王進武,常玲云,王淑芬，郝長青

(1.林州市腫瘤醫(yī)院病理科，河南 林州 456550；林州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，河南 林州 456550)

胃癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，我國每年胃癌預(yù)估新發(fā)病例和死亡病例均達數(shù)十萬，嚴重危害著人民群眾的生命健康安全，因此如何做到胃癌的早診早治，從而降低我國胃癌的發(fā)病率和死亡率已成為重大公共健康問題[1-2]。正確識別腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌是臨床病理診斷的難點。本研究回顧性分析了林州市腫瘤醫(yī)院在2017年7月至2019年7月行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)切除的153例胃黏膜癌前病變和早癌的術(shù)前活檢診斷結(jié)果和ESD術(shù)后病理診斷結(jié)果，旨在掌握高級別上皮內(nèi)瘤變和早癌的病理形態(tài)學，提高鑒別癌前病變和早癌的能力。

1 資料與方法

1.1 病例選擇本研究基于林州市腫瘤醫(yī)院承擔的中國農(nóng)村上消化道癌早診早治篩查工作獲取的資料。林州市腫瘤醫(yī)院2017年7月至2019年7月行ESD切除的胃部病變的患者總數(shù)為175例，排除其中未在本院活檢的22例，剩余153例在本院進行活檢取材的患者納入本研究進行回顧性分析。153例患者中包括林州籍患者142例和非林州籍患者11例，其中3例為食管和胃雙源發(fā)癌，本研究只討論胃腺上皮病變。153例患者中，男103例、女50例，年齡43～85歲，中位年齡62歲。

1.2 標本處理及標記方法按照《癌癥早診早治項目技術(shù)方案》(2011年版)[3]要求，內(nèi)鏡檢查時對胃部可疑部位咬檢，有專職技術(shù)人員用小鑷子把標本展開鋪平，基底面朝上貼濾紙上，立即放入質(zhì)量分數(shù)4%多聚甲醛溶液中固定24 h，常規(guī)脫水透明浸蠟，立埋橫切，常規(guī)HE染色，鏡檢。對ESD術(shù)后標本離體后要展平，并用細針釘泡沫板上，標記口側(cè)肛側(cè)，新鮮標本照相后置入質(zhì)量分數(shù)4%多聚甲醛溶液中固定24 h后取材：去釘，放在藍底紙上(標病理號、方位、標尺)留圖，基底面用墨汁染成黑色，切開組織兩側(cè)加標記色留圖(2～3 mm間隔切成條狀，編號從上向下，標本口側(cè)染紅色，肛側(cè)染藍色)，依次分別放入包埋盒(一條組織放一個包埋盒，組織上下放海綿，防止脫水時組織變形扭曲)。按常規(guī)程序脫水透明浸蠟，定向包埋，切片，HE染色，封片。診斷：在切片上標記每條組織口肛側(cè)(或上下側(cè))，在玻片上用記號筆標記病變組織，并文字記錄標簽上。繪圖：按11的比例打印出標本切開圖，按順序標上對應(yīng)的切片號，并把切片中標示的病變對應(yīng)到圖片中用紅筆標記高級別上皮內(nèi)瘤變和癌組織區(qū)，黑色標記低級別上皮內(nèi)瘤變組織區(qū)，測量圖中病灶大小(主要測量高級別上皮內(nèi)瘤變和癌組織區(qū))。在規(guī)范處理組織的基礎(chǔ)上，對比術(shù)前活檢診斷與ESD術(shù)后病理診斷中的組織形態(tài)學差異。見圖1。

