田沛榮，劉 洋，邊識(shí)博，李夢(mèng)伊，張 萌，劉 佳，金 嵐，張忠濤，張 鵬

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科中心減重與代謝外科國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050）

大量臨床證據(jù)支持減重代謝手術(shù)（metabolic and bariatric surgery，MBS）是治療肥胖癥和2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的有效方法[1-3]。袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）和 Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前施行最多的MBS方式。盡管學(xué)界普遍認(rèn)為RYGB對(duì)于2型糖尿病的近、遠(yuǎn)期治療效果稍優(yōu)于SG，然而，從整體的風(fēng)險(xiǎn)獲益比出發(fā)，這兩種手術(shù)方式的選擇仍多有爭論[4-7]。缺鐵性貧血是肥胖病人常見的合并癥，也是MBS術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥之一[8-9]。本研究對(duì)本院SG和RYGB手術(shù)病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種手術(shù)對(duì)于體重、血糖及貧血等相關(guān)指標(biāo)的影響。

資料與方法

一、臨床資料

本研究從大中華減重代謝手術(shù)數(shù)據(jù)庫（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT03800160）收集 2017 年12月至2019年7月在我院接受RYGB手術(shù)的51例病人，并隨機(jī)選取同期SG手術(shù)病人56例，對(duì)手術(shù)和術(shù)后隨訪資料進(jìn)行組間對(duì)照研究。所有病人均符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）》[10]的手術(shù)適應(yīng)證。兩種手術(shù)都在腹腔鏡下進(jìn)行。

二、手術(shù)方法

（一）SG

操作要點(diǎn)如下：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用36Fr胃定標(biāo)管作為胃內(nèi)支撐，距幽門4～6 cm處作為胃大彎切割起點(diǎn)，向左側(cè)切割至胃底部距離His角1 cm處；保證完全切除胃底和胃大彎，并完整保留賁門。術(shù)中常規(guī)探查，若發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝則一期行修補(bǔ)處理。殘胃閉合線縫合加固。

（二）RYGB

操作要點(diǎn)如下：在賁門下方建立容積為15～30 mL的胃小囊；注意保留小彎側(cè)胃左血管的第1分支血管，以保證胃小囊的血供。在Treitz韌帶遠(yuǎn)側(cè)100 cm處，離斷空腸，行胃-空腸和空腸-空腸Roux-en-Y吻合。進(jìn)食腸襻與膽胰腸襻均為100 cm。最后關(guān)閉系膜裂孔和Petersen間隙。

三、臨床指標(biāo)與隨訪

術(shù)后病人常規(guī)服用多種維生素和微量元素制劑，按照200%的推薦劑量服用，并額外補(bǔ)充B族維生素[10]。術(shù)后病人按期隨訪，記錄和比較兩組手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月的體重、血糖代謝和貧血相關(guān)指標(biāo)。體重相關(guān)指標(biāo)包括實(shí)時(shí)體重、體重減輕絕對(duì)值、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、以及總體重減輕百分比 （percentage of total weight loss，%TWL）。 %TWL=[（基線體重-隨訪體重）]/[基線體重]×100%。血糖代謝相關(guān)指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。貧血相關(guān)指標(biāo)包括血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、葉酸和維生素B12。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料樣本率比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料

本研究共107例，其中男33例，女74例，SG組56例，RYGB組51例。兩組病人的基線資料見表1。

表1 基線資料

經(jīng)過兩組基線對(duì)比，除術(shù)前糖尿病患病情況外，其他臨床指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2DM病人，特別是低BMI病人，多建議行RYGB術(shù)，因而造成兩組間術(shù)前T2DM病人比例的差異。

二、體重變化

手術(shù)引起體重相關(guān)指標(biāo)的變化見表2。研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，RYGB組體重減輕量和百分比稍低于SG組。但無論術(shù)后3個(gè)月還是6個(gè)月，兩組體重相關(guān)指標(biāo)，包括實(shí)時(shí)體重、BMI、體重減輕絕對(duì)值和%TWL，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、血糖代謝變化

血糖代謝相關(guān)指標(biāo)的變化見表3。由于RYGB更多應(yīng)用于術(shù)前血糖異常的病人，因此RYGB組術(shù)前的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均高于SG組。然而，術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查血糖代謝指標(biāo)均較術(shù)前顯著下降，術(shù)后6個(gè)月糖化血紅蛋白下降至6.5%以下。SG組病人多數(shù)為肥胖合并胰島素抵抗病人，術(shù)前空腹血糖多數(shù)正常，餐后2 h血糖異常。該組術(shù)后餐后2 h血糖下降明顯，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月均低于7.8 mmol/L，恢復(fù)至正常。由于RYGB組術(shù)前糖化血紅蛋白顯著高于SG組，術(shù)后糖化血紅蛋白下降絕對(duì)值也顯著高于SG組。

