歸納為：個(gè)體在未成年之前，頻繁地遭受過(guò)身體、情感、性等方面的虐待、忽視及其他形式的創(chuàng)傷， 這些經(jīng)歷可能同時(shí)或相繼發(fā)生。創(chuàng)傷都始于外部事件，但如果個(gè)體在威脅性的外部因素和自身適應(yīng)機(jī)能間無(wú)法尋找平衡，就容易產(chǎn)生一系列負(fù)面的生理和心理反應(yīng)，特別是在成年前，重要的神經(jīng)系統(tǒng)還處在發(fā)育和形成階段，極易受到外部創(chuàng)傷事件和劇烈環(huán)境變化的影響，造成長(zhǎng)期的甚至是終生的創(chuàng)傷。童年期創(chuàng)傷有非常高的發(fā)生率，一項(xiàng)跨21個(gè)國(guó)家的研究數(shù)據(jù)顯示，它在各類人群中的發(fā)生率最高接近60%（Pereda， Guilera， Forns， & Gómez-Benito， 2009）。國(guó)內(nèi)尚未有如此大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，但已有的研究數(shù)據(jù)依然值得重視，如對(duì)上海市2090名成年人的調(diào)查顯示，各類童年期創(chuàng)傷的發(fā)生率在17.8%～65.0%之間（Zhang et al.， 2013）;對(duì)長(zhǎng)沙市555名大學(xué)生的調(diào)查顯示，童年期創(chuàng)傷的發(fā)生率接近20%（陸邵佳， 2014）。而另一項(xiàng)通過(guò)法院、 臨床、 研究記錄， 家庭訪談等多種途徑開(kāi)展的多重驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，很多研究中童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的報(bào)告率往往被低估而非高估（Hardt & Rutter， 2004）。

由此推斷，有童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者可能在社區(qū)各類人群中廣泛存在，社區(qū)心理服務(wù)的諸多形式中也都會(huì)涉及大量有童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的案例，這類群體是社區(qū)心理服務(wù)的重要對(duì)象，他們的問(wèn)題能否被妥善處理在很大程度上反映了社區(qū)心理服務(wù)的成效。所以，本文將社區(qū)心理服務(wù)的目標(biāo)設(shè)定為童年期創(chuàng)傷的療愈，并為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而對(duì)相關(guān)工作的意義、內(nèi)容、路徑以及需要反思的問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理和分析，希望可以為我國(guó)社區(qū)心理服務(wù)的實(shí)踐提供一種新的思路。

2 致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理服務(wù)的意義

2.1 童年期創(chuàng)傷與各類精神疾病的關(guān)系

目前，國(guó)際上通用的精神疾病診斷分類系統(tǒng)是《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）和《疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類》（ICD）。前者已將童年期創(chuàng)傷作為精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)、診斷、預(yù)后等方面的病因?qū)W要素，其中與童年期創(chuàng)傷有關(guān)的要素為41項(xiàng)，占比17.5%;后者也將童年期創(chuàng)傷視為影響心理健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)的重要因素。很多研究也證明了兩者間顯著相關(guān)，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Choi，

Choi，? Kim， Lee，? Gim，? & Park， 2015）、抑郁癥（Duhig et al.， 2015）、精神分裂癥（Boyda & McFeeters， 2015）、人格障礙（郝鳳儀， 2018）、物質(zhì)濫用（Conus， Cotton， Schimmelmann， McGorry， & Lambert， 2010）等。經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷越多，精神疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高（Anda，

Brown，? Felitti， Bremner，? Dube，? & Giles， 2007）。

2.2 童年期創(chuàng)傷與各類生活壓力的關(guān)系

童年期創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變，也會(huì)引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)、受體的表達(dá)發(fā)生變化，造成個(gè)體對(duì)壓力感受的閾值降低， 并且隨著應(yīng)激事件的不斷積累，個(gè)體對(duì)后續(xù)壓力事件的敏感度會(huì)越來(lái)越高，以至于很多的小事件也能引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)（Hankin， Badanes， Smolen， & Young， 2015; Monroe & Harkness， 2005）。很多研究也以實(shí)證的方式揭示了這樣的聯(lián)系。 有研究發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷者不僅對(duì)負(fù)性生活事件的消極體驗(yàn)更多，而且對(duì)正性生活事件的積極體驗(yàn)也會(huì)更少（Pos et al.， 2016）;還有研究發(fā)現(xiàn)，童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷不僅與負(fù)性事件中更多的消極體驗(yàn)有關(guān)，而且與經(jīng)歷負(fù)性事件時(shí)更少的社會(huì)支持感有關(guān)（Knig et al.， 2018）。