1.3 病理診斷標準依據(jù)WHO標準浸潤作為癌的客觀證據(jù)，參考慢性胃炎及上皮性腫瘤胃黏膜活檢病理診斷共識[4]，由2位長期參加上消化道癌早診早治項目的病理科醫(yī)生診斷。主要采用5步看腺法：1)看腺體結(jié)構(gòu)：腫瘤性病變腺體增多、不規(guī)則，腺體破壞；2)看細胞，主要看細胞核大小、形態(tài)、位置；3)看分界線：腫瘤性與非腫瘤性病變有截然的分界；4)看表面是否有成熟現(xiàn)象，正常的表面上皮都有成熟現(xiàn)象，有分泌功能，腫瘤性病變則無成熟現(xiàn)象； 5)觀察腺體與黏膜肌的關(guān)系，主要輔助觀察是否有更深的浸潤。低級別上皮內(nèi)瘤變與高級別上皮內(nèi)瘤變鑒別診斷主要是根據(jù)細胞核的形態(tài)。低級別上皮內(nèi)瘤變的細胞核呈桿狀，主要位于細胞的基底部或中部，很少位于腺體腔緣。而高級別上皮內(nèi)瘤變的細胞核呈圓形或卵圓形，位于細胞基底、中部和腺體腔緣?；顧z診斷分級為黏膜內(nèi)癌、高級別上皮內(nèi)瘤變伴疑黏膜內(nèi)癌、高級別上皮內(nèi)瘤變、低級別上皮內(nèi)瘤變、炎癥或息肉。常見癌組織或疑癌組織的特殊形態(tài)見圖2。

圖1 大體標本處理圖

圖2 胃癌活檢判定的鏡下特征及依據(jù)

A:腺體密集(×100)；B:分枝狀乳頭(×100)；C:銳角腺體，出芽(×200)；D:花環(huán)狀(×200)；E:腺體不全，只有半個腺體(×200)；F:拉長的腺體成乳頭狀，與正常組織分界清(×100)

2 結(jié)果

153例患者中，活檢診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變57例、高級別上皮內(nèi)瘤變伴疑黏膜內(nèi)癌22例、黏膜內(nèi)癌61例、炎癥或息肉10例、低級別上皮內(nèi)瘤變3例，ESD術(shù)后病理示黏膜下癌21例、黏膜內(nèi)癌88例、高級別上皮內(nèi)瘤變38例、低級別上皮內(nèi)瘤變3例、炎性息肉3例。ESD術(shù)后病理診斷為癌的109例中，4例伴小灶低分化腺癌，2例伴印戒細胞癌，余103例為高或中分化腺癌。ESD術(shù)后病理診斷示為高級別上皮內(nèi)瘤變和癌的147例中，7例(7/147，4.8%)活檢診斷示炎癥。ESD術(shù)后病理診斷示黏膜下癌21例中有2例(9.5%，2/21)活檢診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變，余19例(90.5%,19/21)診斷符合。術(shù)后診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變和炎性息肉的6例活檢與術(shù)后病理結(jié)果一致。高級別上皮內(nèi)瘤變和癌(疑黏膜內(nèi)癌歸為黏膜內(nèi)癌)的活檢診斷結(jié)果與ESD術(shù)后病理診斷符合率是70.7%(104/147)，取材不到位原因所致診斷結(jié)果不符合者占4.8%(7/147)，無原因不符合者占24.5%(36/147)。

本組活檢診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變和癌的140例ESD術(shù)后診斷結(jié)果示至少為高級別上皮內(nèi)瘤變?；顧z診斷示黏膜內(nèi)癌61例中，有1例ESD術(shù)后病理診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變，其術(shù)后病灶僅為3 mm×2 mm?；顧z診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變57例ESD術(shù)后病理診斷示只有28例(49.1%，28/57)符合，余29例(50.9%，29/57)ESD術(shù)后病理診斷示為癌，包括27例黏膜內(nèi)癌和2例黏膜下癌?；顧z診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變伴疑黏膜內(nèi)癌22例中，17例(72.7%，16/22)ESD術(shù)后病理診斷示黏膜內(nèi)癌，余6例(27.3%，6/22)ESD術(shù)后病理診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變。

