唐黎之

背景：床旁教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生雙方而言都是非常實(shí)用的醫(yī)學(xué)教育方法。床旁教學(xué)經(jīng)常由高年資醫(yī)生提供;然而目前越來越多的初級(jí)醫(yī)生也參與到這種形式的臨床教學(xué)及他們的價(jià)值也越來越被廣泛認(rèn)可。本研究的目的是為了繼續(xù)探索和調(diào)查醫(yī)學(xué)生對(duì)床旁教學(xué)的滿意度，以及他們對(duì)和帶教老師之間關(guān)系的看法。具體來說，我們旨在確定學(xué)生如何看待初級(jí)醫(yī)生和高年資醫(yī)生的床旁教學(xué)。

方法：采用問卷調(diào)查分配給四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院大三的醫(yī)學(xué)生。問卷全部匿名提交。

結(jié)果：92名學(xué)生完成問卷（37.4%），73.3%學(xué)生認(rèn)為由初級(jí)醫(yī)生帶教比由高年資醫(yī)生帶教更舒服。60%的學(xué)生認(rèn)為高年資醫(yī)生更具挑戰(zhàn)性。無論教師的臨床等級(jí)如何，學(xué)生重視教師對(duì)他們表現(xiàn)反饋，信任傳授知識(shí)的有效性，并平等的重視整體教育經(jīng)歷。

討論：初級(jí)醫(yī)生被認(rèn)為與學(xué)生和課程的聯(lián)系更緊密，而高年資醫(yī)生對(duì)他們具有更高的期望，更嚴(yán)格要求，知識(shí)更淵博。結(jié)果顯示床旁教學(xué)臨床老師平易近人的態(tài)度、教學(xué)熱情以及提供合理的主動(dòng)反饋比醫(yī)生級(jí)別更重要。

床旁教學(xué)（BST）是醫(yī)學(xué)教育中一種非常有價(jià)值的教學(xué)方式1，備受醫(yī)學(xué)生青睞2，同時(shí)床旁教學(xué)也是比較花時(shí)間的一種教學(xué)方法。與工作更繁忙的高年資醫(yī)生相比，初級(jí)醫(yī)生越來越被認(rèn)為是填補(bǔ)這一塊的寶貴教學(xué)資源3，4，有報(bào)道稱初級(jí)醫(yī)生作為臨床教師未被充分利用2，3?！俺跫?jí)醫(yī)生”在本文是指還未升副高級(jí)的醫(yī)師、主治醫(yī)生、碩士研究生、博士研究生和博士后。

初級(jí)醫(yī)生床旁教學(xué)有很多好處，包括比高年資醫(yī)生更容易相處3，更能理解學(xué)生包括他們的焦慮和掙扎2，5。另外，學(xué)生認(rèn)為初級(jí)醫(yī)生不僅具備足夠的知識(shí)來教他們，他們也更清楚學(xué)生們的課程和考試要求6。有文獻(xiàn)表明臨床資歷是理想床旁教學(xué)老師的主要特征7，學(xué)生們也認(rèn)為良好的溝通技能，傳遞建設(shè)性反饋的能力和平易近人的舉止也是重要的決定因素7，8。雖然學(xué)生認(rèn)可高年資醫(yī)生教學(xué)的好處9，他們也認(rèn)可初級(jí)醫(yī)生的教學(xué)10。

床旁教學(xué)是華西臨床學(xué)院本科教學(xué)不可或缺的組成部分，貫穿本科所有5 年的學(xué)習(xí)。本研究目的在于調(diào)查學(xué)生對(duì)BST的滿意度，以及對(duì)比他們對(duì)初級(jí)醫(yī)生和高年資副高級(jí)醫(yī)生帶床旁教學(xué)的看法。旨在通過問卷收集醫(yī)學(xué)生的看法并解釋他們選擇的理由。

方法本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，我們將問卷通過問卷星的方式發(fā)給三年級(jí)本科學(xué)生（246名學(xué)生），通過信息后臺(tái)收集答復(fù)。問卷（圖1）主要是收集學(xué)生對(duì)初級(jí)醫(yī)生和高年資醫(yī)生BST的看法。問卷答復(fù)通過簡(jiǎn)單比較分析統(tǒng)計(jì)。通過對(duì)每位學(xué)生文字回復(fù)進(jìn)行分析，然后討論回復(fù)的意義11。

