胡琦嶸 高東生 陳中朝 李勇攀

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，90%患者發(fā)病年齡＞50 歲，發(fā)病率較高，且女性患者多于男性患者，在消化道惡性腫瘤中居第5 位［1］。研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性疾病是導(dǎo)致膽囊癌的主要原因，且膽囊癌多與膽囊結(jié)石炎癥并存，其表現(xiàn)為右上腹疼痛、消化不良及發(fā)熱等［2-3］。該病由于其生物學(xué)易侵犯性，缺乏早期特異性癥狀，因此多數(shù)患者就診時(shí)已是晚期。目前臨床上對(duì)于該病通常以手術(shù)為主，手術(shù)方法較多，且由于患者年齡較高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增多，有研究顯示，膽管炎、切口感染、肺內(nèi)感染及膽漏等均是術(shù)后并發(fā)癥，可延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4］。故如何減少老年膽囊癌患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)疾病預(yù)防具有重要的意義。因此，本資料通過(guò)對(duì)老年膽囊癌患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的現(xiàn)狀調(diào)查及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，從而為臨床上對(duì)老年膽囊癌患者術(shù)后感染性并發(fā)癥預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004 年3 月至2018 年12月于本院實(shí)施膽囊癌手術(shù)的126 例患者病理資料。本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)確診為膽囊癌者；（2）腫瘤未累及臨近臟器和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）患者知情同意者；（4）年齡≥60 歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原發(fā)性膽囊癌者；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）凝血功能障礙者。根據(jù)感染性并發(fā)癥發(fā)生情況分為觀察組和對(duì)照組。觀察組中男27 例，女23 例；年齡60～71 歲，平均（65.23±2.14）歲；根據(jù)成東華的《膽囊癌的TNM 分期》標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行分期：I 期15 例，II期11 例，III 期18 例，IV 期6 例。對(duì)照組中男43 例，女33 例；年齡61～70 歲，平均（65.34±2.32）歲；I期26 例，II 期15 例，III 期26 例，IV 期9 例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者取平臥位，全身麻醉后，建立氣腹。患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)主要包括完整的全膽囊切除，對(duì)于膽囊床肝組織適當(dāng)?shù)那?除，對(duì)膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)和腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)的清除，術(shù)后均取標(biāo)本送檢，收集記錄患者相關(guān)臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者資料進(jìn)行整理，包括性別、年齡、合并癥、腹部手術(shù)史、吸煙史、體重減輕、黃疸、術(shù)前貧血、低蛋白血癥、術(shù)中輸血及術(shù)中失血、膽囊結(jié)石、TNM 分期、分化程度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及額外消化道切除；分析老年膽囊癌患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將老年膽囊癌患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量帶入Logistic 回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素的多元分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況 126 例膽囊癌患者，術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥50 例（39.68%），切口感染14例（28.00%），肺內(nèi)感染15 例（30.00%），真菌感染5例（10.00%），膽道感染16 例（32.00%）。

2.2 兩組患者單因素分析 單因素分析，兩組患者性別、年齡、合并癥、腹部手術(shù)史、膽囊結(jié)石、TNM 分期、分化程度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及額外消化道切除差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；吸煙史、體重減輕、黃疸、術(shù)前貧血、低蛋白血癥、術(shù)中輸血及術(shù)中失血與術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者單因素分析［n（%）］

2.3 術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素Logistic 分析 將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以發(fā)生感染性并發(fā)癥為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic 分析。吸煙史、體重減輕、黃疸、術(shù)前貧血、低蛋白血癥、術(shù)中輸血及術(shù)中失血均是老年膽囊癌患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

膽囊癌是膽道消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，常會(huì)引起明顯的消化道癥狀，還伴有強(qiáng)烈的疼痛感，且隨著病情的進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，近年來(lái)，其發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重威脅人們的生命安全。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較差。研究顯示，飲食、生活不規(guī)律、經(jīng)常吸煙都是誘發(fā)膽囊癌的主要原因［6］。膽囊癌患者的早期治療具有重要意義，手術(shù)是治療膽囊癌的常用方法，且具有較好的效果，但是由于此類患者年齡偏大，免疫力下降，隨之導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制下降，對(duì)病毒和細(xì)菌的抗感染能力較弱，同時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加重了免疫機(jī)制進(jìn)一步惡化，從而增加了術(shù)后感染的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者住院時(shí)間及預(yù)后，因此，應(yīng)對(duì)患者術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析，尋求有效的預(yù)防方法，最大限度地降低其發(fā)生率，對(duì)臨床具有重要意義。

本資料126 例膽囊癌患者中，術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥50 例（39.68%），其中切口感染14 例（28.00%），肺內(nèi)感染15 例（30.00%），真菌感染5 例（10.00%），膽道感染16 例（32.00%）。國(guó)外研究顯示，有吸煙史的患者肺部功能較差，肺部分泌物不易排出，細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)增加［7］。本資料結(jié)果顯示，吸煙史、體重減輕、黃疸、術(shù)前貧血、低蛋白血癥、術(shù)中輸血及術(shù)中失血是術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明臨床應(yīng)重視感染性并發(fā)癥，因其會(huì)危及患者生命，因此，如何降低此類并發(fā)癥應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。有研究顯示，低蛋白和體重減輕一般被認(rèn)為是狀態(tài)差，因此是術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的高危因素［8］。提示應(yīng)改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)盡可能減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因是因?yàn)殚L(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)受到抑制，肺部常存在炎癥，導(dǎo)致患者肺活量和功能較正常人低；體重減輕、術(shù)前貧血、低蛋白血癥則是因?yàn)樾g(shù)前患者處于較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致體重下降及貧血，因此，應(yīng)改善患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

研究顯示，惡性腫瘤患者常伴隨黃疸，淋巴結(jié)切除等造成的手術(shù)應(yīng)激也會(huì)引起高膽紅素血癥，因此黃疸也是患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。黃疸是老年膽囊癌患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。分析其原因是因?yàn)楸M管術(shù)前膽道引流可使黃疸患者肝功能恢復(fù)正常，但肝儲(chǔ)備功能未恢復(fù)，因此對(duì)梗阻性黃疸患者術(shù)前膽道減壓可能會(huì)減少術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)中輸血及術(shù)中失血是老年膽囊癌患者術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因是因?yàn)?，術(shù)中失血嚴(yán)重常會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)貧血，使患者免疫力下降，從而增加了感染的發(fā)生率。但是本資料時(shí)間較短，樣本量不足，后期將開展大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以便更好的指導(dǎo)臨床工作。