劉俊 王建峰 袁小建 陳杰 王俊 林厚維

先天性皮膚發(fā)育不全（Aplasia cutis congenita，ACC）是一種以表皮、真皮及皮下組織的局灶性或廣泛性缺失為特點(diǎn)的少見(jiàn)病，發(fā)病率約3/10000，女性多于男性，約70%～90%發(fā)生于頭頂部［1］。大多數(shù)ACC 具有自愈傾向，其致命并發(fā)癥包括矢狀竇出血、腦膜炎及腦疝等。目前對(duì)ACC 的治療尚存爭(zhēng)議，對(duì)最佳治療方案選擇尚無(wú)共識(shí)［2］。保守治療多為定期換藥以促進(jìn)自發(fā)上皮化，其風(fēng)險(xiǎn)包括出血、愈合時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面感染等。外科治療包括清創(chuàng)縫合、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣轉(zhuǎn)移及皮膚移植等，其風(fēng)險(xiǎn)包括麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中出血，術(shù)后感染、皮瓣壞死等。本文通過(guò)對(duì)本單位及近年來(lái)國(guó)內(nèi)外先天性頭皮缺損報(bào)道病例分析，探討相關(guān)臨床特點(diǎn)及治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，男，因“出生后即發(fā)現(xiàn)頭皮缺損”入院?；純合礕3P2，孕39 周+1d，因“疤痕子宮”于2019 年5月22 日剖宮產(chǎn)，體重4210g，Apgar 評(píng)分：9-9-9 分，羊水清，羊水量600ml，臍帶繞頸1 圈，胎盤(pán)無(wú)異常。生后發(fā)現(xiàn)頭頂一大小約2.0×2.5cm 頭皮缺損（見(jiàn)圖1A），深達(dá)骨膜，其下未及骨質(zhì)缺損，以先天性皮膚發(fā)育不全：頭皮缺損，收住本院新生兒科。患兒家族中既往無(wú)類(lèi)似疾病史，患兒母親孕期無(wú)特殊藥物暴露史。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、凝血、生化均無(wú)重大異常，排除禁忌后予急診行頭皮缺損修補(bǔ)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，仰臥位，沿缺損邊緣做弧形切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，逐層解剖，游離松解帽狀腱膜，將缺損區(qū)旁頭皮游離松解后覆蓋缺損區(qū)，皮膚切口用3/0 號(hào)可吸收線縫合，傷口敷料適當(dāng)加壓包扎。

1.3 文獻(xiàn)檢索方法 通過(guò)萬(wàn)方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)和Pubmed進(jìn)行文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。中文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞為“先天性皮膚發(fā)育不全”與“頭皮缺損”，英文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞為“aplasia cutis congenita”與“scalp defect”。時(shí)間范圍為2015 年1 月至2019 年9 月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次接受治療病例。（2）診治經(jīng)過(guò)不詳及基本信息不全病例。（3）同一作者、單位重復(fù)報(bào)道病例。

2 結(jié)果

本單位就診患兒術(shù)后予頭孢唑肟鈉抗感染，創(chuàng)面換藥等治療?；純盒g(shù)后各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。術(shù)后第7 天出院，術(shù)后2 周拆除縫線，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，切口愈合良好（見(jiàn)圖1B），術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

2015 年1 月至2019 年9 月國(guó)內(nèi)外共14 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的頭皮缺損的新生兒病例報(bào)道（見(jiàn)表1）。14 例患兒中男6 例，其中單個(gè)頭皮缺損面積最大者9cm×10cm，最小者為0.8cm×1.2cm，2 例經(jīng)手術(shù)治療，1 例保守治療后因顱內(nèi)出血及腦疝再次入院后予急診手術(shù)治療，余為保守治療，所有患兒均存活，無(wú)死亡病例報(bào)道。