結(jié)果共有92/246學(xué)生（37.4%）完成了問卷。結(jié)果如圖2 所示。主觀的文字回復(fù)及整理后的答復(fù)如圖3 所示。在進(jìn)行床旁病史詢問或體格檢查時(shí)，多數(shù)學(xué)生（73.3%）報(bào)告初級(jí)醫(yī)生在旁帶教讓他們覺得更舒服，22.2%認(rèn)為無明顯區(qū)別。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為高年資醫(yī)生在旁帶教更具挑戰(zhàn)

（71.1%），占24.4%認(rèn)為沒有區(qū)別。關(guān)于反饋他們的表現(xiàn)，68.9%的學(xué)生報(bào)告初級(jí)醫(yī)生和高年資醫(yī)生提供的反饋沒有差別，有選擇的大部分學(xué)生更看重高年資醫(yī)生的反饋（22%vs8.9%）。信任所教授知識(shí)的有效性方面，60%學(xué)生認(rèn)為兩者無差別，31.1%認(rèn)為從高年資醫(yī)生那里可以學(xué)到更多，只有8.9%認(rèn)為從初級(jí)醫(yī)生那里獲得知識(shí)更多。不管是初級(jí)醫(yī)生還是高年資醫(yī)生，占62.2%的學(xué)生認(rèn)為教育經(jīng)驗(yàn)是一樣的。當(dāng)問及他們BST更喜歡初級(jí)還是高年資醫(yī)生帶教時(shí)，40%報(bào)告無差異，35.6%的偏愛初級(jí)醫(yī)生和24.4%更喜歡高年資醫(yī)生。

討論

給出由初級(jí)醫(yī)生帶教更舒服的理由是初級(jí)醫(yī)生更平易近人，更好地了解學(xué)生觀點(diǎn)和與學(xué)生共情。這與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的一致2，3，5。22.2%報(bào)告在這方面沒有差異，認(rèn)為舉止、態(tài)度和個(gè)人臨床能力超過臨床資歷，與文獻(xiàn)保持一致7，8。認(rèn)為高年資醫(yī)生更具挑戰(zhàn)性的理由包括他們的教學(xué)更形式化，更嚴(yán)格和對(duì)學(xué)生有更高的期望。學(xué)生們表示希望給高年資醫(yī)生留下深刻印象。初級(jí)醫(yī)生有更多標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)方法，更熟悉當(dāng)前課程和學(xué)生評(píng)估要求，而高年資醫(yī)生可能希望討論的主題超出教學(xué)范疇，這些結(jié)論也和以往的文獻(xiàn)報(bào)道一致6。報(bào)告挑戰(zhàn)性無差別的學(xué)生覺得這取決于教師的人際關(guān)系特點(diǎn)，以及他們與學(xué)生相交的程度與教學(xué)過程。學(xué)生大多數(shù)報(bào)告認(rèn)為良好反饋?zhàn)钪匾囊厥莾?nèi)容和傳遞，他們表示希望反饋具有建設(shè)性，并

且希望反饋他們表現(xiàn)的教師證明自己進(jìn)行了仔細(xì)的思考。選擇高年資的學(xué)生認(rèn)為高年資醫(yī)生更有經(jīng)驗(yàn)，知識(shí)更淵博。相信教師所教知識(shí)的有效性無區(qū)別的，認(rèn)為所有合格的醫(yī)生都應(yīng)該有足夠的知識(shí)教醫(yī)學(xué)生。那些更信任高年資醫(yī)生的學(xué)生認(rèn)為他們“更有經(jīng)驗(yàn)，知識(shí)更淵博”。有趣的是，少部分學(xué)生（8.9%）他們更信任初級(jí)醫(yī)生認(rèn)為他們知識(shí)更新更及時(shí)，更了解教學(xué)評(píng)估要求，這也與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致6。