綜上，童年期創(chuàng)傷的影響不僅體現(xiàn)在已有的各類精神疾病患者身上，還體現(xiàn)在更多尚未被發(fā)現(xiàn)患病的普通人群身上，有此經(jīng)歷者往往會(huì)在日常生活中感受到更大的壓力和更多的負(fù)性體驗(yàn)，一旦遇到重大的負(fù)性社會(huì)事件，這種作用機(jī)制可能會(huì)被放大，誘發(fā)更多的精神疾病。例如童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷與非臨床人群的精神病樣癥狀增加有關(guān)，這類人群也是精神疾病的高危人群（Addington et al.， 2013; Kelleher et al.， 2008）。因此，高度重視社會(huì)群體中的童年期創(chuàng)傷因素，投入更多資源和精力關(guān)注每一個(gè)普通人的生活史和家族史，發(fā)現(xiàn)并評(píng)估可能會(huì)危害心理健康的不良經(jīng)歷，在更大范圍和更深層次上解決相關(guān)的重大問(wèn)題是具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義的。

3 致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理服務(wù)的內(nèi)容

3.1 營(yíng)造童年期創(chuàng)傷療愈的安全環(huán)境

為社區(qū)居民童年期創(chuàng)傷的療愈營(yíng)造足夠安全的環(huán)境是社區(qū)心理服務(wù)的首要內(nèi)容，通過(guò)有效促進(jìn)居民間的良性互動(dòng)，構(gòu)建相互間信任的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)可以實(shí)現(xiàn)。根據(jù)Bowlby（1991）的依戀理論，個(gè)體出生后需要與主要撫養(yǎng)者建立一種持久而穩(wěn)定的聯(lián)系，即安全的依戀，它是兒童形成安全感的基礎(chǔ)，對(duì)其心理的健康發(fā)展提供一種保護(hù)性的作用，突出表現(xiàn)在對(duì)壓力、挫折、傷害的一種遮擋和緩沖。但童年期的各種創(chuàng)傷經(jīng)歷，尤其是由撫養(yǎng)者造成的創(chuàng)傷會(huì)中斷和破壞這種保護(hù)性的關(guān)系，使個(gè)體在后續(xù)成長(zhǎng)過(guò)程對(duì)環(huán)境更加敏感，這種不安全感又進(jìn)一步加劇內(nèi)心的矛盾與沖突，逐漸積累更大的致病風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，低安全感的個(gè)體對(duì)社會(huì)生活事件有更多的負(fù)性編碼行為，并且對(duì)社會(huì)生活信息的回憶和再認(rèn)有更多的負(fù)性傾向（廖傳景， 2015）。因此，讓來(lái)訪者感受到充分的安全，在治療雙方之間建立信任的關(guān)系是評(píng)價(jià)治療效果的關(guān)鍵（Horvath & Symonds， 1991）。而在治療過(guò)程中幫助患者重建安全感，的確可以顯著改善其癥狀（沈?qū)W武， 耿德勤， 2011）。 個(gè)體所具有的社會(huì)資本是促進(jìn)其健康發(fā)展的重要因素，它包含以網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、互動(dòng)頻率為內(nèi)容的結(jié)構(gòu)性社會(huì)資本和在前者基礎(chǔ)上形成的以歸屬感、 信任感為內(nèi)容的認(rèn)知性社會(huì)資本（Moore & Kawachi， 2017）。通過(guò)增加社區(qū)居民的網(wǎng)絡(luò)規(guī)模、活動(dòng)頻次能激發(fā)其互助行為并鞏固社會(huì)規(guī)范，形成個(gè)體社會(huì)資本的正向累積，最終有助于獲得更多的安全感、歸屬感和信任感（Kim & Kaplan， 2004）。相反，缺乏信任、公共參與和集體效能的社區(qū)會(huì)加劇居民的不安全感（Collins， 2016）。

