王志斌

【摘要】 目的：探討多排螺旋CT（MSCT）在診斷直腸癌及術(shù)前血管侵犯中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2017年1月-2018年12月本院收治的90例確診直腸腫瘤患者的臨床資料，所有患者均行MSCT檢查。以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MSCT檢查結(jié)果對(duì)良惡性直腸腫瘤的診斷應(yīng)用價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值;經(jīng)ROC曲線評(píng)估術(shù)前MSCT檢測(cè)直腸上靜脈直徑對(duì)直腸癌術(shù)前血管侵犯的診斷效能。結(jié)果：病理檢查結(jié)果顯示，直腸癌64例，直腸腺瘤26例，而MSCT檢查診斷結(jié)果為直腸癌57例，直腸腺瘤33例，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。繪制ROC圖像后使用約登指數(shù)發(fā)現(xiàn)直腸上靜脈直徑為3.76 mm時(shí)是最佳臨界點(diǎn)，預(yù)測(cè)血管侵犯靈敏度為97.73%，特異度為66.67%。結(jié)論：MSCT可清晰直觀地顯示直腸癌患者的病灶部位及形態(tài)，術(shù)前通過檢測(cè)直腸上靜脈直徑輔助診斷血管侵犯，有利于醫(yī)師制定治療方案。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 多排螺旋CT 血管侵犯

[Abstract] Objective： To explore the value of multi row spiral CT （MSCT） in the diagnosis of rectal cancer and preoperative vascular invasion. Method： The clinical data of 90 patients with confirmed rectal tumor admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were retrospectively analyzed， all patients underwent MSCT examination. Pathological examination results were used as the gold standard to evaluate the diagnostic value of MSCT examination results in benign and malignant rectal tumors， and the sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value were calculated. ROC curve was used to evaluate the diagnostic efficacy of preoperative MSCT in detecting superior rectal vein diameter in preoperative vascular invasion of rectal cancer. Result： The pathological examination results showed that there were 64 cases of rectal cancer and 26 cases of rectal adenoma， while the diagnosis results of MSCT were 57 cases of rectal cancer and 33 cases of rectal adenoma， the sensitivity， specificity， accuracy， negative predictive value and positive predictive value were 84.38%， 88.46%， 85.56%， 69.70% and 94.74%， respectively. After ROC images were drawn， the yoden index was used to find that the optimal critical point was when the diameter of the superior rectal vein was 3.76 mm. The sensitivity for predicting vascular invasion was 97.73%， and the specificity was 66.67%. Conclusion： MSCT can clearly and intuitively display the lesion site and morphology of rectal cancer patients， and preoperative detection of the diameter of the superior rectal vein can assist the diagnosis of vascular invasion， so as to facilitate the formulation of treatment plans by physicians.

[Key words] Rectal cancer MSCT Vascular invasion

First-authors address： Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan 523080， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.013

直腸癌是一種常見消化道腫瘤，發(fā)生于乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間，其死亡率在惡性腫瘤中排前五，且患病率占大腸癌的60%左右，屬于我國(guó)腫瘤預(yù)防重點(diǎn)之一[1]。與其他惡性腫瘤相同，外科手術(shù)是治療直腸癌的有效手段，因此早期診斷有利于挽救患者性命、延長(zhǎng)生存期。而且準(zhǔn)確鑒別診斷直腸腫瘤良惡性，有利于早制定合理治療方案，并能為判斷患者預(yù)后提供依據(jù)[2]?，F(xiàn)臨床針對(duì)直腸癌的診斷主要以直腸指診、大腸鏡檢為主，但以上方法僅能顯示腫瘤腔內(nèi)的表現(xiàn)，無法反映腫瘤腔外情況[3]。而電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查是腫瘤診斷及鑒別診斷的重要手段，具有方便快捷、安全無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，在幫助臨床判斷其腫瘤的良惡性的同時(shí)，還可通過圖像分析判斷直腸癌術(shù)前臨床分期[4]。多排螺旋CT（MSCT）圖像不僅可提供腫瘤轉(zhuǎn)移信息，還可清楚顯示其病灶部位與周圍組織的關(guān)系，且研究發(fā)現(xiàn)MSCT測(cè)量直腸上靜脈直徑與患者術(shù)前血管侵犯具有一定的關(guān)聯(lián)性[5]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?0例確診直腸腫瘤患者的臨床資料，以探究MSCT在診斷直腸癌及術(shù)前血管侵犯中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月-2018年12月本院收治的90例確診直腸腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行MSCT檢查，且已獲得病理檢查結(jié)果;臨床癥狀表現(xiàn)為間斷腹部絞痛、大便性狀改變、可帶血或呈現(xiàn)黑色，不明原因體重減輕、精神不振等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者;影像學(xué)檢查資料不完整者。本研究90例患者中，男58例，女32例，年齡18～77歲，平均（49.87±7.73）歲。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 所有患者均行MSCT檢查。接受檢查前1 d囑咐患者食用流食，檢查前飲水至膀胱充盈，使用800～1 000 mL的溫的0.9%氯化鈉溶液作為對(duì)比劑進(jìn)行灌腸，所有患者均采用SOMATOM Defintion AS64型64層螺旋CT機(jī)（西門子公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，參數(shù)：120 kV，250～350 mAs，層厚2～10 mm，層間距15～20 mm，進(jìn)行盆腔掃描及增強(qiáng)全腹部掃描，從膈頂至肛緣的順序進(jìn)行，針對(duì)小病灶使用2 mm的薄層掃描，對(duì)比劑為100 mL的300 g/L碘海醇，以3 mL/s的速度進(jìn)行注射，掃描分為動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期。