大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為BST的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)是一致的，不論老師的臨床等級(jí)的高低。更多的學(xué)生認(rèn)為初級(jí)醫(yī)生帶教更舒服，高年資醫(yī)生讓他們感到根據(jù)挑戰(zhàn)，這表明要在使學(xué)生感到舒適和充滿挑戰(zhàn)之間找到平衡以幫助優(yōu)化教育經(jīng)驗(yàn)。有趣的是，對(duì)臨床教師的整體選擇并不完全與學(xué)生看重教育經(jīng)歷相關(guān)（62.2%的學(xué)生認(rèn)為教育經(jīng)驗(yàn)高低年資無差別，但60%有選擇偏向）。這表明與影響教育經(jīng)驗(yàn)價(jià)值的因素相比，有不同的因素影響這種偏好?？梢酝茰y(cè)，在BST環(huán)境中感到舒適會(huì)影響學(xué)生的選擇，而學(xué)生受挑戰(zhàn)感會(huì)更多地影響教育體驗(yàn)的價(jià)值，我們的結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。

局限性

問卷低答復(fù)率是潛在偏差的根源。這是一項(xiàng)單中心研究，其結(jié)果可能會(huì)因當(dāng)?shù)卣n程設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)踐而有所偏差。參加者都來自同一年的學(xué)生。因此，我們尚未確定學(xué)生的看法是否會(huì)隨著本科生的資歷和經(jīng)驗(yàn)的增加而改變。

結(jié)論

本研究證實(shí)了既往文獻(xiàn)的某些結(jié)論，并且為醫(yī)學(xué)生對(duì)BST和臨床老師的看法提供了新的見解。對(duì)臨床教師的偏愛并不完全與所獲得的教學(xué)價(jià)值相關(guān)。初級(jí)醫(yī)生和高年資醫(yī)生對(duì)BST的挑戰(zhàn)、知識(shí)和對(duì)BST的保證有所不同，但兩者均被視為教師。作者建議，BST應(yīng)繼續(xù)由高年資醫(yī)生和初級(jí)醫(yī)生相結(jié)合來提供，并且建議臨床教師都必須接受充分的培訓(xùn)，以便在床邊提供有效且可接受的床旁教學(xué)。

問題1：當(dāng)你在對(duì)病人進(jìn)行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時(shí)，你是否覺得由初級(jí)醫(yī)生或高年資醫(yī)生進(jìn)行觀察更舒服？

●??? 由初級(jí)醫(yī)生觀察時(shí)更舒適

●??? 被高年資醫(yī)生觀察時(shí)更舒適

●??? 沒有不同

問題2：您選擇的原因是什么？

問題3：當(dāng)你在對(duì)病人進(jìn)行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時(shí)，你覺得由初級(jí)醫(yī)生或高年資醫(yī)生的觀察更具挑戰(zhàn)？

●??? 初級(jí)醫(yī)生的觀察更具挑戰(zhàn)性

●??? 高年資醫(yī)生觀察更多挑戰(zhàn)

●??? 沒有不同

問題4：您選擇的原因是什么？

問題5：當(dāng)你在對(duì)病人進(jìn)行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時(shí)，你更看重初級(jí)醫(yī)生或是高年資醫(yī)生對(duì)你表現(xiàn)的反饋？

●??? 重視初級(jí)醫(yī)生的反饋意見

●??? 更加重視高年資醫(yī)生的反饋

●??? 沒有不同

問題6：您選擇的原因是什么？

問題7：當(dāng)你在床邊進(jìn)行教學(xué)時(shí)，你更相信由初級(jí)醫(yī)生還是由高年資醫(yī)生臨床醫(yī)生教授的知識(shí)？

●??? 相信初級(jí)醫(yī)生提供更多教學(xué)的有效性

●??? 相信高年資醫(yī)生提供更多教學(xué)的有效性

●??? 沒有不同

問題8：您選擇的原因是什么？

問題9：當(dāng)你在對(duì)病人進(jìn)行臨床技能操作包括病史詢問或體格檢查時(shí)，你覺得與初級(jí)醫(yī)生還是高年資醫(yī)生一起更重視教育經(jīng)驗(yàn)？

●??? 與初級(jí)醫(yī)生一起更重視教育經(jīng)驗(yàn)

●??? 與高年資醫(yī)生一起更重視教育經(jīng)驗(yàn)

●??? 沒有不同

問題10：如果有選擇，您希望由初級(jí)醫(yī)生還是由高年資醫(yī)生提供床旁教學(xué)

●??? 首選由初級(jí)醫(yī)生提供的床旁教學(xué)

●??? 首選由初級(jí)醫(yī)生提供的床旁教學(xué)