3.2 整合童年期創(chuàng)傷療愈的社會(huì)支持

為社區(qū)居民童年期創(chuàng)傷的療愈整合更多的社會(huì)支持也是社區(qū)心理服務(wù)的重要內(nèi)容，通過(guò)有效匯聚以居民個(gè)體為中心的來(lái)自家人、鄰居、朋友、同事等方面的支持資源可以實(shí)現(xiàn)。童年期創(chuàng)傷主要體現(xiàn)為一種親密關(guān)系間的人際創(chuàng)傷，各種社會(huì)支持，尤其是家庭成員支持的中斷和匱乏會(huì)導(dǎo)致童年期創(chuàng)傷導(dǎo)致的心理狀況惡化和精神疾患發(fā)生（Horan & Widom， 2015; Wolff & Caravaca Sánchez， 2019）。相反，如果經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷的個(gè)體在青少年階段能獲得穩(wěn)定而持久的指導(dǎo)與支持，則會(huì)有效緩沖早年創(chuàng)傷經(jīng)歷與成年后自殺之間的強(qiáng)關(guān)聯(lián)（Weber et al.， 2020）。因此，與他人分享創(chuàng)傷經(jīng)歷，是重建生命意義感、自主感與自尊感的先決條件，在這個(gè)過(guò)程中，創(chuàng)傷經(jīng)歷者不僅要從親近的人身上獲得支持，也要從更廣泛的關(guān)系中獲得支持（赫爾曼， 1992）。對(duì)社區(qū)鄰里互助、人際關(guān)系等的認(rèn)同可以有效提升社區(qū)居民對(duì)各種社會(huì)資源的獲得感和滿意感（Wang， Yang， Hu， & Chen， 2020）。而這種更好的社會(huì)支持資源，也可以顯著促進(jìn)精神疾病患者融入社區(qū)，回歸正常的生活（Terry & Townley， 2019）。

3.3 保障童年期創(chuàng)傷療愈過(guò)程的完整性

為社區(qū)居民童年期創(chuàng)傷的療愈提供完整的心理服務(wù)過(guò)程也是社區(qū)心理服務(wù)的重要內(nèi)容，通過(guò)各級(jí)醫(yī)療和服務(wù)資源的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作和分工負(fù)責(zé)可以實(shí)現(xiàn)。Terr（1990）認(rèn)為創(chuàng)傷不會(huì)自行治愈，它會(huì)越陷越深，滲入到兒童的防衛(wèi)和應(yīng)對(duì)策略中。因?yàn)槌砷L(zhǎng)和發(fā)育關(guān)鍵期的創(chuàng)傷刺激會(huì)導(dǎo)致個(gè)體情緒的過(guò)度喚起，干擾情感信息的加工過(guò)程，造成創(chuàng)傷經(jīng)歷以“特定狀態(tài)”的信息形式被記憶和存儲(chǔ)，嚴(yán)重影響個(gè)體今后對(duì)環(huán)境的適應(yīng)（van der Kolk，

Pelcovitz， Roth， Mandel， McFarlane，? & Herman， 1996）。所以， 很多有童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者在回憶其創(chuàng)傷史時(shí)往往表現(xiàn)出種種根深蒂固的“防御機(jī)制”，內(nèi)心交織著希望與恐懼，有時(shí)希望表達(dá)，有時(shí)又害怕這種暴露會(huì)讓其無(wú)所適從（麥克威廉斯， 2004）。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)個(gè)體創(chuàng)傷經(jīng)歷中的人際模式在其與治療者之間重復(fù)時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響治療的進(jìn)程，導(dǎo)致很多童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者更傾向于通過(guò)消極行為來(lái)回避治療;只有當(dāng)治療過(guò)程持續(xù)足夠的時(shí)間后，效果才能顯現(xiàn)（Van Nieuwenhove & Meganck， 2020）。傳統(tǒng)意義上的心理治療局限于由醫(yī)生或治療師來(lái)承擔(dān)個(gè)體心理康復(fù)的全部資源，但這種治療方式目前仍然是非常稀缺的。治療過(guò)程中社會(huì)其他資源的可用性往往被忽視和邊緣化。如果能讓個(gè)體所在社區(qū)有效參與到其干預(yù)和康復(fù)過(guò)程中，會(huì)讓治療過(guò)程更具連續(xù)性和完整性，因?yàn)椴粌H僅是社區(qū)的醫(yī)療和服務(wù)資源，社區(qū)的文化和人際資源也具有治療性（Dueck， Muchemi， & Ng， 2018）。