圖1 術(shù)前患兒頭皮缺損外觀（A）及術(shù)后1個(gè)月愈合后外觀（B）

表1 頭皮缺損患兒臨床資料

3 討論

ACC 最早于1767 年由Gordon 首先報(bào)道，Campbell 于1826 年總結(jié)發(fā)現(xiàn)其主要發(fā)生于頭頂部，但亦可發(fā)生于身體的任何部位［3］。ACC 發(fā)病原因不詳，目前可以確定其發(fā)病與遺傳有關(guān)，其他可能的致病因素包括宮內(nèi)創(chuàng)傷、局部羊膜粘連及孕期暴露于抗甲狀腺藥物、丙戊酸、大麻、海洛因、酒精和可卡因等致畸劑［4］。另有報(bào)道認(rèn)為ACC 的發(fā)生與胎兒皮膚及皮下組織的張力過(guò)大導(dǎo)致皮膚撕裂有關(guān)，而頭頂部是受張力最大的部位［5］。目前，對(duì)ACC 常用的分類(lèi)系統(tǒng)有兩個(gè)，即Sybert 分類(lèi)系統(tǒng)和Frieden 分類(lèi)系統(tǒng)［2］。Sybert 分類(lèi)系統(tǒng)基于缺損部位及伴隨癥狀將ACC 分為6 個(gè)亞型，然而其并未提及相應(yīng)的治療及預(yù)后。Frieden 進(jìn)一步分析了ACC 的相關(guān)異常表現(xiàn)，對(duì)遺傳模式有了深入的了解，并強(qiáng)調(diào)了相關(guān)發(fā)病機(jī)制。2005 年P(guān)erlyn 等人總結(jié)6 例患兒的診治經(jīng)驗(yàn)，將先天性頭皮缺損分為三大類(lèi)，以期為各種重建術(shù)式提供指導(dǎo)［2］。2014 年Silberstein 等人以“評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后”及“ 提供治療指南”為目標(biāo)，提出了新的分類(lèi)系統(tǒng)，但同時(shí)說(shuō)明因此類(lèi)疾病罕見(jiàn)，需要更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究［2］。

先天性頭皮缺損的治療一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，保守治療及外科手術(shù)均存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。保守治療包括各種敷料的應(yīng)用、連續(xù)的補(bǔ)液、局部抗菌制劑及全身抗生素的應(yīng)用等，以促進(jìn)自發(fā)上皮化［2］。保守治療首先應(yīng)于具備良好監(jiān)護(hù)條件的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，待患兒病情穩(wěn)定后可返回家中繼續(xù)進(jìn)行以期達(dá)到正常喂養(yǎng)。通常保守治療多應(yīng)用于缺損面積較小的患兒，但亦有報(bào)道稱(chēng)缺損面積廣泛的患兒通過(guò)保守治療取得良好的治療效果［3，6-7］。保守治療的明顯優(yōu)點(diǎn)是避免了手術(shù)及供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)在于可能引起大出血、腦膜炎及傷口液體丟失導(dǎo)致低鈉血癥引起腦疝及癲癇發(fā)作等［3，7］。保守治療過(guò)程中最初的傷口會(huì)收縮變干形成焦痂，導(dǎo)致硬腦膜張力增大，如果病變部位于大血管或矢狀竇上，焦痂的細(xì)微觸動(dòng)亦可能導(dǎo)致大出血的發(fā)生，長(zhǎng)時(shí)間的換藥過(guò)程中焦痂的觸動(dòng)亦會(huì)導(dǎo)致頻繁的出血，此外保守治療的并發(fā)癥還包括感染、矢狀竇血栓形成和腦積水等［6］。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)12 例接受保守治療的患兒中單個(gè)頭皮缺損面積最小的僅0.8cm×1.2cm，深度0.1cm，頭顱CT 提示頂枕部顱骨缺損，范圍約3.5cm，予生理鹽水沖洗及凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，住院10d 后出院，生后3 月余復(fù)查顯示生長(zhǎng)發(fā)育正常，原頭皮缺損處瘢痕形成，顱骨缺損部位已被顱骨覆蓋［8］；單個(gè)頭皮缺損面積最大者為9cm×10cm，顱骨X 線片提示顱骨缺損，最初的治療過(guò)程中為保持傷口濕潤(rùn)無(wú)菌，使用鹽水紗布覆蓋傷口，后為避免出血與感染使用聚氨酯泡沫敷料?；純河谏蟮? 天出院，但出院后2d 因傷口流血而再次入院，再次入院后予輸血、抗感染等治療，傷口逐漸愈合，生后第40天出院，5 月齡時(shí)復(fù)查原頭皮缺損部位完全上皮化，10 月齡時(shí)行頭顱CT 檢查顯示患兒頭顱左側(cè)及右側(cè)分別有一范圍約4cm 及1.5cm 顱骨缺損，神經(jīng)外科隨訪建議3～4 歲時(shí)行顱骨重建［3］。