●??? 沒有偏好

圖1.分發(fā)給臨床學(xué)院大三醫(yī)學(xué)生的問卷

圖3.自由文字回復(fù)，代表整理后回復(fù)中的共同主題初級(jí)醫(yī)生床旁教學(xué)使學(xué)生感到更自在

●“環(huán)境趨于放松一些”（學(xué)生1/92）

●“……似乎更像是點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”（學(xué)生12/92）

●“他們通常更容易接近”（學(xué)生16/92）

●“...可以更好地的與初級(jí)醫(yī)生建立聯(lián)系，因?yàn)樗麄兏斫忉t(yī)學(xué)生面臨的挑戰(zhàn)”（學(xué)生62/92）

●“年齡/ 技能差距較小，因此他們更能理解”（學(xué)生70/92）高年資醫(yī)生的觀察使學(xué)生感到挑戰(zhàn)更大

●“高年資醫(yī)生往往更挑剔”（學(xué)生1/92）

●“他們往往會(huì)提出更具挑戰(zhàn)性的問題”（學(xué)生14/92）

●“高年資醫(yī)生更嚴(yán)格”（學(xué)生30/92）

●“高年資醫(yī)生非常了解他們的領(lǐng)域……壓力更像客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（'學(xué)生44/92）

●??? '想給教師留下更好的印象。更正式。'（學(xué)生84/92）不管教師臨床級(jí)別的高低，學(xué)生們平等地評(píng)價(jià)反饋，

●“他們都知道對(duì)與錯(cuò)”（學(xué)生16/92）

●“我重視任何有助于提高我技能的建設(shè)性反饋?！?/p>

（學(xué)生50/92）

●??? “這取決于反饋的質(zhì)量以及教師投入反饋的細(xì)節(jié)和想法多少”（學(xué)生56/92）

●“歡迎任何有建設(shè)性的反饋”（學(xué)生82/92）

●“我發(fā)現(xiàn)這與醫(yī)生的職位并沒有真正的關(guān)系”（學(xué)生92/92）學(xué)生們平等地相信所教信息的有效性，無論教師的臨床等級(jí)

●“他們都是醫(yī)生……”（學(xué)生58/92）

●“……這完全取決于教學(xué)醫(yī)生”（學(xué)生76/92）

●??? “兩種教師可以獲得不同的信息，我相信初級(jí)醫(yī)生考試問題和答案，但高年資醫(yī)生教病理學(xué)知識(shí)，因?yàn)樗麄冏盍私狻保▽W(xué)生92/92）

參考文獻(xiàn)：

[1]?? Peters M，ten Cate O.Bedsideteaching in medical education：aliterature review.Perspect Med Educ2014;3 ：7688.

[2]?? Qureshi Z，Seah M，Ross M，Maxwell S.Centrally organ-ised bedside teaching led by junior doctors.Clin Teach2013;10（3）：141145.

[3]?? Burns A.Junior doctors：a vastly underused educational resource.Clin Teach2013;10（1）：6061.

[4]?? Woods R，Ramasubbu B，Donohoe C，Hennessy M.Near-peer bedside clinical teaching：example of a successful programme.Clin Teach2014;11（6）：472477.

[5]?? Lockspeiser T，O'Sullivan P，Teherani A，Muller J.Understanding the experience of being taught by peers：the valueof social and cognitive congruence.Adv Health Sci Educ TheoryPract2008;13：361372.

[6]?? Chapman R，Wynter L，Burgess A，Mellis C.Can we improve the delivery of bedside teaching？Clin Teach2014;11（7）：467471.

[7]?? Alweshahi Y，Harley D，Cook D.Students'perception of characteristics of effective bedside teachers.Med Teach2007;29：204209.

[8]?? Martens MJC，Duvivier RJ，van Dalen J，Verwijnen GM，Scherpbier AJ-JA，van der Vleuten CPM.Studentviews on the effective teaching of physical ex-amination skills：a qualitative study.Med Educ2009;43（2）：184191.

[9]?? Cassidy-Smith T，Kilgannon J，Nyce A，Chansky M，Baumann B.Impact of teaching attending physician on medical student，resident and faculty percep-tions&satisfaction.CJEM2011;13：259266.

[10] Roodpeyma S，Salemi H.Medical students'perceptions of their clinical training in the paediatric wardof a teaching hospital.Iran.MiddleEast Journal of Family Medicine2011;9：2832.

[11] Pope C，Ziebland S，Mays N.Analysing qualitative data.BMJ2000;320：114