綜上，上述心理服務(wù)內(nèi)容主要是依據(jù)西方心理學(xué)研究歸納總結(jié)的，我們更應(yīng)該思考如何把已有的心理學(xué)成果鑲嵌在中國(guó)新時(shí)代下社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)文化體系中，促使社會(huì)心理服務(wù)內(nèi)容可以與中國(guó)獨(dú)特的文化習(xí)俗實(shí)現(xiàn)邏輯自洽， 并能夠被廣大人民群眾所接受。鑒于童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者自身狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式和所處環(huán)境的特殊性與敏感性，針對(duì)童年期創(chuàng)傷者的心理疏導(dǎo)和治療是一個(gè)漫長(zhǎng)而又復(fù)雜的過(guò)程，治療因素不僅包括當(dāng)事人，其所處的社會(huì)環(huán)境和所接觸的家庭成員也具有非常重要的治療意義。因此，下面將探討在中國(guó)特色的社區(qū)中構(gòu)建“社區(qū)-家庭-個(gè)體”三位一體服務(wù)路徑各自的側(cè)重點(diǎn)及其可行性，并盡量兼顧科學(xué)理性與人文關(guān)懷。

4 致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理服務(wù)的路徑

4.1 社區(qū)層面：側(cè)重心理知識(shí)的普及

社區(qū)層面的心理服務(wù)要側(cè)重面向全體社區(qū)人群開(kāi)展心理知識(shí)普及，具體組織和實(shí)施的人員是在心理專家指導(dǎo)下的普通社區(qū)管理和服務(wù)者，具體的形式是

綜合運(yùn)用各種傳統(tǒng)媒體與網(wǎng)絡(luò)媒體，目標(biāo)是不斷強(qiáng)化社區(qū)居民自我照顧和關(guān)注的意識(shí)，提升他們自我調(diào)試和維護(hù)的能力。社區(qū)是個(gè)體所處的宏觀環(huán)境，它對(duì)個(gè)體的影響更多體現(xiàn)為一種文化和心理氛圍的改變，這種改變?nèi)绻軌虺掷m(xù)向好，就會(huì)漸進(jìn)地改善個(gè)體的認(rèn)知和情感過(guò)程。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)開(kāi)展心理健康教育能夠顯著增強(qiáng)民眾對(duì)精神疾病病因和發(fā)展過(guò)程的認(rèn)知度和接受度，減少對(duì)精神病患的污名化，提高相關(guān)人群求醫(yī)和治療的參與度（Taubman，

Salazar， Salazar， Meyer， Grimes，? & Parikh， 2019）。而另一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)多名罹患抑郁癥和焦慮障礙兒童和青少年的父母進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，缺乏心理健康的相關(guān)知識(shí)和對(duì)精神疾患有強(qiáng)烈的羞恥感是父母無(wú)法更好照顧子女的重要障礙，研究建議通過(guò)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)人群的心理健康教育以減少兒童和青少年心理疾患的發(fā)生率（Hiscock et al.， 2020）。因此，對(duì)社區(qū)居民而言，社區(qū)層面心理服務(wù)如同播下一顆種子，很多人表面上也許并沒(méi)有顯著的變化，但其內(nèi)心的某種力量已經(jīng)開(kāi)始醞釀。只有當(dāng)關(guān)注自我的行為逐漸成為一種習(xí)慣，當(dāng)這種習(xí)慣逐漸成為一種理念，他們才初步具備了審視自己的過(guò)去與現(xiàn)在的關(guān)系的條件，才初步做好了對(duì)曾經(jīng)的創(chuàng)傷經(jīng)歷和今后的人生走向進(jìn)行深入思考的準(zhǔn)備。

4.2 家庭層面：側(cè)重家庭成員的互動(dòng)

