邊建召

【摘 要】糖尿病足為糖尿病常見且嚴重的并發(fā)癥，近年來在糖尿病發(fā)生率不斷升高背景下，我國糖尿病足發(fā)生率也有所提高。一旦患病，糖尿病足患者的生活質(zhì)量會明顯降低，正常生活、工作及學習均會受到影響，同時治療難度較大，病情若不能及時、有效控制，還有截肢風險。馬立人教授根據(jù)多年臨床實踐經(jīng)驗，認為對糖尿病患者，可以生肌玉紅膏為核心，實施中西醫(yī)結(jié)合治療，減少致殘率，改善患者預(yù)后，減輕其經(jīng)濟負擔。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足;馬立人教授;生肌玉紅膏;經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R248【文獻識別碼】A【文章編號】1002-8714（2020）10-0166-01

糖尿病足指的是糖尿病病人因下肢遠端神經(jīng)異常、血管出現(xiàn)不同程度病變，所引發(fā)的足部潰瘍、感染及深層組織破壞，該病可在患者無意識狀態(tài)下，發(fā)生嚴重潰瘍，且經(jīng)久難愈[1]，最終可造成感染，嚴重時需要截肢，為糖尿病患者喪失能力、殘疾及死亡的重要原因[2]，對患者個人、家庭乃至社會而言，均會造成沉重負擔，因此近年來該病的治療工作受到廣泛關(guān)注。

馬立人教授，為河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科主任醫(yī)師，我國著名血管病專家崔公讓教授學術(shù)繼承人，同時也是國家中醫(yī)藥管理局第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承人。馬教授在糖尿病足治療領(lǐng)域深耕數(shù)十年，積累了豐富的治療經(jīng)驗。在糖尿病足治療中，馬立人教授針對疾病病機，對傳統(tǒng)玉紅膏進行改良，特制生肌玉紅膏，來治療糖尿病足，同時運用中西醫(yī)結(jié)合的思路，來為患者提供針對性治療，有效提高了治療效果?，F(xiàn)總結(jié)馬立人教授治療糖尿病足的經(jīng)驗

如下。

1 糖尿病足病機分析

1.1中醫(yī)病機分析

在中醫(yī)中，糖尿病足為“脫疽”范疇，該病最早為《靈樞·癰疽》中記載，書中說該病在足趾處發(fā)生，狀為赤黑時，“死不治”;不赤黑，則“不死”。若不衰，則應(yīng)“急斬之”，否則便會“死矣”。華佗在《神醫(yī)密傳》中，也有關(guān)于脫疽這一疾病治療的記載，而《諸病源候論》則對這一疾病的病機、病因、預(yù)后等展開了系統(tǒng)性論述。另外，《景岳全書》、《外臺秘要》等醫(yī)書，對脫疽也有詳細記載。馬立人教授通過對我國歷代醫(yī)家的研究結(jié)果進行總結(jié)分析，認為糖尿病足為本虛標實之證，其根本在于氣血陰陽虧虛，而其“標”則為經(jīng)絡(luò)瘀阻，瘀阻日久可化熱，此時肉腐筋損，進而造成壞疽致病[3，4]。由此可見，該病的病理關(guān)鍵是“脈絡(luò)瘀阻”，且可涉及虛、實、寒、熱等諸多方面。

1.2 西醫(yī)病機分析

西醫(yī)認為，糖尿病足是在糖尿病人血管病變、神經(jīng)病變這兩大并發(fā)癥基礎(chǔ)上發(fā)生的。糖尿病患者機體處于蛋白質(zhì)非酶糖化狀態(tài)，機體長期高血糖，此時脂代謝過程會出現(xiàn)異常，血液黏稠度明顯升高，再加上高凝狀態(tài)影響下肢循環(huán)，故而患者下肢動脈易出現(xiàn)血管病變，致使管腔狹窄，管壁厚度增加，與此同時，機體微循環(huán)、微血管也會發(fā)生程度不同的障礙，進而影響到機體血液供應(yīng)，糖尿病性神經(jīng)病變可導致肢體末梢感覺減弱或喪失[5]，足部會發(fā)生生物力學變化，機體對足部無法提供有效保護，故而極易造成溫度損傷或機械損傷。受損之后，因原有生理病變，機體修復(fù)相對困難，因此易出現(xiàn)感染，且感染無法控制，可逐步進展為

