張佩玲

【摘要】 目的：探討經(jīng)陰式病灶切除術(shù)與子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的效果。方法：選取本院2016年7月-2019年10月收治的子宮瘢痕妊娠患者150例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組（n=120）和觀察組（n=30）。對(duì)照組采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)陰式病灶切除術(shù)治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)前與術(shù)后7 d的性功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組住院及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、人絨毛膜促性腺激素（hCG）恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后7 d各項(xiàng)性功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰式病灶切除術(shù)可減少子宮瘢痕妊娠患者術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，對(duì)患者性功能的影響較小，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮瘢痕妊娠 經(jīng)陰式病灶切除術(shù) 子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transvaginal focus resection and uterine artery infusion embolization in patients with uterine scar pregnancy. Method： A total of 150 patients with uterine scar pregnancy from July 2016 to October 2019 in our hospital were selected. According to different treatment methods， they were divided into control group （n=120） and observation group （n=30）. The control group was treated with uterine artery embolization， while the observation group was treated with transvaginal focus resection. The surgical indicators， sexual function before and 7 d after surgery and complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences between the two groups in terms of hospital stay and operation time （P>0.05）. Intraoperative blood loss， recovery time of human chorionic gonadotropin （hCG） and menstrual recovery time in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The all scores of sexual functions 7 d after surgery in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Transvaginal focus resection can reduce the amount of intraoperative blood loss and shorten the length of hospital stay in uterine scar pregnancy patients， it has little influence on sexual function of patients， and do not increase the incidence of postoperative complications， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Uterine scar pregnancy Transvaginal focus resection Uterine artery infusion embolization

First-authors address： Guangzhou Huadu District Peoples Hospital， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.014

子宮瘢痕妊娠是指既往有剖宮產(chǎn)史，且二次妊娠時(shí)孕囊著床在瘢痕部位，是造成陰道大量出血的重要原因[1]。目前，臨床上對(duì)于子宮瘢痕妊娠尚未明確，可能是由于受精卵通過(guò)子宮內(nèi)膜與剖宮產(chǎn)瘢痕微小腔道著床于瘢痕組織中，孕囊被瘢痕組織的基層、瘢痕組織包裹，導(dǎo)致其與子宮腔隔離[2-3]。因此，加強(qiáng)子宮瘢痕妊娠早期治療對(duì)改善女性生育功能、性功能具有重要的意義[4]。子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)是常用于子宮瘢痕妊娠患者的手術(shù)治療方法，能快速改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者術(shù)后性功能影響較大[5-6]。經(jīng)陰式病灶切除術(shù)能清除病灶組織，縮短人絨毛膜促性腺激素（hCG）降低時(shí)間，促進(jìn)患者月經(jīng)較快恢復(fù)，且手術(shù)創(chuàng)傷較小[7-8]。因此，本研究以子宮瘢痕妊娠患者作為對(duì)象，探討經(jīng)陰式病灶切除術(shù)與子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療子宮瘢痕妊娠患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年7月-2019年10月收治的子宮瘢痕妊娠患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道彩超、MRI檢查確診[9-10];子宮切口肌層厚度≤3 mm，血清hCG在13 500～150 000 IU/mL;符合經(jīng)陰式病灶切除術(shù)/子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療適應(yīng)證，且可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神異常、肝腎功能異?；虬橛心δ墚惓Ｕ?合并器質(zhì)性疾病、認(rèn)知功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)治療方法不同將其分為對(duì)照組（n=120）和觀察組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

