郭銳 龍小武 郝建軍 唐慶健

【摘要】 目的：探討磁共振彌散加權成像（MRI-DWI）評估鼻咽癌同步放化療效果的臨床價值。方法：選取2017年1月-2019年1月本院收治的行放化療治療的鼻咽癌患者50例，根據(jù)同步放化療臨床療效分為有效組與無效組。比較兩組同步放化療前MRI-DWI結果，分析MRI-DWI預測同步放化療效果的價值。結果：同步放化療有效31例，無效19例。有效組同步放化療前MRI-DWI彌散系數(shù)（ADC）值高于無效組（P<0.05）。鼻咽癌患者同步放化療前ADC預測療效的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.684[95%CI（0.530，0.838），P=0.030]。同步放化療前ADC值預測效果的閾值為1.60×10-3 mm2/s，此時的特異度為68.42%、敏感度為74.40%。結論：鼻咽癌患者放化療前MRI-DWI的ADC值對治療效果具有一定的預測價值，MRI-DWI可為后續(xù)個體治療提供參考依據(jù)。

【關鍵詞】 磁共振彌散加權成像 鼻咽癌 同步放化療

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of MRI diffusion-weighted imaging （MRA-DWI） in evaluating the effect of concurrent chemoradiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Method： A total of 50 nasopharyngeal carcinoma patients with concurrent chemoradiotherapy admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. They were divided into effective group and ineffective group according to the clinical efficacy of concurrent chemoradiotherapy. The results of MRI-DWI before concurrent chemoradiotherapy in the two groups were compared to analyze the value of MRI-DWI in predicting the efficacy of concurrent chemoradiotherapy. Result： Concurrent chemoradiotherapy was effective in 31 cases and ineffective in 19 cases. The diffusion coefficient （ADC） of MRI-DWI in the effective group was higher than that in the ineffective group （P<0.05）. Before concurrent chemoradiotherapy， the receiver operating characteristic （ROC） area under curve （AUC） of ADC in nasopharyngeal carcinoma patients for predicting the efficacy was 0.684 [95%CI （0.530， 0.838）， P<0.05]. Before concurrent chemoradiotherapy， the threshold value of ADC was 1.60×10-3 mm2/s， and the specificity was 68.42% and sensitivity was 74.40%. Conclusion： The ADC value of MRI-DWI in nasopharyngeal carcinoma patients before concurrent chemoradiotherapy has certain predictive value for treatment effect， and MRI-DWI can provide reference basis for subsequent individual treatment.

[Key words] MRA-DWI Nasopharyngeal carcinoma Concurrent chemoradiotherapy

First-authors address： Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.035

鼻咽癌早期癥狀不顯著，多數(shù)患者確診時已為晚期，故同步放化療或放射治療成為該類患者的首選治療方法[1]。確認實施同步放化療治療后，臨床醫(yī)師會根據(jù)患者鼻咽癌的不同分期來確定具體治療方案，精確的臨床分期是選擇合適治療方案的關鍵。我國鼻咽癌分期系統(tǒng)以磁共振成像（MRI）和CT檢驗技術為主，檢驗技術通常根據(jù)鼻咽癌形態(tài)變化判斷其T分期和N分期[2-3]。有研究表示采用觀察形態(tài)的檢驗技術無法完全有效的反映腫瘤信息，且活體狀態(tài)下病變部位的微觀信息及功能情況也無法得到有效反映，因此，臨床分期結果的權威性受到一定程度威脅[4]。MRI彌散加權成像（MRI-DWI）可在活體組織中反映細胞的微結構及細胞密度，在放化療領域中廣泛應用[5-6]。有研究稱鼻咽癌臨床分化程度與彌散系數(shù)（ADC）值呈正相關關系[7]。本研究選取本院行同步放化療的50例鼻咽癌患者，放化療前通過MRI-DWI獲取ADC，評估其與治療效果的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的行同步放化療的鼻咽癌患者50例。納入標準：門診和住院患者;鼻咽活檢結果確診為鼻咽癌。排除標準：有MRI-DWI、CT等檢查禁忌證;有放化療藥物過敏及禁忌證;檢查及治療過程中不愿配合。根據(jù)同步放化療臨床效果分為有效組與無效組。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 放化療前所有患者行MRI檢查。采用西門子1.5T Avonto磁共振，囑患者仰臥位，首先平掃橫斷位、冠狀位、矢狀位，序列包括T1WI-FLASH（TE：4.8 ms、TR：7.4 ms）、T2WI-TIRM（TE：80 ms，TR：2 000 ms），參數(shù)將層間距、層厚、矩陣、視野分別設置為0.5 mm、4 mm、320×320、300 mm×280 mm。平掃結束后，采用平面回波成像（EPI）行MRI-DWI（TE：70 ms、TR：10 205 ms）掃描，參考將層間距、層厚、矩陣、擴散敏感梯度分別設置為2 mm、4 mm、160×120、0.600 s/mm2。圖像處理：收集MRI-DWI圖像并工作站，并生成ADC圖，選出鼻咽癌信號最弱4區(qū)域、最大3個層面的病灶以及確保各大感興趣區(qū)（ROI）面積一致，以此得出各病灶的平均ADC值。全部患者給予放療+化療治療，在放療的同時用順鉑化療，3周為1周期，每周期放化療3～5 d，共4～6個周期。放化療均結束后定期復查行MRI檢查并記錄。