壞疽[6]。

2 生肌玉紅膏的組成

馬立人教授所用生肌玉紅膏，是科室自行制作，藥物配方為：白蠟60g，當歸60g，血竭12g，輕粉12g，麻油500g，紫草6g，甘草36g，白芷15g。制藥時，先用油浸泡甘草、紫草、白芷、當歸，共3天，入鍋之后，先用武火煎，之后換為文火來熬制，到微枯、深褐色時，將藥渣濾除，用藥油將血竭化盡，將白蠟放入藥中，微火將之化開，將輕粉加入其中。取紗布，剪成紗布條（大小不等），將藥液澆于紗布之上，對其行高溫消毒處理，無菌保存?zhèn)溆谩?/p>

在應(yīng)用生肌玉紅膏治療時，可先以清創(chuàng)術(shù)將腐壞的筋膜、肌腱、皮膚、死骨及腐肉等清除干凈，若缺血嚴重，則需輔以介入手術(shù)進行治療。若感染或壞死無法控制，則需通過截肢術(shù)來挽救患者生命。

3 生肌玉紅膏的作用機制分析

糖尿病足發(fā)生的病理改變中，以感染、壞死為主，局部的壞死組織屬于培養(yǎng)基，能夠為細菌繁殖提供良好的培養(yǎng)環(huán)境，而在無氧環(huán)境中，機體中的白細胞難以吞噬、滅殺細菌，故而感染可持續(xù)發(fā)展，同時組織細胞再生過程也會受到影響，致使創(chuàng)面難以快速修復(fù)[7]。因此，對糖尿病足傷口需積極進行處理，才能促進傷口盡早愈合。

《醫(yī)學源流》認為，外科之法中，最重要的就是“外治”。玉紅膏是《外科正宗》中所載，是祛腐生肌的良藥，對潰瘍面的愈合有良好的促進作用。馬立人教授對于傳統(tǒng)玉紅膏進行了改良，制作為生肌玉紅膏，方藥組成為：白蠟、當歸、血竭、輕粉、麻油、紫草、甘草、白芷，其中白蠟有解毒、生肌、斂瘡、止痛的功能功效，是潰瘍不斂、外傷破潰、臁瘡糜爛、燒燙傷等常用的藥物;當歸有補氣和血、調(diào)經(jīng)止痛之功;血竭有化瘀止血、活血定痛、生肌斂瘡之功;輕粉可內(nèi)服、外用，外用能斂瘡、攻毒、殺蟲;麻油可解毒生肌、潤腸通便;紫草可解毒透疹、活血涼血;甘草能緩急止痛、祛痰止咳、益氣補中、清熱解毒，同時還可對諸藥藥性加以調(diào)和;白芷可消腫排膿、散寒通竅、燥濕止帶、祛風止痛。這些藥物共用，有解毒鎮(zhèn)痛、活血化瘀、潤膚生肌的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當歸能夠祛除炎癥，將機體中氧自由基清除，同時可保肝利膽，對腎臟提供保護，還可促使機體免疫功能提高;當歸的水提物能夠促使血管通透性降低，對致炎物釋放發(fā)揮抑制作用，進而發(fā)揮抗炎功效;紫草的水提物為紫草素，是抗炎的良好藥物;麻油中的維生素含量豐富，對細胞分裂有促進作用，同時可延緩衰老。

4 馬立人教授的治療經(jīng)驗總結(jié)

