徐靜 馮帥 李巍 姜學(xué)鈞

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽110001）

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人工耳蝸植入（cochlear implantation，CI）技術(shù)的日益成熟，越來越多的重度、極重度感音神經(jīng)聾的患者在國家和社會的資助下行CI手術(shù)，使眾多患者重獲聽力并提高了言語交流能力。但是，大多數(shù)只行單側(cè)CI者在噪聲環(huán)境下的言語識別和聲源定位能力有限，可采取雙側(cè)CI或者對側(cè)佩戴助聽器的雙耳雙模式等方法來達(dá)到雙耳聆聽的優(yōu)勢。雙耳聆聽的優(yōu)勢包括頭影效應(yīng)，雙耳總和效應(yīng)和雙耳靜噪效應(yīng)，這些效果在單側(cè)聆聽時很難達(dá)到[1,2]。

頭影效應(yīng)是指頭顱對聲信號的阻擋作用，當(dāng)信號和噪聲從不同方位傳至兩耳時會產(chǎn)生耳間強(qiáng)度差（波長小于頭圍的高頻信號）和耳間時間差（波長大于頭圍的低頻信號）。雙耳聆聽可以從言語中分離噪聲，并對噪聲進(jìn)行一定程度的削弱，這就是雙耳靜噪效應(yīng)。雙耳總和是指聽覺中樞匯集左右耳的聲信號并加以融合，同樣強(qiáng)度的聲刺激，雙耳比單耳聽的更響亮更清晰。這三種效應(yīng)共同提高了雙耳信噪比，使患者能更好的定位聲源并提高了噪聲下的言語識別率[3,4]。

本研究通過測試雙耳雙模式和雙側(cè)CI者的聽閾及言語識別率，對比雙耳雙模式與單側(cè)、雙側(cè)與單側(cè)、雙耳雙模式與雙側(cè)CI之間的差異，分析雙耳聆聽的效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象

以2013—2019年行雙耳雙模式及雙側(cè)CI的重度或極重度感音神經(jīng)聾患者30例為研究對象，其中15例為雙模式（一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)佩戴助聽器）組，15例為雙側(cè)CI（雙側(cè)人工耳蝸植入）組；男11例，女19例；語前聾15例，語后聾15例；植入年齡1～26歲,平均10.0±7.3歲，測試年齡3～27歲，平均10.8±7.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1.診斷為重度或極重度感音神經(jīng)性聾（WHO 1997）；2.雙模式和雙側(cè)CI組患者術(shù)前均有殘余聽力，術(shù)前平均聽閾60～90dB；雙側(cè)CI組選擇術(shù)前平均聽閾較差一側(cè)為單耳；雙模式組術(shù)后對側(cè)耳持續(xù)佩戴助聽器，選擇人工耳蝸側(cè)為單耳；3.無CI禁忌癥及其他手術(shù)禁忌癥；4.手術(shù)成功，術(shù)中檢測電極工作正常，未出現(xiàn)腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)植入體、電極等故障；5.術(shù)后兩周至一個月開機(jī)，開機(jī)無不良反應(yīng)；6.保證患者在測試中能配合良好。

1.2 研究方法

1.2.1 測試環(huán)境

測試地點為中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一院的標(biāo)準(zhǔn)雙間隔聲室，采用丹麥爾聽美(Otometrics)公司推出的科麗納(Conera)聽力計測試術(shù)后聽閾（threshold)，以及其含有的普通話言語測聽系統(tǒng)（Mandarin SpeechTest Materials，MSTMs）測試術(shù)后言語識別率（speech recognition）。測試時，聽力計與電腦相連，雙側(cè)揚(yáng)聲器分別位于受試者前方45°角方向，測試裝置由專業(yè)測試人員操縱。

