蔡芳芳 付曉平 萬(wàn)長(zhǎng)秀

【摘要】 目的：探究舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者的康復(fù)促進(jìn)作用。方法：選取2018年5月-2019年5月本院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)加舌針治療，觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后的洼田飲水試驗(yàn)、SSA量表、SWAL-QOL量表評(píng)估結(jié)果及吸入性肺炎發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)前，兩組的洼田飲水試驗(yàn)、SSA量表及SWAL-QOL量表評(píng)估結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)2、4周后，觀察組的洼田飲水試驗(yàn)、SSA量表及SWAL-QOL量表評(píng)估結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理中的臨床效果較好，有助于患者疾病狀態(tài)、生活質(zhì)量的改善及并發(fā)癥的控制，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法 中風(fēng)后吞咽障礙 康復(fù)護(hù)理

[Abstract] Objective： To explore the promotion effect of tongue acupuncture combined with motor imagination therapy on the rehabilitation of patients with dysphagia after stroke. Method： A total of 60 patients with dysphagia after stroke admitted to our hospital from May 2018 to May 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into control group and observation group， 30 cases in each group. The control group received routine intervention and tongue acupuncture， the observation group received tongue acupuncture combined with motor imagery therapy on the basis of conventional treatment. The results of Watian drinking water test， SSA scale， SWAL-QOL scale and the incidence of aspiration pneumonia were compared between the two groups before and after the intervention. Result： Before intervention， there were no significant differences between the two groups in the evaluation results of Wadian drinking water test， SSA scale and SWAL-QOL scale （P>0.05）. After 2 and 4 weeks of intervention， the results of Watian drinking water test， SSA and SWAL-QOL in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aspiration pneumonia in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Tongue acupuncture combined with motor imagery therapy has better clinical effect in rehabilitation nursing of patients with dysphagia after stroke， which is helpful to improve the disease status， quality of life and control of complications， and has high clinical application value.

[Key words] Tongue acupuncture combined with motor imagery therapy Dysphagia after stroke Rehabilitation nursing

First-authors address： TCM Hospital of Hubei Province， Wuhan 430070， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.029

