謝靜 謝記文 楊東霞 楊曉娟 王延震 謝定雄

【摘要】 目的：探究冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后左心室舒張功能恢復(fù)期的不同時(shí)段左室峰值充盈率（LVPFR）與N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度的相關(guān)性。方法：選擇2017年1月-2019年6月在本院接受不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者127例。在接受冠狀動(dòng)脈移植術(shù)后1、6個(gè)月分別復(fù)查超聲心動(dòng)圖及NT-proBNP濃度，應(yīng)用Qlab-2DQ軟件自動(dòng)勾畫出左室心內(nèi)膜輪廓，顯示左室整體容積時(shí)間曲線（VTC）和左室舒張末期容積（EDV）。在VTC的上升支測量最大容積變化率（dV/dt），計(jì)算出左室峰值充盈率（LVPFR， EDV/s）。分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后1、6個(gè)月LVPFR與NT-proBNP濃度的相關(guān)性。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月的NT-proBNP、LVPFR與術(shù)后6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Spearman相關(guān)分析法顯示在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1、6個(gè)月，LVPFR及NT-proBNP之間均呈直線相關(guān)（P<0.001）。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1、6個(gè)月，左心室舒張功能恢復(fù)過程中，LVPFR與NT-proBNP濃度之間相關(guān)性良好。

【關(guān)鍵詞】 左室峰值充盈率 N端腦鈉肽前體 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 左心室舒張功能

[Abstract] Objective： To explore the correlation between left ventricular peak filling rate （LVPFR） and N-terminal pro brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP） concentration at different periods of left ventricular diastolic function recovery after coronary artery bypass grafting. Method： A total of 127 patients who received continuous coronary artery bypass grafting in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected. Echocardiography and NT-proBNP concentration were reexamined at 1 month and 6 months after coronary artery transplantation. The left ventricular endocardial contour was drawn automatically by using Qlab-2DQ software， and the left ventricular volume time curve （VTC） and left ventricular end diastolic volume （EDV） were displayed. The maximum volume change rate （dV/dt） was measured in the ascending branch of VTC， and the left ventricular peak filling rate （LVPFR， EDV/s） was calculated. The correlation between LVPFR and NT-proBNP concentration at 1 month and 6 months after operation was statistically analyzed. Result： The comparison of NT-proBNP and LVPFR at 1 month and 6 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.01）. Spearman correlation analysis showed a linear correlation between LVPFR and NT-proBNP values 1 month and 6 months after coronary artery bypass grafting （P<0.001）. Conclusion： At 1 month and 6 months after coronary artery bypass grafting， during the recovery of left ventricular diastolic function， the correlation between LVPFR and NT-proBNP are good.

[Key words] Left ventricular peak filling rate N-terminal pro brain natriuretic peptide precursor Coronary artery bypass grafting Left ventricular diastolic function

First-authors address： The First Peoples Hospital of Lanzhou City， Lanzhou 730050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.028

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是一種嚴(yán)重危及生命的疾病[1-2]。冠心病的治療，目前除了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）廣泛被患者接受外，冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)也日臻成熟，對(duì)于多支冠狀動(dòng)脈病變的患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是治療的常用手段[3-6]。以往的研究多集中于冠狀動(dòng)脈缺血再灌注后左室收縮功能改變，而較少關(guān)注左室舒張功能（left ventricular diastolic function， LVDF）。心肌缺血不僅影響收縮功能，同時(shí)還可導(dǎo)致舒張功能障礙。舒張性心力衰竭患者的預(yù)后與收縮性功能障礙所致心力衰竭患者的預(yù)后同樣差。有研究表明，急性心肌缺血者行PCI術(shù)成功24 h內(nèi)，其收縮功能雖已恢復(fù)正常，但仍存在舒張功能障礙。左室峰值充盈率（LVPFR）能實(shí)時(shí)反映左室舒張?zhí)匦缘母淖?，是評(píng)價(jià)心肌功能的技術(shù)指標(biāo)之一[7-8]。N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的檢測對(duì)于有癥狀心力衰竭的診斷和評(píng)估具有重要價(jià)值，對(duì)于無癥狀的舒張功能減退的評(píng)估意義資料尚少。本研究旨在利用LVPFR數(shù)據(jù)及NT-proBNP濃度研究冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1、6個(gè)月左心室舒張功能的恢復(fù)情況，探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后左心室舒張功能恢復(fù)過程中LVPFR和NT-proBNP濃度的相關(guān)性[9-12]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年6月在本院接受不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性或陳舊性心肌梗死;（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%;（3）冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈單支或多支病變，狹窄率70%以上或閉塞;（4）患者術(shù)后均為竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受過冠狀動(dòng)脈支架植入;（2）瓣膜病、先天性心臟病、腎功能不全、左心室肥厚、各種心肌病;（3）住院期間行溶栓治療;（4）自身免疫性疾病及其他的嚴(yán)重疾病伴隨者?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?，且研究獲取倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 使用儀器為蘭州市第一人民醫(yī)院功能檢查科PHILIPS iE33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5～5.0 MHz，有Qlab-2DQ分析軟件。接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者在術(shù)后1、6個(gè)月分別行心臟超聲檢查?；颊呷坎扇∽髠?cè)臥位，經(jīng)胸超聲，取心尖四腔切面，應(yīng)用Qlab-2DQ軟件自動(dòng)勾畫出左室心內(nèi)膜輪廓，顯示左室整體容積時(shí)間曲線（VTC）和左室舒張末期容積（EDV）。在VTC的上升支測量最大容積變化率（dV/dt），計(jì)算出左室峰值充盈率（LVPFR， EDV/s），見圖1。