1.2.2 測試方法

雙側(cè)CI組患者分別在雙側(cè)、單側(cè)人工耳蝸兩種形式下進(jìn)行測試，雙模式組患者分別在一側(cè)人工耳蝸+對側(cè)助聽器和單獨應(yīng)用人工耳蝸兩種形式下進(jìn)行測試。分別測試兩組受試者在250Hz,500Hz,1000Hz，2000Hz，4000Hz，6000Hz的聽閾，以及單音節(jié)、雙音節(jié)、短句的言語識別率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用spss23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，用配對t檢驗及獨立樣本t檢驗對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05視為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙模式組和雙側(cè)CI組分別在單耳、雙耳兩種形式下的聽閾及言語識別率結(jié)果見表1、表2、表3、表4。雙側(cè)CI組經(jīng)配對t檢驗后，各頻率的聽閾和單音節(jié)、雙音節(jié)、短句的言語識別率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雙模式組經(jīng)配對t檢驗后，單音節(jié)、雙音節(jié)的言語識別率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在各頻率的聽閾和短句的言語識別率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雙模式組和雙側(cè)CI組經(jīng)獨立樣本t檢驗后（見表5、6），各頻率的聽閾和三個方面的言語識別率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即雙模式組與雙側(cè)CI組雙耳聆聽時聽閾及言語識別無顯著差別。

表1 雙側(cè)CI組在兩種形式下的聽閾(±s)(n=30)Table 1 The threshold results of bilateral CI group in two forms(±s)(n=30)

表1 雙側(cè)CI組在兩種形式下的聽閾(±s)(n=30)Table 1 The threshold results of bilateral CI group in two forms(±s)(n=30)

Auditory Form Unilateral Bilateral t P 250Hz 29.67±8.12 23.00±7.02 4.00＜0.05 500Hz 32.67±6.23 27.00±5.28 4.43＜0.05 1000Hz 30.67±6.78 27.00±6.49 2.44＜0.05 2000Hz 34.33±8.42 27.00±7.02 4.36＜0.05 4000Hz 43.00±7.51 37.33±7.53 3.70＜0.05 6000Hz 37.67±7.29 34.33±7.98 2.20＜0.05

表2 雙側(cè)CI組在兩種形式下的言語識別率(±s)(n=30)Table 2 The speech recognition results of bilateral CI group in two forms(±s)(n=30)

表2 雙側(cè)CI組在兩種形式下的言語識別率(±s)(n=30)Table 2 The speech recognition results of bilateral CI group in two forms(±s)(n=30)

Auditory Form Unilateral Bilateral t P Monosyllable 53.00±26.16 65.87±24.33-4.13＜0.05 Dissyllable 48.67±32.73 63.27±30.28-2.89＜0.05 Short sentence 24.47±28.87 35.60±31.12-2.19＜0.05

3 討論

對于雙耳聽力正常的人而言，聽覺系統(tǒng)通過整理并分析傳入左右耳的聲音信息，形成雙耳聽覺。耳間時間差（ITDs）、耳間強(qiáng)度差（ILDs）、耳間相位差、耳間音色差等原理解釋了雙耳聆聽在言語識別，特別是復(fù)雜聆聽環(huán)境中（如噪聲環(huán)境下）以及聲源定位、音樂感知能力方面的優(yōu)勢。目前，由于人工耳蝸裝置價格昂貴和對其認(rèn)識不足等問題，大多數(shù)雙側(cè)聽力損失的患者選擇單側(cè)CI，但部分患者術(shù)后言語康復(fù)效果不佳。雙側(cè)CI或者一側(cè)CI對側(cè)佩戴助聽器的聆聽模式可以建立雙耳聽覺，對聲信號做出更好的處理和感知。