3 討論

2000年，WHO腫瘤新分類方法把上皮內(nèi)瘤變的定義應(yīng)用到胃腸道上皮癌前病變的診斷中，用高級別上皮內(nèi)瘤變作為替代既往的重度異型增生和原位癌的診斷[5]。胃早癌診斷首要是從形態(tài)學識別出高級別上皮內(nèi)瘤變，然后把癌鑒別出來，這是病理診斷的一個思路。本研究采用的5步看腺法主要是為了區(qū)別腫瘤性與非腫瘤性病變。本組153例活檢為高級別上皮內(nèi)瘤變和癌的140例中，術(shù)后至少也為高級別上皮內(nèi)瘤變?；顧z診斷示黏膜內(nèi)癌61例中，有1例ESD術(shù)后病理診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變，其術(shù)后病灶僅為3 mm×2 mm，作者認為活檢和術(shù)后診斷都合理，只是術(shù)后僅剩下癌旁組織為高級別上皮內(nèi)瘤變。也有報道[6-8]稱太小的病灶活檢時已取完，其余60例活檢無一例過度診斷。說明我們診斷癌的參照標準中腺體密集，分枝狀乳頭，銳角腺體，出芽及單個細胞或小巢狀浸潤，浸黏膜肌，可以作為較可靠的形態(tài)學指標，但是需要注意的是腺體密集到什么程度才可定義為癌這較難掌握，這可能需要豐富的診斷經(jīng)驗。本組數(shù)據(jù)3例低級別上皮內(nèi)瘤變活檢診斷與ESD術(shù)后病理診斷結(jié)果完全一致，但由于本數(shù)據(jù)太少，對低級別上皮內(nèi)瘤變診斷的實用性尚需有更多的數(shù)據(jù)進一步驗證。5步看腺法先看腺體結(jié)構(gòu)有異型，且強調(diào)先看結(jié)構(gòu)，然后看細胞的異型，再看癌與癌旁腺體有明確的分界線及腫瘤表面腺體不成熟，此方法可較好識別出分化型腫瘤性病變，有較好的可靠性和實用性，當然這5步應(yīng)該綜合分析，而不能單列任何一條而定論或少任一條而否定診斷。本組57例活檢診斷示高級別上皮內(nèi)瘤變中ESD術(shù)后病理診斷只有28例(49.1%,28/57)符合，術(shù)后病理診斷證實有27例為黏膜內(nèi)癌，2例為黏膜下癌，占50.9%(29/57)。這主要是因為活檢的高級別上皮內(nèi)瘤變與黏膜內(nèi)癌的區(qū)分很困難。因此我們診斷中加了高級別伴疑癌這項，把腺體密集程度不夠，腺腔中大片壞死，半個腺體，花環(huán)狀腺體做為形態(tài)學指標，結(jié)果活檢診斷示疑癌有22例，如果歸為黏膜內(nèi)癌，則高級別上皮內(nèi)瘤變和癌的活檢診斷與ESD術(shù)后病理診斷符合率是70.7%(104/147)，明顯高于目前文獻[9-11]報道結(jié)果，但這就造成6例(27.3%，6/22)過度診斷。本組21例ESD術(shù)后病理診斷為黏膜下癌者，有2例(9.5%，2/21)活檢診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變，余19例(90.5%,19/21)診斷較一致。本研究認為單純從形態(tài)學區(qū)分高級別上皮內(nèi)瘤變和早癌有部分病例困難很大，現(xiàn)在我們已注意到2019年第5版WHO胃腺癌分型標準[12]提示胃型腫瘤性病變大部分異型度較低且部分分界線不明顯時，可通過免疫組化(或分子病理指標)進一步辨別，這給我們提供了又一思路，也印證了在診斷早癌中的困難。本組數(shù)據(jù)還顯示，7例(7/147，4.8%)活檢為炎癥者ESD術(shù)后病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或癌，可能是活檢不準確原因，提示臨床診斷一定要結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)，必要時復檢。

總之，本研究所采取的活檢診斷手段是診斷高中分化病變的一個較好的具體思路，特別是強調(diào)腺管的異常形態(tài)學改變，可以很好識別病灶中的腫瘤性病灶。對于少數(shù)難以診斷病例，仍需結(jié)合臨床和(或)免疫組化等其他輔助診斷方法進一步確認。