1.2 方法 （1）對(duì)照組采用子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)治療。采用飛利浦V5000型數(shù)字血管造影劑進(jìn)行檢查，確定病灶部位、病灶大小，給予局部麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。采用seldinger技術(shù)完成右側(cè)動(dòng)脈穿刺處理，置入5F動(dòng)脈管鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下完成子宮動(dòng)脈插管處理。確認(rèn)靶血管后注入甲氨蝶呤（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg）50 mg，并給予明膠海綿完成左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。上述操作完畢后在患者髂內(nèi)、外動(dòng)脈口部位完成高壓造影，直到左側(cè)子宮動(dòng)脈分支、主干未見(jiàn)顯影位置，借助成攀技術(shù)完成右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，完成患者右側(cè)子宮動(dòng)脈處理，手術(shù)完畢后對(duì)穿刺點(diǎn)常規(guī)加壓止血、包扎[11-12]。（2）觀察組采用經(jīng)陰式病灶切除術(shù)治療。術(shù)前完善有關(guān)檢查，確定病灶的準(zhǔn)確部位，行全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾;取膀胱截石位，排空膀胱，于宮頸前唇部位注射宮縮素（生產(chǎn)廠家：馬鞍山豐原制藥有限公司，批注文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL︰10 U）20 U、垂體后葉素（生產(chǎn)廠家：安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，批注文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H34022977，規(guī)格：1 mL︰6 U）3 U混合0.9%氯化鈉溶液10 mL，采用水壓完成膀胱宮頸間隙分離。在宮頸外口上方2 cm部位做橫切口，鈍性分離膀胱，將患者腹膜打開(kāi)并將陰道拉鉤置入其中。在峽部局部隆起部位詳細(xì)探查紫藍(lán)色妊娠組織，并沿著包塊將妊娠組織切開(kāi)，必要時(shí)給予刮宮處理;切除原來(lái)薄弱的瘢痕組織，間斷完成子宮切口、陰道黏膜縫合。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、hCG恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）性功能水平。采用女性性功能指數(shù)（female sexual function index，F(xiàn)SFI）對(duì)兩組術(shù)前與術(shù)后7 d的性欲（條目1、2）、性喚起（條目3～6）、陰道潤(rùn)滑度（條目7～10）、性高潮（條目11～13）、性生活滿意度（條目14～16）及性交疼痛（條目17～19）進(jìn)行評(píng)估，條目1、2、15、16采用從5分到1分反向計(jì)分，其余條目采用1～5分正向計(jì)分，分值越低，性功能障礙越嚴(yán)重[13-14]。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口液化、陰道出血及陰道血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組年齡27～35歲，平均（30.69±3.25）歲;孕次2～6次，平均（3.67±0.53）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.59±0.23）次。瘢痕妊娠類型：Ⅰ型78例，Ⅱ型42例。觀察組年齡26～34歲，平均（31.21±3.32）歲;孕次2～5次，平均（3.66±0.49）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.57±0.21）次。瘢痕妊娠類型：Ⅰ型17例，Ⅱ型13例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組住院及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、hCG恢復(fù)時(shí)間與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后性功能比較 術(shù)前，兩組各項(xiàng)性功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組各項(xiàng)性功能評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.214，P=0.584），見(jiàn)表3。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是女性剖宮產(chǎn)后受精卵著床在剖宮產(chǎn)遺留的切口部位，屬于異位妊娠的一種[15]。子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)是子宮瘢痕妊娠患者常用的手術(shù)治療方法，雖然能縮短手術(shù)時(shí)間，但是手術(shù)對(duì)患者性功能的影響較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差[16-17]。近年來(lái)，經(jīng)陰式病灶切除術(shù)在子宮瘢痕妊娠患者中得到應(yīng)用，且效果理想[18]。本研究中，兩組住院及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、hCG恢復(fù)時(shí)間與月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明經(jīng)陰式病灶切除術(shù)用于子宮瘢痕妊娠中手術(shù)創(chuàng)傷較小，能縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間，利于患者恢復(fù)。經(jīng)陰式病灶切除術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，對(duì)病灶清除能力較強(qiáng)，能在最短的時(shí)間內(nèi)降低hCG水平，降低對(duì)患者月經(jīng)的影響，能促進(jìn)患者術(shù)后月經(jīng)的早期恢復(fù)[19]。同時(shí)，經(jīng)陰式病灶切除術(shù)的實(shí)施能促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，加速機(jī)體的恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量影響較小，能提高患者手術(shù)耐受性。本研究中，觀察組術(shù)后7 d各項(xiàng)性功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)陰式病灶切除術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠患者術(shù)后性生活質(zhì)量影響較小。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，經(jīng)陰式病灶切除術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，具有微創(chuàng)、安全、治療徹底的優(yōu)點(diǎn)，能完全清除瘢痕妊娠病灶，實(shí)現(xiàn)瘢痕的修復(fù)[20]。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中給予垂體后葉素注射、宮縮素等藥物干預(yù)，能減少出血量，實(shí)現(xiàn)邊縫合、邊修復(fù)，且該手術(shù)未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明經(jīng)陰式病灶切除術(shù)治療子宮瘢痕妊娠能獲得較高安全性。