先天性頭皮缺損的手術(shù)治療包括單純的清創(chuàng)縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、自體或異體皮膚移植、早期或延遲顱骨成形及組織擴(kuò)張等［6］。顱骨缺損的修復(fù)建議根據(jù)缺損的面積使用自體骨進(jìn)行設(shè)計(jì)修復(fù)，盡管文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)顱骨缺損可以快速再生，多數(shù)學(xué)者仍建議修復(fù)皮膚缺損的同時(shí)修復(fù)顱骨缺損，以取得最佳療效。對(duì)位于中線部位、而積較大、有深部組織缺損的病變?cè)缙谑中g(shù)修復(fù)可減少骨膜損傷、大出血、局部并發(fā)癥發(fā)生率，利于后續(xù)的組織重建，并可以避免與保守性治療相關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥如創(chuàng)面滲液、頻繁的創(chuàng)面感染等的發(fā)生［9］。手術(shù)治療的并發(fā)癥主要在于對(duì)新生兒進(jìn)行氣管插管全身麻醉及復(fù)雜的手術(shù)操作本身具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，其發(fā)生率相對(duì)較低，且多數(shù)可以得到有效控制［6］?？傊中g(shù)方式的選擇應(yīng)趨利避害，根據(jù)患者的病情不同及外科醫(yī)生的專(zhuān)長(zhǎng)而制定。本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)2 例采用手術(shù)治療，其中1 例頭皮缺損面積達(dá)10cm×5cm，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)顱骨缺損，術(shù)中予單純顳枕部頭皮皮瓣覆蓋，術(shù)后查血中炎癥指標(biāo)增高，予更改美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療，局部無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后37d 達(dá)到完全上皮化［6］；另一患兒頭皮缺損面積為4cm×3cm，頂枕部顱骨缺損約2cm，予單純清創(chuàng)縫合，術(shù)后予拉氧頭孢抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患兒住院17d 后痊愈出院，術(shù)后2 個(gè)月及6 個(gè)月分別復(fù)查頭顱CT 顯示顱骨缺損逐漸完成修復(fù)重建［10］。對(duì)比保守治療，接受手術(shù)治療的患兒住院時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。本例中患兒出生后一經(jīng)診斷，即完善相關(guān)檢查，排除禁忌后急診手術(shù)治療，術(shù)后予頭孢唑肟鈉抗感染，常規(guī)換藥，管理相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后7d 即切口愈合良好，順利出院，期間無(wú)局部及全身并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

總之，目前對(duì)先天性頭皮缺損的治療方案選擇尚無(wú)一致意見(jiàn)，保守治療及手術(shù)治療各有相應(yīng)優(yōu)缺點(diǎn)。我們認(rèn)為治療方案應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)缺損程度及缺損面積選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?duì)于缺損面積較小的患兒保守治療及手術(shù)治療均可獲得較佳的預(yù)后；對(duì)于缺損面積較大同時(shí)合并大面積顱骨缺損的患兒其并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高［6，11］，其治療方案的選擇尚待技術(shù)進(jìn)步及大樣本的研究。