中風(fēng)在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高的狀態(tài)，而本病患者的并發(fā)癥較多，其中吞咽障礙是在本類患者較為常見(jiàn)的一類不良情況，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此對(duì)本類患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中，吞咽障礙的改善需求較高[1-2]。近年來(lái)，中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽障礙的研究不斷增多，其中舌針在本類吞咽障礙患者中的應(yīng)用雖可見(jiàn)，但是對(duì)其效果，研究得出的差異較大[3]，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)想象療法用于本類患者的研究仍在欠缺狀態(tài)。因此本研究就舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法在促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙患者康復(fù)中的作用進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年5月本院收治的60例中風(fēng)后吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲;病程7～30 d;神志清醒;符合吞咽障礙相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果為3級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：梗死超過(guò)半球2/3的大面積腦梗死者;其他腦部損傷及疾病;合并代謝性疾病;合并多系統(tǒng)器官功能不全;妊娠期或哺乳期婦女;中風(fēng)后抑郁癥，患有精神疾病以及認(rèn)知障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。同時(shí)兩組患者均知情同意并積極配合，該研究符合醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、對(duì)癥治療護(hù)理及治療配合方面的干預(yù)，同時(shí)加用舌針治療。常規(guī)進(jìn)行偏癱及吞咽功能障礙方面的訓(xùn)練，針對(duì)患者的病情進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量的制定。同時(shí)進(jìn)行舌針治療，針刺患者的頭面及肢體穴位。舌針治療取穴：廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液，患者于平臥位下進(jìn)行舌針治療，常規(guī)消毒后以1.5寸毫針（蘇州針具廠環(huán)球牌針灸針）對(duì)上述穴位進(jìn)行點(diǎn)刺治療，其中廉泉穴以點(diǎn)刺的方式向舌根的正中、左側(cè)及右側(cè)進(jìn)行治療，其他穴位淺刺。所有穴位采用平補(bǔ)平瀉法。（2）觀察組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)，常規(guī)治療及舌針治療與對(duì)照組相同。運(yùn)動(dòng)想象療法具體如下，環(huán)境：患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法的過(guò)程中，需置身于安靜舒緩的環(huán)境下，需保持病房溫濕度適宜，光線柔和，如周圍環(huán)境不滿足時(shí)，可輔以柔和的音樂(lè)進(jìn)行情緒的平緩。且本干預(yù)方式應(yīng)于康復(fù)訓(xùn)練后30 min方可進(jìn)行，對(duì)于自理能力較差者，由家屬及醫(yī)護(hù)人員陪伴，降低不安全性因素，開(kāi)始前進(jìn)行放松運(yùn)動(dòng)，放松頭腦、肩頸部，并進(jìn)行腹式呼吸和縮口呼吸、咳嗽訓(xùn)練等，以達(dá)到身心的放松。首先對(duì)患者進(jìn)行想象療法相關(guān)知識(shí)的健康教育，并進(jìn)行相關(guān)方式的指導(dǎo)與告知，邊指導(dǎo)邊示范。根據(jù)患者的吞咽障礙程度及誤吸、嗆咳嚴(yán)重程度進(jìn)行想象療法的指導(dǎo)，從糊狀食物開(kāi)始想象，然后逐步遞進(jìn)，過(guò)度至流質(zhì)飲食，最終為普通食物;對(duì)餐具方面則從吸管開(kāi)始想象，逐步過(guò)渡至勺子及筷子等，想象上述餐具的應(yīng)用方式，并著重進(jìn)行吹口哨、伸卷舌及舔唇等動(dòng)作;想象患者喜好的飲食，刺激吞咽反射與動(dòng)作。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前后的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，然后進(jìn)行嗆咳情況的評(píng)估，包括1～5級(jí)，隨著級(jí)別的升高表示可能存在嗆咳及嗆咳加重，其中1級(jí)，5 s之內(nèi)喝完為正常;1級(jí)，5 s以上喝完或2級(jí)為可疑;3～5級(jí)表示患者異常[4]。（2）SSA量表：是用于吞咽功能評(píng)估的有效標(biāo)準(zhǔn)之一，本標(biāo)準(zhǔn)包括一般性評(píng)估，對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍為8～23分;然后飲一湯匙水3次，并對(duì)患者的喉部運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察，主要評(píng)估咳嗽、喘鳴及吞咽后嗓音情況等幾個(gè)方面，本方面的評(píng)分范圍為5～11分;在患者的上述兩個(gè)方面均無(wú)明顯異常的情況，讓患者服用60 mL水，然后評(píng)估其飲用的時(shí)間及咳嗽、喘鳴和吞咽后嗓音等幾個(gè)方面，評(píng)分范圍為5～12分。評(píng)分越高表示吞咽功能越差?；颊唢嬎畷r(shí)嗆咳或飲水后聲音變化為陽(yáng)性，無(wú)上述情況為陰性[5]。（3）SWAL-QOL量表：專門為吞咽障礙患者設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量自評(píng)工具。該問(wèn)卷由44個(gè)條目組成，從吞咽負(fù)擔(dān)、吞咽癥狀、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語(yǔ)言交流、飲食恐懼、社會(huì)功能、心理健康、疲勞、睡眠共11個(gè)維度全面概括吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。采用Likert 5級(jí)評(píng)分原則，每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，由差到好依次分值為1～5分。分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[6]。（4）觀察并統(tǒng)計(jì)兩組的吸入性肺炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例，女12例;年齡43～75歲，平均（62.0±6.9）歲;病程8～30 d，平均（20.0±2.1）d;其中出血性卒中10例，缺血性卒中20例。觀察組男17例，女13例;年齡41～75歲，平均（62.2±6.8）歲;病程7～30 d，平均（19.8±2.3）d;其中出血性卒中9例，缺血性卒中21例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2、4周后，觀察組的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.096、2.707，P=0.036、0.007），見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)前后的SSA量表評(píng)估結(jié)果比較 干預(yù)前，兩組的SSA量表評(píng)估結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2、4周后，觀察組的SSA評(píng)估結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)前后的SWAL-QOL量表評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組的SWAL-QOL量表各方面評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)2、4周后，觀察組的SWAL-QOL量表各方面評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組的吸入性肺炎發(fā)生情況比較 對(duì)照組中發(fā)生5例吸入性肺炎，發(fā)生率為16.67%（5/30）;觀察組未發(fā)生吸入性肺炎，發(fā)生率為0。觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.555，P=0.019）。

3 討論

中風(fēng)是臨床高發(fā)病，且致殘率及致死率均較高，同時(shí)，卒中后的并發(fā)癥較多，其中卒中后吞咽障礙在本病患者中表現(xiàn)突出。卒中后吞咽障礙的發(fā)生主要為由于卒中導(dǎo)致吞咽反射障礙及吞咽運(yùn)動(dòng)失調(diào)等[7-8]，對(duì)于本類不良情況的康復(fù)治療研究多見(jiàn)，其中中醫(yī)治療干預(yù)的效果受認(rèn)可程度不斷提升，舌針在吞咽障礙患者中的應(yīng)用率持續(xù)升高，其對(duì)于本類患者的作用具有針對(duì)性，可起到醒腦開(kāi)竅、舒通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等功效，對(duì)于咽喉相關(guān)疾病的作用較受肯定[9-11]，因此對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有積極作用。另外，運(yùn)動(dòng)想象療法則通過(guò)調(diào)動(dòng)患者機(jī)體感官來(lái)實(shí)現(xiàn)模仿的作用，模仿對(duì)象為實(shí)際執(zhí)行動(dòng)作和行為，由此誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)相同區(qū)域接受康復(fù)訓(xùn)練，因此在卒中導(dǎo)致的功能障礙患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[12-13]。臨床中關(guān)于舌針與運(yùn)動(dòng)想象療法在中風(fēng)后各類障礙患者中的應(yīng)用研究均可見(jiàn)，但是其應(yīng)用于吞咽障礙患者的效果研究極為匱乏，故認(rèn)為對(duì)本類患者的進(jìn)一步細(xì)致探究極為必要。