綜上所述，經(jīng)陰式病灶切除術(shù)可減少子宮瘢痕妊娠患者術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，對(duì)性功能影響較小，未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]楊冬萍，楊筱青，張瑞麗，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠實(shí)施子宮病灶切除與清宮術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎的臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（3）：254-255.

[2]孟寧，何林生，尹春華.腹腔鏡子宮動(dòng)脈暫時(shí)阻斷術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理治療Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的效果分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（6）：475-477.

[3]陳娜，彭萍，劉欣燕，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠兩種手術(shù)治療方式安全性及有效性的比較[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（9）：885-890.

[4] Gao J，Li X，Chen J，et al.Uterine artery embolization combined with local infusion of methotrexate and 5-fluorouracil in treating ectopic pregnancy：A CONSORT-compliant article[J].Medicine，2018，97（5）：e9722.

[5]陳路萍，張永清，陳利青，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（23）：1838-1840.

[6]郎景和，陳春林，向陽(yáng)，等.子宮肌瘤及子宮腺肌病子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（5）：289-293.

[7]陳鋒，田瑞霞，魏卓君，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的彩色多普勒超聲分型及其在臨床治療中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（10）：1244-1246.

[8]嚴(yán)維高，姜濤，拜晶，等.腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷+病灶切除修補(bǔ)治療Ⅱ、Ⅲ型瘢痕妊娠23例[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（3）：221-223.

[9] Lawson E H，Wright V J，F(xiàn)rancone T D.Robotic Total Abdominal Hysterectomy With Bilateral Salpingo-oophorectomy and Low Anterior Resection with Transvaginal Specimen Extraction and Intracorporeal Colonic J-Pouch Construction：A Multidisciplinary Approach[J].Diseases of the Colon & Rectum，2017，60（3）：353.

[10]魯海燕，羅中涵，黃艷，等.經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清官術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（9）：88-92.

[11]安雅楠，王珺，陳素文，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠介入治療過(guò)程中疼痛的優(yōu)化管理[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（7）：764-767.

[12]曹婧，皮亞男，侯爽，等.三維重建在擬行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的婦科疾病中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2018，41（12）：1135-1138.

[13] Gerges B，Mongelli M，Casikar I，et al.Three-dimensional transvaginal sonographic assessment of uterine volume as preoperative predictor of need to morcellate in women undergoing laparoscopic hysterectomy[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2017，50（2）：255-260.

[14]張麗蕓.雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合益母草注射液在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血中的應(yīng)用及對(duì)凝血系統(tǒng)和卵巢功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（26）：2867-2870.

[15]程效雄，王麗娜，魏巍.經(jīng)皮微波消融治療子宮肌層良性病變的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（6）：885-888.

[16]陳壽珍.雙胎妊娠的分娩方式與妊娠結(jié)局的臨床研究分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（34）：52-55.

[17]張?jiān)圃?，何?子宮體雙側(cè)弓形動(dòng)脈縫扎術(shù)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力性出血的效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（22）：3741-3742.

[18]殷茵，晉柏，孫麗洲，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷輔助下提拉宮頸行子宮下段螺旋式縫合術(shù)在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（10）：747-751.

[19]李勇鐵，鄒永紅，劉德伍.增生性瘢痕組織中腫瘤壞死因子αR1mRNA的表達(dá)及意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（17）：158-161.

[20]齊峰，張艷，滿淑紅.腹腔鏡與經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)治療外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2017，44（23）：53-55.

（收稿日期：2020-01-19） （本文編輯：田婧）