在本研究中，雙側(cè)CI后雙耳相對于單耳其聽閾平均降低了3.3～6.0dB（如圖1），這與國內(nèi)外一些研究相符[5]。這種聽閾差異主要得益于雙耳總和效應(yīng)，給予閾上純音時，要使單耳能感知到與雙耳同樣大小的響度，單耳所需的聲強(qiáng)要比雙耳所需的聲強(qiáng)高6～10 dB；在雙側(cè)CI組中，雙耳與單耳相比單音節(jié)、雙音節(jié)、短句三方面的言語識別率均有顯著性差異（如圖3），間接反映雙耳總和效應(yīng)可能有助于提高言語識別率。Litovsky[6]等和Koch[7]等的研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)CI者與單側(cè)相比在雙耳聆聽時言語理解能力較強(qiáng)，尤其是同期植入的患者，能顯著減輕頭影效應(yīng)并提高雙耳總和效應(yīng)。Reeder[8]等的研究顯示，分期人工耳蝸植入的成人耳聾患者植入間隔時間越短，言語認(rèn)知、聲源定位、交流能力等效果越好。雙模式組在各頻率的聽閾在本實驗中無顯著性差異（如圖2），但在該模式聽閾下的單音節(jié)、雙音節(jié)的言語識別率雙耳比單耳明顯提高（如圖4）；眾多研究結(jié)果顯示，一側(cè)CI對側(cè)助聽器這種雙模式的助聽優(yōu)勢可能主要來自于低頻的助聽聽閾，即低頻助聽聽閾可能有助于言語識別率的提高[9-12]。

表3 雙模式組在兩種形式下的聽閾(±s)(n=30)Table 3 The threshold results of bimodal fitting group in two forms(±s)(n=30)

表3 雙模式組在兩種形式下的聽閾(±s)(n=30)Table 3 The threshold results of bimodal fitting group in two forms(±s)(n=30)

Auditory Form Unilateral Bilateral t P 250Hz 29.00±9.90 28.67±11.05 0.25＞0.05 500Hz 31.33±6.40 30.67±6.23 0.69＞0.05 1000Hz 29.00±7.37 28.00±5.92 0.61＞0.05 2000Hz 31.33±7.20 30.33±5.82 0.58＞0.05 4000Hz 36.00±7.84 36.67±7.94-0.48＞0.05 6000Hz 38.33±7.48 36.67±6.46 0.96＞0.05

表4 雙模式組在兩種形式下的言語識別率(±s)(n=30)Table 4 The speech recognition results of bimodal fitting group in two forms(±s)(n=30)

表4 雙模式組在兩種形式下的言語識別率(±s)(n=30)Table 4 The speech recognition results of bimodal fitting group in two forms(±s)(n=30)

Auditory Form Unilateral Bilateral t P Monosyllable 52.93±20.15 64.33±17.65-5.38＜0.05 Dissyllable 55.33±25.20 67.60±25.85-4.29＜0.05 Short sentence 37.67±31.73 45.40±31.75-1.91＞0.05

表5 雙側(cè)CI組和雙模式組在雙耳形式下的聽閾(±s)(n=30)Table 5 The threshold results of bilateral CI and bimodal fitting in bilateral form(±s)(n=30)

表5 雙側(cè)CI組和雙模式組在雙耳形式下的聽閾(±s)(n=30)Table 5 The threshold results of bilateral CI and bimodal fitting in bilateral form(±s)(n=30)

Auditory Form Bilateral CI Bimodal Fitting t P 250Hz 23.00±7.02 28.67±11.05 1.80＞0.05 500Hz 27.00±5.28 30.67±6.23 1.74＞0.05 1000Hz 27.00±6.49 28.00±5.92 0.44＞0.05 2000Hz 27.00±7.02 30.33±5.82 1.41＞0.05 4000Hz 37.33±7.53 36.67±7.94-2.34＞0.05 6000Hz 34.33±7.98 36.67±6.46 0.88＞0.05

表6 雙側(cè)CI組和雙模式組在雙耳形式下的言語識別率(±s)(n=30)Table 6 The speech recognition results of bilateral CI and bimodal fitting in bilateral form(±s)(n=30)

表6 雙側(cè)CI組和雙模式組在雙耳形式下的言語識別率(±s)(n=30)Table 6 The speech recognition results of bilateral CI and bimodal fitting in bilateral form(±s)(n=30)