表2 體重相關(guān)指標(biāo)變化

表3 血糖代謝相關(guān)指標(biāo)變化

四、貧血變化

貧血相關(guān)指標(biāo)變化見表4。兩組病人術(shù)前和術(shù)后隨訪，血紅蛋白含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)。RYGB組的術(shù)前血清鐵含量和鐵蛋白低于SG組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與RYGB組有更多的T2DM病人相關(guān)。術(shù)后3個(gè)月，兩組病人的血紅蛋白和血清鐵含量均呈降低趨勢(shì)，而術(shù)后6個(gè)月含量回升，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組葉酸呈上升趨勢(shì)，維生素B12在術(shù)后3個(gè)月也呈上升趨勢(shì)，術(shù)后6個(gè)月則回落。RYGB組回落趨勢(shì)更明顯，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 貧血相關(guān)指標(biāo)變化

討 論

本研究回顧性分析我院同期行SG和RYGB病人的臨床資料和隨訪。除常規(guī)的體重和血糖代謝指標(biāo)外，還重點(diǎn)分析貧血相關(guān)指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)無論是SG還是RYGB手術(shù)，均能有效減輕體重，并顯著改善血糖代謝。術(shù)后半年內(nèi)，按照每天200%的正常人推薦劑量補(bǔ)充多種維生素和微量元素，并額外補(bǔ)充B族維生素，基本能避免術(shù)后早期貧血的發(fā)生。盡管如此，RYGB組在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，維生素B12呈較明顯的下降趨勢(shì)。

理論上，減重代謝手術(shù)由于限制攝食量，有造成缺鐵性貧血的基礎(chǔ)。RYGB盡管制作一個(gè)極小的胃囊，但與其相連的空腸延展性極大，易于擴(kuò)張，因而對(duì)于攝食量的限制主要取決于于胃空腸吻合口的大小。由于SG袖狀胃的直徑小且較長，因而胃腔內(nèi)壓力高且進(jìn)食不適感較強(qiáng)，限制飲食量作用似乎強(qiáng)于RYGB，意味著經(jīng)食物攝入的微量元素及維生素也相對(duì)較少，其中包括鐵和B族維生素[9，11]。

此外，通常鐵元素需在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)化為易吸收的二價(jià)鐵，且貧血相關(guān)微量元素和維生素，包括鐵、維生素B12和葉酸，多在酸性環(huán)境的十二指腸和近段空腸中吸收。術(shù)后由于胃的有效體積縮小，胃酸分泌減少，加上病人常規(guī)服用質(zhì)子泵抑制劑，因而易造成此類元素的缺乏。RYGB更是曠置了十二指腸和近段空腸，進(jìn)一步抑制以上營養(yǎng)元素吸收[12-13]。

McCracken等[14]的研究顯示，RYGB術(shù)后1年輕、中、重度貧血發(fā)生率分別為27%、9%、2%，5年后分別增至68%、33%、11%。女性、男性＞40歲、術(shù)前貧血、鐵缺乏及術(shù)后半年內(nèi)體重快速下降是發(fā)生術(shù)后貧血的高危因素。Kwon等[15]發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析表明，行RYGB的病人術(shù)后比SG更易缺乏維生素B12。預(yù)防性服用鐵劑或補(bǔ)充維生素B12可有效減少術(shù)后貧血的發(fā)生。Salgado等[9]觀察病人術(shù)前是否存在貧血，發(fā)現(xiàn)年輕病人和術(shù)后體重減輕較多的病人貧血發(fā)生率較高，建議密切隨訪以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。

我院減重與代謝外科的病人盡管常規(guī)術(shù)后1周即開始按200%推薦劑量口服補(bǔ)充微量元素及復(fù)合維生素，并額外補(bǔ)充B族維生素，術(shù)后貧血相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常。然而術(shù)后6個(gè)月時(shí)，RYGB組病人維生素B12有較明顯的下降。這可能由于維生素B12主要在十二指腸和近段空腸吸收，需在腸道分泌的內(nèi)源性因子幫助下才能有效吸收。RYGB曠置了部分空腸，使吸收的有效面積減少，且可能影響腸道內(nèi)源性因子的分泌。維生素B12的主要生物學(xué)功能是提高葉酸利用率、維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝和功能并促進(jìn)紅細(xì)胞的發(fā)育和成熟。本研究提示，RYGB術(shù)后易引起維生素B12缺乏，且通過維生素B12影響葉酸的利用率。因此，RYGB術(shù)后需充分補(bǔ)充維生素B12和葉酸。

綜上所述，筆者建議如下：①重視術(shù)前貧血的糾正，有助于預(yù)防和避免術(shù)后貧血加重。②術(shù)后盡早補(bǔ)充足量的鐵劑、葉酸和維生素B12。尤其RYGB術(shù)后，應(yīng)重視維生素B12和葉酸的額外補(bǔ)充，對(duì)上述指標(biāo)的血清含量行規(guī)律監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正不足。③對(duì)高危病人加強(qiáng)隨訪。減重代謝術(shù)后貧血的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)病人遠(yuǎn)期健康及預(yù)后均有重要意義。