馬立人教授認為，糖尿病足的治療是一個較為漫長的過程，糖尿病足是需聯(lián)合現(xiàn)代內(nèi)分泌、血管介入、骨科、創(chuàng)面介入科等多學科治療的疾病。對于該病，馬立人教授認為第一步是控制血糖，之后促使機體循環(huán)改善，對感染進行控制，營養(yǎng)神經(jīng)，再實施對癥治療。馬教授認為，“脈絡(luò)瘀阻”是糖尿病足發(fā)生的關(guān)鍵，中醫(yī)外治法是中醫(yī)中藥治療糖尿病足的特色[8]，如生肌玉紅膏的外用，可發(fā)揮理想效果。針對糖尿病足，生肌玉紅膏是治療過程中的“主力”，能夠切中疾病病機，針對性發(fā)揮作用。在治療的同時，還應(yīng)關(guān)注患者具體病情，可先通過清創(chuàng)術(shù)將腐壞的筋膜、肌腱、皮膚、死骨及腐肉等清除干凈，若缺血嚴重，則需輔以介入手術(shù)進行治療。

總結(jié)來說，馬立人教授認為，中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵則在于西醫(yī)治療方式的選擇以及中醫(yī)辨證論治方法的合理應(yīng)用。雖然近年來糖尿病足的治療方法得到了不斷地發(fā)展和完善，但防患于未然，減少糖尿病足的發(fā)生率才是最主要的方法。

4 病案分析

病案1：患者楊某，男，76歲，在18年前，在無明顯誘因情況下，出現(xiàn)三多一少癥狀，于外院檢查，確診是2型糖尿病，之后間斷口服二甲雙胍、消渴丸等進行治療?；颊咂匠ｏ嬍城闆r控制不佳，未對血糖實施監(jiān)測。2年前，患者逐漸出現(xiàn)視物模糊、四肢麻木等癥狀，在2個月前，不慎將雙足燙傷，此后足部出現(xiàn)潰瘍，在他院久治不愈，到我院進行治療。

經(jīng)檢查，患者高血壓病史20多年，血壓控制情況不佳;患者有冠心病病史，經(jīng)救心丸口服后，冠心病相關(guān)癥狀可以緩解。對足部進一步檢查，可見雙足背動脈的搏動顯著減弱，右側(cè)足跟外側(cè)，有一處皮膚發(fā)黑，大小為5cm*6cm;右側(cè)足部的前外側(cè)，有一處皮膚發(fā)黑，大小為2cm*5cm;在右踝外側(cè)，有一處皮膚發(fā)黑，為1.5cm*1.5cm;左側(cè)足部外側(cè)，有一處皮膚潰爛，為1cm*3cm，其表面存在少量的黃色分泌物?；颊咚闹┒说臏\感覺減弱，病理征檢查結(jié)果為陰性。

對本例患者，馬立人教授診斷為糖尿病足，行抗感染治療，促使局部紅腫逐漸消退;之后將壞死組織逐步清除，實現(xiàn)充分引流;清創(chuàng)之后，行阿托品+抗生素局部濕敷，同時指導患者應(yīng)用生肌玉紅膏，以此促使肉芽組織快速生長，為病灶處上皮組織的生長打造良好條件。經(jīng)一系列治療，患者病人逐漸改善，

總結(jié)

糖尿病足屬于疑難病癥，涉及到諸多學科，其病因、病機相對復(fù)雜，臨床治療難度較大，關(guān)于該病的治療，目前還在不斷探索之中。近年來，諸多臨床研究表明，中醫(yī)藥用于糖尿病足的臨床治療，不僅具有良好的效果，且不良反應(yīng)相對較少，尤其是生肌玉紅膏，能夠發(fā)揮明顯效果。馬立人教授認為，在應(yīng)用生肌玉紅膏對糖尿病足進行治療時，醫(yī)師還應(yīng)注意結(jié)合患者具體情況，將之和西醫(yī)中的降糖、抗炎、局部清創(chuàng)引流等諸多方法聯(lián)合應(yīng)用，進而對患者肢體予以保護，減少截肢率，為患者生活質(zhì)量的提高提供保障。

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