李志城

【摘要】 目的：探討階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒精依賴患者的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年4月于本院住院治療的120例酒精依賴患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組與研究組，每組60例。對照組行階梯遞減法戒斷治療，研究組行階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。比較兩組治療前與治療2、4、6周后密西根酒精調(diào)查表（MAST）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評分。比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療2、4、6周后副反應(yīng)評定量表（TESS）評分及治療后第6個(gè)月復(fù)飲情況。結(jié)果：兩組MAST評分隨著治療時(shí)間延長而降低（P<0.05）。治療2、4、6周后，研究組MAST、SAS與SDS評分均低于對照組（P<0.05）。干預(yù)方法與時(shí)間在MAST、SAS與SDS評分上均存在交互作用（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療2、4、6周后，兩組組內(nèi)與組間TESS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后第6個(gè)月，研究組復(fù)飲率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效降低酒依賴患者的焦慮抑郁情緒，同時(shí)降低對酒精的渴求，降低復(fù)飲率，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 酒精依賴 階梯遞減法 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of step-down method combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with alcohol dependence. Method： A total of 120 patients with alcohol dependence hospitalized in our hospital from January 2018 to April 2019 were selected. They were divided into control group and study group according to the random number table method， 60 cases in each group. The control group was treated with step-down method， while the study group was treated with step-down method combined with repetitive transcranial magnetic stimulation. Michigan alcoholism screening test （MAST）， self-rating depression scale （SDS）， self-rating anxiety scale （SAS） scores were compared between the two groups before and after 2， 4， and 6 weeks of treatment. The occurrence of adverse reactions， the side-effect rating scale （TESS） score after 2， 4， and 6 weeks of treatment and redrinking 6 months after treatment were compared between the two groups. Result： The MAST scores of both groups decreased with the duration of treatment （P<0.05）. MAST， SAS and SDS scores of the study group were lower than those of the control group after 2， 4 and 6 weeks of treatment （P<0.05）. There were interaction between intervention methods and time in the MAST， SAS and SDS scores （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in TESS scores between the two groups after 2， 4 and 6 weeks of treatment （P>0.05）.?6 months after treatment， the rate of redrinking in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Step-down method combined with repetitive transcranial magnetic stimulation can effectively reduce anxiety and depression in patients with alcohol dependence， and at the same time reduce the thirst for alcohol and reduce the rate of redrinking， which has a high clinical promotion value.

[Key words] Alcohol dependence Step-down method Repetitive transcranial magnetic stimulation

First-authors address： Guangzhou Panyu Third Peoples Hospital， Guangzhou 511483， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.036