家庭層面的心理服務(wù)要側(cè)重面向各類家庭單位開(kāi)展家庭成員互動(dòng)，具體的組織和實(shí)施人員是專業(yè)團(tuán)體輔導(dǎo)師帶領(lǐng)下的受過(guò)一定培訓(xùn)的社區(qū)心理服務(wù)志愿者，具體的形式是各類家庭娛樂(lè)活動(dòng)、技能訓(xùn)練、主題沙龍、專題研討等的綜合運(yùn)用，目的是不斷強(qiáng)化社區(qū)民眾對(duì)家庭成員的關(guān)注，提升他們相互認(rèn)同和理解的能力。家庭是個(gè)體所處的微觀環(huán)境，它對(duì)個(gè)體的影響更多體現(xiàn)為一種人際互動(dòng)模式的改變，如果這種改變能夠持續(xù)向好，也會(huì)更進(jìn)一步改善個(gè)體的認(rèn)知和情感過(guò)程。例如，有研究對(duì)三組精神創(chuàng)傷疾病患者及其家庭成員開(kāi)展了為期18個(gè)月的小組心理輔導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭互動(dòng)的顯著增加和家庭成員對(duì)患者的積極接納，對(duì)于其恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用（Grah， Restek-Petrovic， Kezic， Jelavic， & Lukacic， 2019）。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)開(kāi)展以家庭為基礎(chǔ)的人際心理輔導(dǎo)對(duì)于預(yù)防和改善有創(chuàng)傷經(jīng)歷兒童和青少年的抑郁癥狀具有非常好的效果（Dietz， 2020）。因此，對(duì)社區(qū)居民而言，家庭層面心理服務(wù)如同改良一方土壤，只有土壤中的各種條件適宜，種子才有可能破土發(fā)芽。只有當(dāng)相互關(guān)注的行為在家庭中逐漸成為一種良性互動(dòng)，當(dāng)這種良性互動(dòng)逐漸成為一種家庭氛圍，他們才初步擁有了借助各種關(guān)系作為支持自我的資源的能力，才初步做好對(duì)自我在原生家庭中如何成長(zhǎng)進(jìn)行深入思考的準(zhǔn)備。

4.3 個(gè)體層面：側(cè)重治療方案的適配

個(gè)體層面的心理服務(wù)要側(cè)重面向每個(gè)求助個(gè)體開(kāi)展適配性的心理輔導(dǎo)和治療，具體的組織和實(shí)施人員是在對(duì)口督導(dǎo)和培訓(xùn)機(jī)制下工作的專業(yè)心理咨詢師或精神科醫(yī)生，具體的形式是依據(jù)每個(gè)求助者的需要和情況而制定的個(gè)性化治療方案，目的是在良好的治療關(guān)系中不斷強(qiáng)化個(gè)體對(duì)自我和環(huán)境關(guān)系的認(rèn)識(shí)和理解，提升他們改善生活和適應(yīng)環(huán)境的能力。個(gè)體的心理輔導(dǎo)和治療是以社區(qū)和家庭層面服務(wù)的長(zhǎng)期積累和有效推進(jìn)為基礎(chǔ)的，很多有童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者只有在獲得足夠的心理啟蒙和心理關(guān)照后，自我意識(shí)才可能逐漸覺(jué)醒;只有在做好充分的心理建設(shè)和心理支持后，他們才有意愿也有勇氣去做更進(jìn)一步的自我探索和改變。在沒(méi)有做好這種準(zhǔn)備之前，“貿(mào)然闖入”和“強(qiáng)加干涉”都是不合適的（Leibovich & Zilcha-Mano， 2016）。相關(guān)的專業(yè)人員需要做的是“適當(dāng)關(guān)注狀態(tài)下的等待”，傳遞給那些可能需要幫助的人的信號(hào)是“我們一直都在”，直至他們意識(shí)到需要這種幫助（Valdivieso & Ramírez， 2002）。對(duì)于主動(dòng)求助者，則需要在充分評(píng)估其心理狀況的情況下，對(duì)不同社區(qū)、不同年齡段、不同人群、具有不同需求的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行分類干預(yù)和治療。例如，針對(duì)老年人群體，可以在傳統(tǒng)社區(qū)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上，嘗試醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將健康護(hù)理，心理護(hù)理，疾病護(hù)理和生活護(hù)理有機(jī)結(jié)合，更好地提升他們的生活質(zhì)量和心理康復(fù)（馬小玲， 韋日春， 2020）。針對(duì)情緒癥狀的康復(fù)期患者，可以將康復(fù)訓(xùn)練程式在社區(qū)中推廣，綜合運(yùn)用藥物治療、心理干預(yù)、技能訓(xùn)練、社會(huì)認(rèn)知、人際關(guān)系等各種因素，其效果顯著（尚正君等， 2020）。因此，對(duì)社區(qū)居民而言，個(gè)體層面心理服務(wù)如同培育一株幼苗，當(dāng)改變的條件已經(jīng)具備，他們可以在專業(yè)的心理治療關(guān)系中逐漸成長(zhǎng)、悄然改變，盡管過(guò)程曲折而漫長(zhǎng)。

