吳立勝，余建偉，李 煜，代聰聰

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）疝與減重代謝外科，安徽 合肥 230001]

袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)后減重降糖效果好、不改變消化道結(jié)構(gòu)和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生少，是目前國(guó)內(nèi)、外開展最廣泛的減重代謝手術(shù)。但在腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 尤其是減孔手術(shù)時(shí)，胃短動(dòng)靜脈處的分離常因空間狹小、病人肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）高]致暴露欠佳，引起術(shù)中出血甚至脾臟的副損傷及術(shù)后胃食管結(jié)合部漏等并發(fā)癥?；仡櫺苑治鑫以?017年1月至2020年5月開展的采用胃后壁優(yōu)先分離四孔法SG的肥胖病或肥胖合并糖尿病病例。

資料和方法

一、臨床資料

本研究病人122例，男60例，女62例。中位年齡為29歲，其中男29歲，女28歲。中位BMI為38.31。其中LSG手術(shù)118例，LSG+食管裂孔疝修補(bǔ)1例，LSG+膽囊切除術(shù)3例。術(shù)前合并癥包括2型糖尿病53例，高血壓病36例，中、重度呼吸睡眠暫停綜合征15例，多囊卵巢綜合征4例，血脂異常122例，高尿酸血癥78例，B超檢查提示脂肪肝67例，膽囊結(jié)石3例。

病人包括如下：①16～65歲；②符合2014版中國(guó)肥胖和2型糖尿病治療指南的手術(shù)適應(yīng)證[1]；③BMI≤60，腹圍≤155 cm。

病人 BMI＞60，腹圍＞155 cm，不適合行減孔減重手術(shù)，以及附加腹部其他手術(shù)，未納入本研究。

二、手術(shù)過程

所有病人均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。采取全身麻醉。病人取“人”字、頭高足低體位，手術(shù)醫(yī)師在病人兩腿之間，扶鏡助手位于病人右側(cè)（見圖1）。建立氣腹，壓力15 mmHg。采用四孔法（見圖2）。腹腔鏡探查，以彈簧鉗置入劍突下5 mm trocar孔作為擋肝器。超聲刀自胃大彎胃網(wǎng)膜左右血管的交界處切開暴露胃后壁，緊貼胃大彎側(cè)向上離斷大網(wǎng)膜。近胃脾韌帶處，先分離胃胰韌帶和左側(cè)部分胃膈韌帶，游離左側(cè)賁門區(qū)后方（見圖3）。左手持腸鉗向內(nèi)、向上牽拉胃賁門后側(cè)，充分暴露胃脾韌帶和胃短動(dòng)、靜脈（見圖4）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃短動(dòng)、靜脈直徑＞0.5 cm時(shí)以Hemlock夾閉，直徑≤0.5 cm時(shí)以超聲刀慢檔閉合，再分離直至胃底食管結(jié)合部，顯露左側(cè)胃His角（見圖5、6）。經(jīng)口腔置入36Fr球囊胃管。幽門上約4 cm作為起始點(diǎn)，自下而上使用直線切割閉合器（Ethicon公司）自胃竇到胃底分別使用1個(gè)綠釘、1個(gè)金釘，其余均用藍(lán)釘，分次切割，至His角外側(cè)1 cm處切除整個(gè)胃底。剩余胃容量為60～80 mL。胃大彎切割線全程加固縫合，胃底切緣采用漿肌層縫合，胃體和胃竇切緣采用全層縫合。

圖1 術(shù)者及扶鏡助手站位

圖2 四孔法穿刺孔

圖3 胃后壁胃胰韌帶切開

圖4 暴露胃短血管

圖5 切斷胃短血管后暴露胃膈韌帶

圖6 胃膈韌帶分離

三、觀察和隨訪

主要觀察指標(biāo)為術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間；次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胃食管碘水造影時(shí)間及結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1周責(zé)任護(hù)士電話隨訪，術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的門診復(fù)查，1年以后電話隨訪。

結(jié) 果

122例病人均在腹腔鏡下行四孔法胃后壁優(yōu)先入路法完成胃短血管分離和SG，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中出血約20 mL，無一例輸血和脾損傷切除。中位手術(shù)時(shí)間76（62～117）min。術(shù)后均當(dāng)天下床，術(shù)后第1天進(jìn)水，術(shù)后第2、3天行胃食管碘水造影未發(fā)現(xiàn)胃漏，術(shù)后第4、5天出院。術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月隨訪所有病人，無腹腔內(nèi)出血和胃漏。其中1例術(shù)后3周劇烈惡心嘔吐再入院，但消化道造影和CT檢查未發(fā)現(xiàn)胃漏，補(bǔ)液等對(duì)癥治療后出院。所有病人術(shù)后3個(gè)月及以后隨訪（最長(zhǎng)隨訪為42個(gè)月）均未因胃漏、胃出血再入院。