酒精依賴指患者飲酒的量和時(shí)間達(dá)到一定程度后，對酒精產(chǎn)生依賴的不良心理反應(yīng)，并出現(xiàn)機(jī)體耐受或戒斷癥狀。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球飲酒人數(shù)達(dá)20億，其中有1.4億為酒精依賴患者[1]。有報(bào)道顯示，酒精依賴已成為繼精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯后的第三大高發(fā)性精神疾病[2]。目前，階梯遞減法能緩解酒精依賴患者急性應(yīng)激而產(chǎn)生的生理和心理的不良效應(yīng)，但效果仍不理想。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）已廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能障礙、精神分裂癥、抑郁癥等精神類疾病的治療，取得了顯著療效，但在酒精依賴臨床治療中的應(yīng)用較少。為此，本研究探討了階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒精依賴患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年4月于本院住院治療的120例酒精依賴患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合國際疾病分類第10版（ICD-10）酒精依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾病、腦部器質(zhì)性疾病;存在其他嚴(yán)重精神障礙疾病或其他精神活性物質(zhì)依賴;存在rTMS治療禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與研究組，每組60例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予地西泮逐漸替代治療，第1～3天口服地西泮（生產(chǎn)廠家：華中藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021528，規(guī)格：2.5 mg）10 mg/次，3、4次/d，并根據(jù)戒斷癥狀改善情況逐漸調(diào)整劑量。對照組在此基礎(chǔ)上行階梯遞減法戒斷治療。（1）第1階段為酒量遞減期，共7 d。第1天按患者日飲酒量的一半減量，時(shí)間為最后1次飲酒后的24 h，第2、3天控制飲酒劑量為第1天的一半，時(shí)間仍為上一次飲酒時(shí)間后的24 h;第4、5天為第2、3天飲酒量的一半，第6天為第4、5天飲酒量的一半，第7天完全停止飲酒。（2）第2階段為機(jī)體依賴階段，共7 d。該階段停止飲酒，主要對患者出現(xiàn)震顫、肢體抖動(dòng)、睡眠質(zhì)量下降等停飲后癥狀進(jìn)行處理。（3）第3階段為心理依賴階段，主要針對患者心理渴求、煩躁、負(fù)性心理等問題進(jìn)行心理輔導(dǎo)，加強(qiáng)健康教育，鞏固治療效果。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，儀器為Rapid磁刺激儀（美國Magstim公司生產(chǎn)），刺激部位右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)，治療時(shí)線圈與顱骨平行放置，設(shè)置頻率為10 Hz，20個(gè)脈沖為一個(gè)序列，持續(xù)2 s，間隔19 s，共100個(gè)序列，每次治療35 min，5次/周，連續(xù)治療6周。對照組進(jìn)行偽刺激，即線圈與頭皮垂直放置，其他參數(shù)設(shè)置與研究組均一致。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）分別于治療前及治療2、4、6周后采用密西根酒精調(diào)查表（MAST）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對兩組進(jìn)行評估并比較。MAST量表主要對患者軀體依賴、心理依賴、社交功能及職業(yè)功能等的影響評分，共24個(gè)條目，得分越高表明酒精依賴越嚴(yán)重[3];SAS與SDS量表均有20個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，得分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，SAS、SDS臨界值分別為50、53分[4-5]。（2）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、失眠、厭食及頭暈。（3）于治療2、4、6周后采用副反應(yīng)評定量表（TESS）評估患者副反應(yīng)情況，該量表共35個(gè)條目，分別從嚴(yán)重程度和處理情況進(jìn)行評估，嚴(yán)重程度分為無、可疑或減輕、輕、中及重度，分別對應(yīng)0～4分。處理情況分為無、加強(qiáng)觀察、予拮抗藥、減少劑量、減少劑量并予拮抗藥、暫停治療及中止治療，分別對應(yīng)0～6分[6]。所有條目的嚴(yán)重程度和處理情況評分相加后轉(zhuǎn)換為10分制進(jìn)行比較。（4）于出院后第6個(gè)月末隨訪兩組復(fù)飲情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男52例，女8例;年齡25～58歲，平均（40.26±4.06）歲;飲酒史5～20年，平均（13.52±3.16）年;日飲酒量（折合50°白酒）200～600 mL，平均（472.34±20.64）mL;日飲酒頻次2～5次，平均（3.51±0.85）次;飲酒方式：空腹飲酒25例，進(jìn)食時(shí)飲酒35例。研究組男53例，女7例;年齡27～55歲;平均（40.15±4.10）歲;飲酒史5～20年，平均（13.72±3.30）年;日飲酒量200～650 mL，平均（480.25±22.23）mL;日飲酒頻次2～6次，平均（3.53±0.80）次;飲酒方式：空腹飲酒26例，進(jìn)食時(shí)飲酒34例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

2.2 兩組治療前后MAST評分變化 兩組MAST評分隨著治療時(shí)間延長而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=10.257，P時(shí)間<0.001）。治療2、4、6周后，研究組MAST評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=6.142，P組間=0.010）。干預(yù)方法與時(shí)間在MAST評分上存在交互作用（F交互=5.853，P交互=0.023）。見表1。

2.3 兩組治療前后SAS與SDS評分比較 兩組SAS與SDS評分隨著治療時(shí)間延長而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=4.851、8.341，P時(shí)間=0.038、<0.001）。治療2、4、6周后，研究組SAS與SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=5.008、15.264，P組間=0.034、<0.001）。干預(yù)方法與時(shí)間在SAS與SDS評分上均存在交互作用（F交互=5.136、10.673，P交互=0.037、<0.001）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)惡心10例、失眠8例、厭食12例、頭暈13例，不良反應(yīng)發(fā)生率為71.67%（43/60）。對照組出現(xiàn)惡心12例、失眠9例、厭食11例、頭暈12例，不良反應(yīng)發(fā)生率為73.33%（44/60）。兩組不良反應(yīng)均持續(xù)整個(gè)治療過程。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.042，P=0.838）。

2.5 兩組治療不同時(shí)段TESS評分比較 治療2、4、6周后，兩組組內(nèi)與組間TESS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=1.275，P組間=0.148;F時(shí)間=2.351，P時(shí)間=0.526）。兩組干預(yù)方法與時(shí)間在TESS評分上不存在交互作用（F交互=1.507，P交互=0.359）。見表3。