綜上，個(gè)體防御機(jī)制的消除以及后續(xù)的疏導(dǎo)和治療是一個(gè)循序漸進(jìn)、由淺及深、不斷拉鋸、逐漸完善的漫長(zhǎng)過(guò)程，“社區(qū)-家庭-個(gè)體”的服務(wù)路徑即為有效實(shí)踐這一過(guò)程而進(jìn)行的探索，三級(jí)路徑既各有側(cè)重，又相輔相成，共同發(fā)揮作用。但真正的工作實(shí)踐需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，期間可能會(huì)產(chǎn)生很多問(wèn)題，應(yīng)該做出深刻反思和提前預(yù)判。

5 致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理服務(wù)的反思

5.1 嚴(yán)守倫理，保障心理服務(wù)對(duì)象的利益和福祉

2018年頒布的《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》提出了“善行”“責(zé)任”“誠(chéng)信”“公正”和“尊重”五條總的倫理要求，對(duì)于致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理健康服務(wù)同樣具有重要的參考意義。結(jié)合童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者的特點(diǎn)，需要著重思考以下幾點(diǎn)：首先，是否充分考慮了對(duì)當(dāng)事人隱私的保護(hù)？這不僅是所有心理服務(wù)的基礎(chǔ)，也是個(gè)體接受治療和嘗試改變的前提，更是通知中明確提出的要求。其次，是否要過(guò)分強(qiáng)調(diào)童年期創(chuàng)傷對(duì)于社會(huì)群體心理健康的危害？雖然眾多研究證明了童年期創(chuàng)傷的高發(fā)生率和高危害性，但并不是每一個(gè)體在其成長(zhǎng)階段都必然經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，且有的個(gè)體雖然經(jīng)歷了創(chuàng)傷事件但并未導(dǎo)致危害性的結(jié)果。再次，是否過(guò)于關(guān)注童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的被揭示？因?yàn)椴⒉皇敲恳粋€(gè)有童年期創(chuàng)傷史者都做好了回顧和表露過(guò)往經(jīng)歷的準(zhǔn)備，有些人可能都沒(méi)有意識(shí)到需要這樣做，還有些人在時(shí)間積累中形成了“相對(duì)適應(yīng)的模式”。最后，是否充分考慮了童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷被揭示后的結(jié)果？“傷疤”一旦被揭開(kāi)可能會(huì)流血不止，可能會(huì)感染化膿，也可能會(huì)長(zhǎng)期不愈。有研究認(rèn)為，在相關(guān)的工作中應(yīng)該特別注意獲得童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者的知情同意，保障其自主權(quán)、控制感和安全感，并最大限度地避免和減少他們受到傷害（Chang， Feng， & Huang， 2019）。精神衛(wèi)生保健政策和措施應(yīng)該有充分的道德理由，應(yīng)該確保當(dāng)事人利益和福祉的最大化（Green， 2000）。因此，“致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理服務(wù)”的初衷是從一個(gè)新的視角幫助人們審視和思考過(guò)往經(jīng)歷和成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)于他們的影響，讓人們更好地認(rèn)識(shí)自我，無(wú)論童年期經(jīng)歷中是否有創(chuàng)傷性痕跡，都能借助自我的努力和外界的幫助從自身找到力量，看到希望。其目標(biāo)是為廣大人民群眾編織一張保護(hù)網(wǎng)，這張網(wǎng)一直都在，是否需要取決于他們是否充分意識(shí)到并做好了準(zhǔn)備，并且心理服務(wù)者要根據(jù)每個(gè)服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況認(rèn)真評(píng)估可能出現(xiàn)的各種后果，積極制定治療措施和危機(jī)預(yù)案，保障其利益和福祉。