1.2.2 樣本收集與檢測方法 使用標(biāo)準(zhǔn)樣本收集管或含分離膠的收集管收集血清，肝素鋰、肝素氨、K2K3-EDTA血漿。標(biāo)本在20～25 ℃保存可穩(wěn)定3 d，在2～8 ℃保存可穩(wěn)定6 d，在-20 ℃保存可穩(wěn)定24個(gè)月。測定前，離心含有沉淀物的樣本，保證患者的樣本、定標(biāo)液和質(zhì)控品存放在20～25 ℃的環(huán)境溫度。使用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，MONULAR ANALYTICS E170、cobas e 601和cobas e 602分析儀。由于可能存在蒸發(fā)效應(yīng)，分析儀上的樣本、定標(biāo)液及質(zhì)控品應(yīng)在2 h內(nèi)進(jìn)行檢測。為得到最佳測定性能須遵守分析儀有關(guān)使用說明。分析儀自動(dòng)計(jì)算每個(gè)樣本中被分析物的濃度（pmol/L或pg/mL），1 pmol/L×8.457=1 pg/mL，1 pg/mL×0.118=1 pmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)情況，測量冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1、6個(gè)月NT-proBNP濃度與LVPFR，采用Spearman相關(guān)分析分析NT-proBNP濃度與LVPFR的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示;非正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示，兩組間比較應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)中配對(duì)比較秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示;比較采用字2檢驗(yàn)。LVPFR與NT-proBNP濃度運(yùn)用多元線性回歸分析中的Spearman相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 127例患者中男101例，女26例，年齡42～81歲，平均（57.7±7.2）歲。美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)80例，Ⅳ級(jí)16例。術(shù)前均常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），單純前降支（LAD）病變35例，LAD及左旋支（LAX）病變34例，LAD及右冠狀動(dòng)脈（RCA）病變27例，LAD、右冠狀動(dòng)脈、左旋支三支血管彌漫性病變31例，見圖2。術(shù)前超聲心動(dòng)圖示LVEF≥45%，平均（53.5±8.5）%;左心室舒末內(nèi)徑（LVDD）46～62 mm，平均（55.3±5.2）mm。術(shù)前心電圖示急性心肌梗死17例，陳舊性心肌梗死42例，心肌缺血60例，正常心電圖8例。

2.2 手術(shù)情況 127例患者接受非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，移植一支橋血管患者60例，移植兩支橋血管患者42例，移植三支橋血管患者25例。乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈作為橋血管（圖3）。無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者在術(shù)后1、6個(gè)月接受心臟超聲檢查及檢測血NT-proBNP濃度。

2.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1、6個(gè)月測量數(shù)據(jù)分析 術(shù)后6個(gè)月的NT-proBNP低于術(shù)后1個(gè)月，LVPFR高于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。Spearman相關(guān)分析顯示，術(shù)后1個(gè)月LVPFR與NT-proBNP濃度呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.804，P<0.001），見圖4;術(shù)后6個(gè)月LVPFR與NT-proBNP濃度呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.732，P<0.001），見圖5。

3 討論

隨著臨床資料的積累，臨床醫(yī)師對(duì)心室舒張功能的認(rèn)識(shí)水平逐步提高，心室舒張性功能障礙是在1984年由Dougherty等首次報(bào)道，之后迅速成為一個(gè)臨床常見的獨(dú)立疾病，并成為臨床研究的熱點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，完全阻塞或高度狹窄的冠狀動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端恢復(fù)血供，同時(shí)恢復(fù)血流的冠狀動(dòng)脈可為多支血管病變患者提供側(cè)支供血來源，使其中仍然存活但功能受損的那部分心肌恢復(fù)功能，左心室功能得到逆轉(zhuǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，盡管總體功能改變顯著，基底段前壁、下壁、下側(cè)壁、前側(cè)壁PER、PFR亦顯著增加，但間隔壁提高不明顯，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與手術(shù)中缺血再灌注損傷所致心肌頓抑有關(guān)[13]。

NT-proBNP是一種心臟神經(jīng)激素，在血容量增加和壓力負(fù)荷增加時(shí)反應(yīng)性的從心室分泌。NT-proBNP水平的升高可反映左室舒張末壓的升高，收縮功能不全或舒張功能減低引起的心力衰竭都有此改變。過去常用臨床信息和影像學(xué)方法診斷左室舒張功能障礙，已經(jīng)證明NT-proBNP在控制心血管系統(tǒng)疾病中的意義[14-18]。血清和血漿中NT-proBNP的濃度與左室功能不全的預(yù)后有關(guān)。心梗后NT-proBNP的濃度與梗死面積有關(guān)，對(duì)于預(yù)測心肌梗死后左室重構(gòu)的進(jìn)程來說，血漿NT-proBNP測定是一種簡便、準(zhǔn)確、有用的生化指標(biāo)。臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良[19-20]。

本研究127例患者均接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，在術(shù)后1、6個(gè)月分別復(fù)查超聲心動(dòng)圖，用Qlab-2DQ軟件測得LVPFR，化驗(yàn)血清NT-proBNP濃度，觀察在左心室LVPFR及NT-proBNP濃度的變化情況。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析可知，術(shù)后1個(gè)月的NT-proBNP、LVPFR與術(shù)后6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Spearman相關(guān)分析法顯示在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后恢復(fù)期的兩個(gè)不同時(shí)段，LVPFR及NT-proBNP之間均呈直線相關(guān)。

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（收稿日期：2020-03-02） （本文編輯：姬思雨）