1.3 評(píng)估方法 結(jié)果均由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師共同閱片，分析腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度及周圍轉(zhuǎn)移情況等。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）直腸癌病理分期，參考1986年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)聯(lián)合國(guó)際抗癌聯(lián)盟（AJCC-UICC）發(fā)布的評(píng)估方案，0期：原位癌，局限于上皮內(nèi);Ⅰ期：病灶僅位于黏膜下;Ⅱ期：腫瘤侵犯固有肌層;Ⅲ期：病灶已穿過肌層及漿膜層，或者侵犯無腹膜的結(jié)直腸旁組織，無轉(zhuǎn)移;Ⅳ期：腫瘤已穿透腹膜臟層，已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～Ⅱ期為良性，Ⅲ、Ⅳ期為惡性。（2）直腸癌CT分期，參考國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，T0期：無任何發(fā)現(xiàn);T1期：腫物位于管腔內(nèi)，無其他不良變化;T2期：腫物位于管腔內(nèi)，腸壁外緣光滑，但存在增厚現(xiàn)象;T3期：腫物已突破漿膜層或肌層，對(duì)周圍組織存在一定程度的侵犯，腸腔出現(xiàn)狹窄，且外周脂肪密度增高;T4期：腸腔明顯增厚甚至存在變形，外周脂肪高密度影向腸壁外蔓延，腫瘤侵犯周圍組織器官，或存在轉(zhuǎn)移。腸壁增厚標(biāo)準(zhǔn)為厚度>6 mm[7]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：T0～T2期為良性，T3、T4期為惡性。（3）MSCT診斷血管侵犯：陽性即為影像學(xué)顯示其腫瘤附近存在管狀或結(jié)節(jié)狀突出，且靜脈期增強(qiáng)明顯，導(dǎo)致周圍腸系血管內(nèi)存在充盈缺損，并與腫塊相連;不符合即為陰性[8]。（4）病理診斷血管侵犯：局部腫瘤細(xì)胞經(jīng)過HE染色后，其內(nèi)皮細(xì)胞組成的管腔間隙中存在腫瘤細(xì)胞即判斷為血管侵犯。

1.5 觀察指標(biāo) 以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估MSCT檢查結(jié)果對(duì)良惡性直腸腫瘤的診斷應(yīng)用價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值，并通過分析術(shù)前MSCT檢測(cè)直腸上靜脈直徑輔助診斷直腸癌血管侵犯的符合程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn);直腸上靜脈直徑利用ROC曲線計(jì)算其最佳臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT檢查與病理診斷良惡性直腸腫瘤結(jié)果 病理檢查顯示，惡性腫瘤即直腸癌64例，包括腺癌33例，黏液腺癌20例，印戎細(xì)胞癌9例，惡性間質(zhì)瘤2例;良性腫瘤即直腸腺瘤26例，包括管狀腺瘤17例，絨毛狀腺瘤8例，冠狀絨毛狀腺瘤1例。MSCT檢查顯示，直腸癌57例，包括腺癌30例，黏液腺癌16例，印戎細(xì)胞癌9例，惡性間質(zhì)瘤2例;直腸腺瘤33例，包括管狀腺瘤20例，絨毛狀腺瘤10例，冠狀絨毛狀腺瘤3例。MSCT的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。見表1。