2.6 兩組隨訪復(fù)飲情況比較 兩組均完成治療后6個(gè)月的隨訪，隨訪率100%，研究組復(fù)飲率為10.00%（6/60）低于對照組的31.67%（19/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.539，P=0.003）。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民飲食習(xí)慣的改變，我國酒精依賴患病率逐年增高，為當(dāng)前嚴(yán)重的社會(huì)公共問題。酒精依賴作為慢性中毒性腦病，具有治療難度大、復(fù)飲率高、影響因素復(fù)雜等特點(diǎn)，一直是臨床棘手的難題。目前該病尚無特效治療方法，臨床常采用精神類藥物、支持治療及心理干預(yù)綜合治療，但仍存在療效個(gè)體差異大，復(fù)飲率較高等問題。既往研究發(fā)現(xiàn)，75%以上的酒精飲用過量或持續(xù)飲用的患者尸檢影像學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)均提示大腦組織有慢性永久性的結(jié)果和功能改變[7-8]。而有研究報(bào)道，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效促進(jìn)腦部結(jié)構(gòu)和功能重塑，促進(jìn)患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能等恢復(fù)[9-10]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種非侵入性的、無痛且安全性高的治療方法，主要利用脈沖磁場改變神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，改變腦內(nèi)遞質(zhì)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，產(chǎn)生相關(guān)的生理生化反應(yīng)，使神經(jīng)遞質(zhì)功能正?；瑥亩鸬街委熥饔?，目前廣泛應(yīng)用于精神神經(jīng)臨床領(lǐng)域，取得了較好的療效[11-13]。其可以改善焦慮、抑郁情緒和睡眠質(zhì)量等，但是對酒依賴患者酒精戒斷后所致的焦慮、抑郁情緒及心理渴求癥狀是否有效的相關(guān)報(bào)道較少。階梯遞減法在酒精依賴患者的治療中取得了較好的效果，但治療后復(fù)飲率較高，仍需結(jié)合其他更有效的治療方法加以改善。本研究采用階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒精依賴，結(jié)果顯示，兩組MAST評分隨著治療時(shí)間延長而降低（F時(shí)間=10.257，P時(shí)間<0.001）;治療2、4、6周后，研究組MAST評分均低于對照組（F組間=

6.142，P組間=0.010）;干預(yù)方法與時(shí)間在MAST評分上存在交互作用（F交互=5.853，P交互=0.023）。提示階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效降低酒精依賴患者的酒精渴望和依賴程度。陳洪振等[14]報(bào)道，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能顯著改善酒精依賴患者的酒精渴求，短期內(nèi)降低復(fù)飲率。本研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的作用區(qū)域主要為背外側(cè)前額葉，該區(qū)域是與做決定相關(guān)的區(qū)域，成癮者易形成冒險(xiǎn)決定的意愿和沖動(dòng)，從而做出非正常的決定，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激作用于該區(qū)域有助于促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)代謝，并改變病理性神經(jīng)電活動(dòng)，從而擺脫對物質(zhì)的成癮[15]。有報(bào)道顯示利用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激酒依賴患者左側(cè)或右側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)域均有助于降低渴求水平，且安全性良好[16]。一項(xiàng)關(guān)于無創(chuàng)治療物質(zhì)依賴Meta分析結(jié)果證實(shí)，在背外側(cè)前額葉區(qū)域使用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，可有效降低患者的渴求水平，且不同物質(zhì)之間無明顯差異[17]。筆者推測，本研究患者長期飲酒可使神經(jīng)產(chǎn)生長期的適應(yīng)性，而此種神經(jīng)適應(yīng)性與改變的谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)、皮質(zhì)興奮性及中腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)中改變的多巴胺有關(guān);而重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性且能調(diào)節(jié)中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺的釋放，改變腦內(nèi)的神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)遞質(zhì)水平，從而改善酒依賴的渴求。

本研究結(jié)果顯示，兩組SAS與SDS評分隨著治療時(shí)間延長而降低（F時(shí)間=4.851、8.341，P時(shí)間=0.038、<0.001）;治療2、4、6周后，研究組SAS與SDS評分均低于對照組（F組間=5.008、15.264，P組間=0.034、<0.001）;干預(yù)方法與時(shí)間在SAS與SDS評分上均存在交互作用（F交互=5.136、10.673，P交互=0.037、<0.001）。提示階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效改善患者負(fù)性情緒，在對癥和支持治療上有明顯的促進(jìn)作用。酒精依賴與各類情緒障礙相互依存，其中焦慮、抑郁情緒是酒精依賴患者主要的臨床表現(xiàn)[18-19]。牛素英等[20]研究表明，低頻經(jīng)顱磁刺激可明顯改善酒精依賴患者焦慮、抑郁情緒，與本研究結(jié)果基本一致。究其原因可能為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能通過刺激大腦背外側(cè)前額葉區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞，改變其興奮閾值，從而刺激大腦皮層興奮產(chǎn)生，具有較好的抗抑郁效果[21]。同時(shí)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激還能調(diào)節(jié)腦組織中5-羥色胺等重要神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，從而改善患者負(fù)性情緒。治療后復(fù)飲控制也是酒精依賴治療效果評定的重要指標(biāo)，研究組復(fù)飲率為10.00%，低于對照組的31.67%（字2=8.539，P=0.003），提示階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有較好的近期療效。另外，治療2、4、6周后，兩組組內(nèi)與組間TESS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組干預(yù)方法與時(shí)間在TESS評分上不存在交互作用（P>0.05），進(jìn)一步說明本研究方法具有較高的安全性和可靠性。

綜上所述，階梯遞減法聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效降低酒依賴患者的焦慮、抑郁情緒，同時(shí)降低對酒精的渴求，降低復(fù)飲率，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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