5.2 推進(jìn)研究，保障心理服務(wù)過(guò)程的科學(xué)和規(guī)范

首先是關(guān)于創(chuàng)傷群體的篩查。童年期創(chuàng)傷是一個(gè)較為寬泛的概念，眾多研究的分歧集中在創(chuàng)傷類型和有效篩查手段方面。關(guān)于創(chuàng)傷類型，以目前使用最為廣泛的篩查工具童年期創(chuàng)傷問(wèn)卷（CTQ）為例，相關(guān)類型只有情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視五種（Bernstein et al.， 2003）;除上述類型外，有些研究還會(huì)把家庭功能障礙（包括目睹暴力、犯罪活動(dòng)，父母分居、死亡、生病、貧困和藥物濫用等）也作為童年期創(chuàng)傷的重要形式（Brown et al.， 2009; Poole， Dobson， & Pusch， 2017）;甚至是早年被寄養(yǎng)經(jīng)歷也被視為是童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的一種（Mehta et al.， 2009; Tottenham et al.， 2011）。而關(guān)于篩查手段，則涵蓋了問(wèn)卷、訪談、醫(yī)療檔案、社會(huì)調(diào)查等多種形式，但鑒于童年期創(chuàng)傷的特殊性，幾乎所有的篩查手段都是回顧性的，極易導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。因此，建議學(xué)術(shù)界應(yīng)盡快達(dá)成關(guān)于童年期創(chuàng)傷概念界定和科學(xué)分類的共識(shí)，并在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一修訂相關(guān)的篩查工具，為后續(xù)致病機(jī)制和治療方法的研究奠定基礎(chǔ)。

其次是關(guān)于創(chuàng)傷機(jī)制的解釋。童年期創(chuàng)傷與多種精神疾病間有顯著的相關(guān)性，但這種相關(guān)性背后的作用機(jī)制尚未被充分揭示。有研究發(fā)現(xiàn)童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者易患精神疾病與其易感基因關(guān)系密切，如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）Val66Met等位基因的多態(tài)性（Theleritis et al.， 2014）和FK506結(jié)合蛋白5（FKBP5）rs1360780等位基因的多態(tài)性（Green et al.， 2015）。還有研究則發(fā)現(xiàn)童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷者的情緒失調(diào)與精神疾病高度相關(guān)， 如述情障礙（Frewen， Dozois， Neufeld， & Lanius， 2012）和非適應(yīng)性的情緒調(diào)節(jié)策略（Huh， Kim， Lee， & Chae， 2017）。而隨著腦成像技術(shù)與心理學(xué)的結(jié)合，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)童年期創(chuàng)傷會(huì)改變相關(guān)腦區(qū)的功能和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)體罹患精神疾病（Pechtel， Lyons-Ruth， Anderson， & Teicher.， 2014; Zhu，

Lowen，? Anderson，? Ohashi， Khan， & Teicher， 2019）。建議研究者應(yīng)以醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、行為學(xué)、認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的多維度視角考察童年期創(chuàng)傷在個(gè)體成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中影響，更深入和廣泛地揭示其致病的作用機(jī)制和發(fā)展過(guò)程，為制定更合理的治療方案提供依據(jù)。

最后是關(guān)于創(chuàng)傷治療的評(píng)估。除了傳統(tǒng)的醫(yī)療手段外，越來(lái)越多的方法被應(yīng)用在與童年期創(chuàng)傷相關(guān)病患的治療中，如以改善個(gè)體的情緒調(diào)節(jié)能力，增強(qiáng)個(gè)體情緒接納程度為目的的正念療法（Roche， Kroska， Miller， Kroska， & OHara， 2018）; 以減少消極回避行為，增加積極應(yīng)對(duì)行為為目的的行為激活療法（Yamamoto， Hikida， Shudo， & Sakai， 2018）; 以促進(jìn)創(chuàng)傷記憶的健康處理，有效改善大腦生物性愈合為目的的眼動(dòng)脫敏和再處理（EMDR）療法（Chen et al.， 2018）和敘事療法（May， 2005）; 以及將精神病學(xué)、個(gè)體咨詢和團(tuán)體輔導(dǎo)等方法進(jìn)行整合的多模式治療（Giles et al.， 2007）等，但目前尚缺乏以童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)病患為對(duì)象的不同療法的比較研究。建議研究者以META分析的方式系統(tǒng)整理和比較童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)病患不同治療方案的文獻(xiàn)，并在分析結(jié)果的基礎(chǔ)上以實(shí)證研究的方式針對(duì)不同社區(qū)群體反復(fù)驗(yàn)證和改進(jìn)，為有效預(yù)防和干預(yù)相關(guān)病癥做出指導(dǎo)。