2.2 MSCT診斷直腸癌影像學(xué)表現(xiàn) MSCT檢查結(jié)果顯示，T1期21例，表現(xiàn)為腸腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，增強(qiáng)掃描顯示其腫瘤強(qiáng)化較為明顯，腫塊呈現(xiàn)不規(guī)則狀，邊緣欠光滑，直徑<5 cm的腫塊內(nèi)部密度較為均勻，而直徑≥5 cm的呈現(xiàn)低密度改變;T2期27例表現(xiàn)為腸壁稍有增厚，但對(duì)周圍軟組織無侵犯傾向，腸壁增厚超過10 mm的腫塊，其增強(qiáng)掃描時(shí)可觀察到腸腔顯示不對(duì)稱狹窄，其中少數(shù)出現(xiàn)腸管擴(kuò)張現(xiàn)象;T3期6例表現(xiàn)為腫塊已逐漸向直腸管壁周圍進(jìn)行侵犯，漿膜面在圖像上顯示不清，周圍脂肪間隙密度增加，可觀察到纖維條索狀的軟組織及外壁上的結(jié)節(jié)狀突起;T4期3例表現(xiàn)為腫瘤已侵犯周圍組織及器官，直腸周圍肌肉組織呈現(xiàn)模糊狀，周圍器官與腫塊之間的脂肪層間隙基本消失，侵犯周圍子宮為常見類型。典型影像學(xué)圖片見圖1。

2.3 直腸上靜脈直徑差異分析 病理檢查結(jié)果顯示，64例直腸癌中21例（32.8%）血管侵犯陽性，43例（67.2%）陰性，其中陽性組平均直腸上靜脈直徑為（3.94±0.56）mm，長(zhǎng)于陰性組的（3.34±0.37）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.118，P=0.000）。ROC曲線顯示，MSCT檢測(cè)直腸上靜脈直徑評(píng)估直腸癌術(shù)前血管侵犯的曲線下面積（AUC）為0.837，直腸上靜脈直徑為3.76 mm時(shí)預(yù)測(cè)血管侵犯的靈敏度、特異度最高，分別為97.73%和66.67%，見圖2。

3 討論

MSCT空間分辨率較高、定位準(zhǔn)確，在觀察病灶與周圍組織的關(guān)系方面較有優(yōu)勢(shì)，部分研究顯示MSCT在判斷腫瘤部位、大小、形態(tài)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且可清楚直觀地反映病灶與周圍組織器官的關(guān)系[9]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中建議將MSCT作為臨床檢查的首選[10]，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，影像學(xué)檢查直腸腫瘤也逐漸在完善，諸多學(xué)者研究指出，血管侵犯是直腸癌預(yù)后的不良因素之一，腫瘤細(xì)胞侵犯周圍淋巴管及血管，與直腸癌局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等具有明顯相關(guān)性[11]。而CT檢查不僅可反映是否對(duì)周圍器官存在明顯侵犯性，還可同時(shí)判斷腫瘤是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，進(jìn)而幫助臨床術(shù)前判斷血管侵犯，有利于醫(yī)師制定最佳的治療方案[12]。故本研究對(duì)以上MSCT診斷方法展開分析，以期提高臨床對(duì)良惡性直腸腫瘤的診斷應(yīng)用價(jià)值，并通過分析術(shù)前MSCT檢測(cè)直腸上靜脈直徑輔助診斷直腸癌血管侵犯的符合程度，為臨床診斷提供更多有效信息。

在過去10年里，臨床診斷直腸腫瘤主要通過內(nèi)鏡超聲檢查或磁共振成像等技術(shù)進(jìn)行診斷，兩者檢查在評(píng)價(jià)腫瘤浸潤(rùn)情況方面要優(yōu)于MSCT[13]。但既往研究認(rèn)為，超聲檢查過程中超聲波強(qiáng)度的衰減、腸道氣體的干擾以及偽像的存在均可能對(duì)直腸腫瘤顯示造成一定的影響，使超聲檢查存在誤診、難以攝取全部圖像等情況，具有一定的局限性[14]。而CT檢查受機(jī)體影響較小，在腫瘤診斷方面有優(yōu)勢(shì)，且MSCT能在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中劃定感興趣區(qū)，了解腫瘤的血供細(xì)微變化以及病灶強(qiáng)度變化，同時(shí)掃描范圍廣，有利于了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[15]。