1.3 觀察指標與判定標準 根據(jù)MRI掃描圖像判斷治療前和治療結束6個月后腫瘤最大徑，并評估腫瘤消退率。腫瘤消退率=（治療前腫瘤最大徑-放化療結束6個月后腫瘤最大徑）/治療前腫瘤最大徑×100%。放療科及影像科兩位高資歷醫(yī)師對治療前與治療結束6個月后的MRI結果行腫瘤消退率評估，最終以其共同商討、統(tǒng)一的意見為主。參考實體腫瘤免疫相關療效評價標準的研究進展評估近期療效，完全緩解：腫瘤消退率近100%;部分緩解：腫瘤消退率≥30%;穩(wěn)定：介于完全緩解、部分緩解和進展之間;進展：腫瘤最大徑增加20%[9]。將完全緩解、部分緩解與穩(wěn)定者作為有效組，進展者為無效組。比較兩組放化療前ADC值，分析放化療前ADC值對放化療效果的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用受試者工作特征（ROC）曲線分析ADC值對治療效果的預測價值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 治療結束6個月后，50例患者中完全緩解9例、部分緩解19例、穩(wěn)定3例及進展19例，即有效組31例，無效組19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組同步放化療前ADC值比較 有效組同步放化療前ADC值為（1.71±0.35）×10-3 mm2/s高于無效組的（1.46±0.28）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.446，P<0.05）。

2.3 ADC值對同步放化療效果的預測價值 同步放化療前ADC值預測療效的ROC曲線下面積（AUC）為0.684[95%CI（0.530，0.838）]，有一定預測價值（P=0.030）。根據(jù)約登指數(shù)確定同步放化療前ADC值預測效果的閾值為1.60×10-3 mm2/s，此時的特異度為68.42%、敏感度為74.40%。見圖1。

3 討論

目前，多數(shù)鼻咽癌患者確診時已無法行手術治療，故同步放化療憑借可有效改善預后和提升生存率的優(yōu)點，成為鼻咽癌患者的首選治療方法[8]。穿刺活檢為檢測同步放化療治療效果及預后的方法之一，但該操作可能會增加腫瘤細胞轉移和擴散的風險，故臨床不推薦使用穿刺活檢來進行同步放化療的療效評估[9]。DWI是目前廣泛應用的無創(chuàng)分析、觀察水分子彌散成像的檢查。既往研究表示DWI的成像是通過水分子以高斯擴散分布來達成的[10]。而近來卻有部分研究表示DWI的成像還與毛細血管微灌注有關[11]。2005年Jensen教授提出磁共振擴散峰度成像技術，即水分子擴散非正態(tài)分布的概念。經不斷發(fā)展，DWI可更直觀、有效、準確地觀察腫瘤組織的實際變化及微循環(huán)狀態(tài)[12]。其中，DWI通過分子水平可有效顯示機體在病理狀態(tài)下的水分子組織結構及擴散動態(tài)，且其獲取的信息可通過ADC值來表現(xiàn)。ADC值有區(qū)分壞死、存活腫瘤組織的優(yōu)點，當癌細胞膜破裂，水分子的擴散面積增大時ADC值升高;當癌細胞膜完好無損，水分子擴散面積減少時ADC值降低。此外，機體腫瘤組織內含氧量越多、血流供養(yǎng)越豐富，那么腫瘤組織的敏感性越高，致同步放化療的臨床療效增強;而腫瘤組織若惡性程度高，增殖快，那么該腫瘤區(qū)域多存在供血少、含氧量低的情況，故腫瘤敏感性和治療效果緊密相關[13-14]。事實上，早在1999年即有研究表示機體壞死組織會伴隨酸中毒和缺氧[15]。因此，腫瘤壞死組織增多，敏感性降低致同步放化療效果不佳。

本研究結果顯示有效組同步放化療前ADC值高于無效組，說明兩組數(shù)值與治療效果存在相關性。ROC曲線分析顯示，ADC值預測同步放化療效果的AUC為0.684，確定閾值后，其特異度、敏感度均≥60%，ADC值預測效能較高，由此可見，DWI檢查對評估鼻咽癌的療效及預后具有較高價值，可用于鼻咽癌的常規(guī)檢查。ADC值除具有有效預測腫瘤組織水分子擴散狀態(tài)的優(yōu)點外，還具有監(jiān)測鼻咽癌輔助治療效果的作用，且文獻[16]研究表示ADC值在患者治療前后的變化與腫瘤消退程度呈負相關關系，而患者預后情況又與鼻咽癌消退程度緊密相關，故ADC值可有效預測患者治療過程中的相關反應。有研究表示鼻咽癌腫瘤間質的膠原含量越多，ADC值會降低，兩者呈負相關[17]。唐曉雯等[18]也表示患者治療前檢測的ADC值越高，其治療后的預后情況明顯低于治療前ADC值低者。但倪良平等[19]研究顯示治療后檢測的ADC值越高，則證明患者的治療效果越好，可獲得較長生存期。值得一提的是DWI的圖像因受磁場不均或其他因素，最終圖像可能會出現(xiàn)變形、偽影或分辨率低的情況。同時，因患者治療前后的測量位置、同一層面位置及興趣區(qū)的穩(wěn)定性、一致性及大小無法完全掌控，故最終測得的ADC值可能存在誤差，因此醫(yī)師需結合常規(guī)檢查，如T1WI、T2WI等來綜合判斷[20-21]。

綜上所述，MRI-DWI檢查可從生理、病理的不同角度來量化分析、評估鼻咽癌患者的同步放化療效果，并對近期療效做出一定預估，同時為后續(xù)醫(yī)師治療方案提供一定依據(jù)或相對客觀的影像檢查資料。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：田婧）