5.3 整合資源，保障心理服務(wù)質(zhì)量的高效和顯著

首先，根據(jù)通知要求，心理服務(wù)將逐漸融入社區(qū)日常醫(yī)療服務(wù)和日常管理中，這充分體現(xiàn)了“生物-心理-社會(huì)”整合式的社區(qū)心理服務(wù)模式。一方面，致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理健康服務(wù)工作一定離不開(kāi)普遍性的心理學(xué)研究成果，一定需要心理學(xué)的理論解釋和實(shí)踐指導(dǎo)，如專業(yè)倫理、咨詢和治療技術(shù)等。另一方面，為了真正貫徹意見(jiàn)和通知的相關(guān)精神，只有心理學(xué)也是不夠的。心理學(xué)需要發(fā)揮樞紐的作用，應(yīng)具有交叉性和融通性的顯著特征，但本質(zhì)上心理學(xué)只是這種特征的一個(gè)有機(jī)組成，而不應(yīng)該成為這種特征本身（胡平，王雪珺，張銀普， 李昊健， 2020）。心理學(xué)只有和其他學(xué)科廣泛而緊密的結(jié)合才能在社區(qū)心理服務(wù)工作中真正發(fā)揮作用。

其次，根據(jù)通知要求，所有心理服務(wù)的組織實(shí)施都應(yīng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、分工負(fù)責(zé)，這充分體現(xiàn)了“立足社區(qū)，上下聯(lián)動(dòng)”一體化的社區(qū)心理服務(wù)框架。一方面，社區(qū)在心理服務(wù)中處于主體地位，它是整個(gè)中國(guó)社會(huì)一個(gè)個(gè)具體的縮影，具備相對(duì)完整的管理服務(wù)體系和相對(duì)穩(wěn)定的人口組織形式，以它們?yōu)槠瘘c(diǎn)和平臺(tái)可以促進(jìn)整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展。另一方面，單個(gè)社區(qū)可以支配和利用的資源畢竟有限，尤其遇到處置重大事件和應(yīng)對(duì)大面積人群時(shí)就更顯力不從心，因此還需要整個(gè)國(guó)家和社會(huì)從宏觀層面上制定和推行相關(guān)政策，調(diào)研和攻克相關(guān)課題，統(tǒng)籌和分配相關(guān)資源，培養(yǎng)和激勵(lì)相關(guān)人才，確?；鶎由鐓^(qū)的工作得到足夠的保障和支持。

綜上，致力于童年期創(chuàng)傷療愈的社區(qū)心理健康服務(wù)的設(shè)想雖然強(qiáng)調(diào)對(duì)人們過(guò)去經(jīng)歷的回顧，但過(guò)去經(jīng)歷只是人生道路的起點(diǎn)，從中人們可以療愈創(chuàng)傷，找到智慧與方略， 重新發(fā)現(xiàn)自我;可以修復(fù)關(guān)系，獲得理解和支持，重新整合自我;也可以學(xué)會(huì)成長(zhǎng)，看見(jiàn)力量和希望，重新規(guī)劃自我。對(duì)具體實(shí)踐過(guò)程中的各種問(wèn)題應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備和正確的應(yīng)對(duì)，確保工作的成果可以服務(wù)廣大人民群眾，惠及整個(gè)國(guó)家和社會(huì)。

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Practical Exploration of the Community Psychological Service

for Childhood Trauma Healing

XU Bin1， 2

（1 Tianjin Normal University， Faculty of Psychology， Tianjin 300387， China）

（2 Tianjin University of Science and Technology， Students Psychological Counseling Center， Tianjin 300457， China）

Abstract

With the promotion of the construction of social psychological service system in China， the community will gradually become the main position of the social psychological service. Childhood trauma should to be highly valued and properly resolved in the community psychological service because of its characteristics of high incidence and high risk of diseases. Based on the practical significance of childhood trauma healing， this paper focuses on the practical exploration of the community psychological service， proposes three items contents：“creating safe environment for childhood trauma healing”， “integrating social support for childhood trauma healing” and “guaranteeing complete process for childhood trauma healing”; three-level path：“community-family-individual”; as well as the deep reflection on the possible problems， hoping to provide a new idea for the practice of community psychological service in China.

Key words： childhood trauma; community; psychological service