在鑒別良惡性直腸腫瘤方面，本研究結(jié)果顯示MSCT檢查其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為84.38%、88.46%、85.56%、69.70%、94.74%。其中漏診10例，誤診3例，考慮可能是因?yàn)樾┰S病灶靠近肛管或直腸橫褶處，影像學(xué)顯示與正常腸壁關(guān)系不清，難以確診，又或者是因?yàn)榛颊叽嬖谘装Y反應(yīng)，導(dǎo)致腸壁增厚，醫(yī)師判斷為腫瘤浸潤(rùn)，因此臨床診治時(shí)需保持警惕，讓患者定期復(fù)查。直腸癌特征包括惡性腫瘤多邊緣不規(guī)則，腸壁局部呈現(xiàn)增厚狀態(tài)，部分伴有腸腔狹窄，且腔內(nèi)可觀察到息肉樣或菜花樣不規(guī)整的腫塊，還可根據(jù)其腸壁增厚程度與對(duì)周圍軟組織器官的侵襲情況做進(jìn)一步評(píng)估[16]。因此，利用MSCT檢查直腸腫瘤，有利于臨床醫(yī)師制定適宜的治療方案，并判斷患者是否需要輔助治療或多學(xué)科協(xié)助治療等，對(duì)臨床工作具有一定程度的參考價(jià)值。

現(xiàn)階段，臨床有關(guān)直腸癌的發(fā)病機(jī)制尚未給出明確解釋，考慮與遺傳、環(huán)境、飲食等有關(guān)，高脂肪及低纖維是發(fā)生該病的重要因素[17]。流行病學(xué)表示，其多發(fā)于45歲的中老年群體，且近年來，其發(fā)病率有逐漸年輕化的趨勢(shì)。早期直腸癌術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，而晚期生存率低于50%，因此早診斷、早治療是臨床提高生存率的關(guān)鍵[18]。臨床針對(duì)T1期的患者，主要治療以手術(shù)為主，T2、T3期的患者，不僅應(yīng)依據(jù)病情分期及臨床情況進(jìn)行綜合治療，還應(yīng)考慮術(shù)前是否具有高危因素，血管侵犯即為其中一種，而T4期的患者建議行全身化療及多學(xué)科綜合治療[19]。病理分期中，下段直腸癌分為T3或T4期，對(duì)浸潤(rùn)程度不夠深化，而血管侵犯表現(xiàn)為送檢組織的小靜脈等管壁受到腫瘤細(xì)胞的侵犯及破壞，腸腔內(nèi)存在瘤栓[20]。MSCT檢查直腸癌主要依靠不同組織間的密度差進(jìn)行分析，直腸腸壁各層組織的密度均較小，一旦發(fā)生病變，其組織間密度差增加，而研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)患者直腸上靜脈直徑的測(cè)量，可輔助判斷血管侵犯，進(jìn)而降低術(shù)后復(fù)發(fā)，提高總生存率。分析原因，直腸靜脈血流是通過上靜脈、腸系下靜脈、門靜脈回流至肝臟的，而研究顯示，直腸癌患者的直腸上靜脈較健康者而言處于擴(kuò)張狀態(tài)，MSCT可通過造影劑顯示其血管直徑，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行評(píng)估[21]。本研究結(jié)果顯示，病理學(xué)檢查血管侵犯陽性及陰性患者的直腸上靜脈直徑存在明顯差異，發(fā)現(xiàn)直腸上靜脈直徑為3.76 mm時(shí)為最佳臨界點(diǎn)，預(yù)測(cè)血管侵犯靈敏度為97.73%，特異度為66.67%，可輔助判斷直腸癌患者術(shù)后病理是否存在血管侵犯。

綜上所述，MSCT在直腸腫瘤良惡性診斷具有一定價(jià)值，且還可通過測(cè)量直腸上靜脈直徑輔助判斷其是否存在血管侵犯，有利于臨床制定最佳治療方案。

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（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：張爽）