討 論

減重代謝手術(shù)根據(jù)作用分類主要有限制攝入、減少營(yíng)養(yǎng)吸收和兩者混合三類。美國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)的手術(shù)方式以SG、胃旁路手術(shù)、胃束帶術(shù)、膽胰分流手術(shù)及上述手術(shù)的修正手術(shù)為代表。近年來，基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及肥胖或伴糖尿病病人的臨床研究發(fā)現(xiàn)，LSG與腹腔鏡胃旁路術(shù)相比，多余體重下降率、糖尿病緩解率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、不改變消化道結(jié)構(gòu)和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)[2-5]。LSG是目前開展最廣泛的減重代謝手術(shù)方式。2019年，美國(guó)肥胖和代謝病外科協(xié)會(huì)（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）公布的數(shù)據(jù)顯示，2018年美國(guó)肥胖代謝外科手術(shù)共25.2萬例，其中LSG為61.4%，而胃旁路手術(shù)則從2011年的36.7%下降到2018年的17.0%。2019年，中國(guó)大華北減重與代謝手術(shù)臨床資料數(shù)據(jù)庫顯示，LSG為82%，腹腔鏡胃旁路術(shù)8%。但LSG術(shù)后胃漏和出血近期并發(fā)癥發(fā)生始終困擾臨床醫(yī)師。報(bào)道LSG術(shù)后胃漏發(fā)生率約7%，出血率約2.3%[6-8]。術(shù)中、術(shù)后出血增加病人術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率和死亡率。手術(shù)時(shí)間被認(rèn)為是獨(dú)立影響因子之一[8]。LSG術(shù)中胃短血管的正確妥善處理是影響手術(shù)時(shí)間的重要因素，也是病人術(shù)中出血和術(shù)后胃漏等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。

目前國(guó)內(nèi)、外接受減重代謝手術(shù)的女性病人比例高。2019年ASMBS公布的數(shù)據(jù)提示女性約78%。2019年中國(guó)大華北數(shù)據(jù)庫顯示女性73%。本研究女性病人為50.81%。減孔法LSG美觀，并減少腹壁創(chuàng)傷，目前較多中心陸續(xù)開展。但因減孔手術(shù)由術(shù)者和扶鏡助手2個(gè)人完成，缺乏第一助手的輔助，常常導(dǎo)致暴露困難甚至術(shù)中出血而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)者要求較高。有研究認(rèn)為，年齡＞50歲、BMI＞50、劍臍距離＞35 cm、腹圍＞155 cm 的病人可能不適合減孔法LSG，應(yīng)謹(jǐn)慎[9]。本研究病人BMI＞50為15例，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]不一致。原因是本研究術(shù)中使用彈簧鉗作為擋肝器，使肥厚的左肝外葉充分上抬，并有效暴露胃底的His角區(qū)域。文獻(xiàn)報(bào)道減孔法的擋肝方式為縫合懸吊法，對(duì)BMI＞50的病人肥厚左肝外葉效果不佳[9]。

胃短血管位于胃底左側(cè)與脾上極之間脾胃韌帶內(nèi)，2～8分支不等。其與胃底左側(cè)距離較近，直接分離時(shí)?？臻g不足，且肥胖病人暴露不佳，易出現(xiàn)胃短動(dòng)、靜脈夾閉困難或切割不全，甚至脾包膜撕裂出血。此處出血常增加手術(shù)時(shí)間，引起胃壁損傷或脾損傷。筆者連續(xù)對(duì)122例行SG的病人采取胃后壁優(yōu)先入路。解剖學(xué)上胃賁門區(qū)后方無腹膜覆蓋，左、右前壁分別有左、右胃膈韌帶，右側(cè)另有肝胃韌帶使胃賁門區(qū)固定于腹后壁。胃賁門無腹膜區(qū)內(nèi)除胃后血管外，無其他有名血管通過。胃膈韌帶左層和膈脾韌帶右層及胃脾韌帶后層相互延續(xù)。因此，沿胃大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)血管離斷后進(jìn)入胃后間隙，分離胃胰韌帶和左側(cè)部分胃膈韌帶，可游離左側(cè)賁門區(qū)后方，以便于左手腸鉗向內(nèi)、向上牽拉胃賁門后側(cè)，充分暴露胃脾韌帶和胃短動(dòng)、靜脈。然后根據(jù)胃短動(dòng)、靜脈口徑及分支數(shù)量以超聲刀慢檔閉合離斷或使用Hemlock夾閉后離斷（見圖3、4）。再充分游離膈脾韌帶和剩余胃膈韌帶，使胃大彎側(cè)充分游離（見圖5、6），以利于切割閉合器自胃竇處沿胃大彎胃后向胃底處切割閉合。

本研究設(shè)計(jì)和介紹的是LSG優(yōu)化分離途經(jīng)的方法，并不是與傳統(tǒng)LSG比較減重效果。主要觀察指標(biāo)是胃漏和出血并發(fā)癥，而其他并發(fā)癥如術(shù)后復(fù)胖、胃食管反流以及多余體重下降率、代謝綜合征緩解率等，與是否標(biāo)準(zhǔn)SG關(guān)系密切。因此，本研究未采取比較分析等研究方法。本研究均由術(shù)者和扶鏡助手二人順利完成胃后壁優(yōu)先入路四孔法LSG，無中轉(zhuǎn)開放病例。術(shù)中出血約20 mL。無一例術(shù)后出血和胃漏。手術(shù)操作僅需一位固定手術(shù)醫(yī)師，對(duì)助手要求低，有扶腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)即可。

綜上所述，腹腔鏡四孔法胃后壁優(yōu)先分離技術(shù)有利于充分暴露胃短血管，并安全離斷，可減少四孔法LSG因暴露困難等導(dǎo)致胃短血管區(qū)域出血[8，10]。對(duì)處于學(xué)習(xí)曲線的臨床醫(yī)師更具借鑒價(jià)值。