本研究結(jié)果顯示，加用舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法干預(yù)的患者效果顯著優(yōu)于常規(guī)治療加舌針治療的患者，表現(xiàn)為干預(yù)后的洼田飲水試驗(yàn)、SSA量表及SWAL-QOL量表評(píng)估結(jié)果均相對(duì)更好，同時(shí)吸入性肺炎發(fā)生率也明顯更低，因此肯定了舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。分析原因，可能與舌針對(duì)局部的刺激及活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)等作用有關(guān)，其對(duì)于咽喉部位的功能恢復(fù)提供了良好的基礎(chǔ)與前提[14-16]，而運(yùn)動(dòng)想象療法則通過(guò)模仿的作用，使生理變化、腦電波活動(dòng)的通路與區(qū)域的大部分與實(shí)際動(dòng)作相似，而此類干預(yù)對(duì)大腦內(nèi)部是一種刺激，因此有助于病灶周圍腦功能重組[17-20]，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，舌針結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象療法在中風(fēng)后吞咽障礙患者中的臨床效果較好，有助于患者疾病狀態(tài)、生活質(zhì)量的改善及并發(fā)癥的控制，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]李慶彬，黃麗賢，王亮，等.功能訓(xùn)練聯(lián)合舌針治療多腦卒中吞咽障礙療效研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（7）：1686-1689.

[2]孫晶，萬(wàn)長(zhǎng)秀，黃蓓，等.舌針結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙患者臨床療效及其對(duì)焦慮情緒的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2018，40（9）：34-36.

[3]況莉，何英姿，曹燕，等.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者步行功能影響的Meta分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（7）：915-921.

[4]梁珊珊，劉麗容，張新婓.吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合舌針治療腦卒中后吞咽障礙的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（8）：40-41.

[5]伍少玲，馬超，黃粉燕，等.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表的臨床應(yīng)用研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2008，30（6）：396-399.

[6] Hoffmann S，Harms H，Ulm L，et al.Stroke-induced immunodepression and dysphagia independently predict stroke-associated pneumonia - The PREDICT study[J].J Cereb Blood Flow Metab，2017，37（12）：3671-3682.

[7] Pisegna J，Kaneoka A，Pearson W，et al.Effects of non-invasive brain stimulation on post-stroke dysphagia： A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Clin Neurophysiol，2016，127（1）：956-968.

[8]黃麗賢，范慶菁，齊寶云，等.舌七針療法治療中風(fēng)后吞咽障礙療效觀察[J].北京中醫(yī)藥，2018，37（9）：894-896.

[9] Wei X，Yu F，Dai M，et al.Change in Excitability of Cortical Projection After Modified Catheter Balloon Dilatation Therapy in Brainstem Stroke Patients with Dysphagia： A Prospective Controlled Study[J].Dysphagia，2017，32（5）：645-656.

[10] Smithard D G，ONeill P A，Park C，et al.Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter？[J].Stroke，1996，27（7）：1200-1204.

[11]張麗華.運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合辨證施膳對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙的療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2019，35（21）：65-66.

[12]徐淑芬，柴文娟，徐勤容.基于運(yùn)動(dòng)想象療法引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練措施對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（23）：106-109.

[13]邢少娜，賈昊，馮衛(wèi)星，等.運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合針刺治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，40（5）：112-115.

[14]楊璐萍，鐘冬靈，胡益娟，等.運(yùn)動(dòng)想象（MI）在腦卒中患者臨床康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用進(jìn)展[J/OL].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2018，18（24）：75-78.

[15]鄧麗云.運(yùn)動(dòng)想象康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)效果的影響[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2017，1（6）：217-218.

[16]程欣欣，高潤(rùn)，劉莉.基于運(yùn)動(dòng)想象療法的神經(jīng)機(jī)制在腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)，2019，34（6）：324-327.

[17]柴文娟，徐淑芬，王元姣.運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合電刺激治療腦卒中吞咽困難患者的臨床療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（31）：82-85.

[18]張紅文，馬靜.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者護(hù)理觀察[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2017，26（7）：722-724.

[19]包丹丹，楊瑞玲.運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中患者遠(yuǎn)程康復(fù)護(hù)理的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（8）：1379-1381.

[20]谷鵬鵬，陳許艷，徐來(lái)，等.分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合常規(guī)作業(yè)治療對(duì)腦卒中后偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2019，41（2）：101-105.

（收稿日期：2020-01-15） （本文編輯：姬思雨）