Auditory model Bilateral CI Bimodal Fitting t P Monosyllable 65.87±24.33 64.33±17.65-5.38＞0.05 Dissyllable 63.27±30.28 67.60±25.85-4.29＞0.05 Short sentence 35.60±31.12 45.40±31.75-1.91＞0.05

圖1 雙側(cè)CI組聽閾值Fig.1 The threshold values of bilateral CI group

圖2 雙模式組聽閾值Fig.2 The threshold values of bimodal fitting group

圖3 雙側(cè)CI組言語識別率Fig.3 The speech recognition results of bilateral CI group

圖4 雙模式組言語識別率Fig.4 The speech recognition results of bimodal fitting grou

國內(nèi)外針對雙耳雙模式或者雙側(cè)CI患者言語識別率的研究均表明雙模式或雙側(cè)CI較單側(cè)CI患者的言語識別率有顯著性提高。但國外多數(shù)研究主要針對西方語言人群。西方語言為非聲調(diào)語言，漢語普通話為聲調(diào)語言。聲調(diào)具有區(qū)別語義的作用，普通話中聲調(diào)識別對句子理解非常重要，并且一聲和四聲比二聲和三聲更易識別。漢語聲調(diào)的識別與時域信息和頻率信息都有關(guān)系，精細(xì)結(jié)構(gòu)對聲調(diào)識別也具有重要作用。增加時域包絡(luò)信息、時域周期波動信息可以提高聲調(diào)識別。由于大部分人工耳蝸使用者只能接受6～8個通道的時域信息，獲得的基頻F0信息和精細(xì)結(jié)構(gòu)信息相對較少，難以有精確的聲調(diào)感知，因此人工耳蝸患者識別聲調(diào)的能力在很大程度上影響著患者言語聽覺效果。助聽器通過聲音放大的原理一方面可以提供更好的基頻F0信息，另一方面，可以更好的保留時域信息[13-16]。在本實驗研究中雙側(cè)CI和雙模式兩組在雙耳形式下各頻率的聽閾及言語識別率無顯著差別，這與一些國外研究結(jié)果相符[17,18]。Schafer等[2]通過42篇文獻(xiàn)的meta分析指出，雙側(cè)CI和雙模式在言語感知和聲源定位方面未見顯著性差異。Kokkinakis等[1]認(rèn)為雙耳雙模式及雙側(cè)CI都能從雙耳總和效應(yīng)和頭影效應(yīng)獲益，雙耳靜噪效應(yīng)只在雙模式病例中有顯示。由于相關(guān)研究相對較少，目前針對兩種模式的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚未定論。Yoon等[19]以助聽器250～1000Hz平均聽閾55dB HL為界將雙耳雙模式患者分為助聽較好組和助聽較差組，發(fā)現(xiàn)助聽較好組在元音、輔音、短句識別上與雙側(cè)CI患者無明顯差異，但助聽較差組與雙側(cè)CI患者有顯著差距。因此提出，應(yīng)以1000Hz以下頻率的助聽器平均聽閾作為行二次人工耳蝸植入還是繼續(xù)佩戴助聽器的參考標(biāo)準(zhǔn)。有些研究學(xué)者建議，只要對側(cè)耳存在殘余聽力，即可佩帶助聽器?；谥犉鲀r格低，方便使用等優(yōu)點，如果尚有殘余聽力并助聽較好的患者，可以選擇一側(cè)CI對側(cè)佩戴助聽器的雙模式方案，同時可以避免二次植入的風(fēng)險。

4 結(jié)論

雙耳雙模式和雙側(cè)人工耳蝸都能很好的體現(xiàn)雙耳聆聽的效果，尤其在言語識別方面較單側(cè)CI有顯著優(yōu)勢。若雙耳無殘余聽力的耳聾患者，雙側(cè)CI能得到更好的雙耳聽覺；如果一側(cè)耳尚有殘余聽力或戴助聽器后有較大獲益，可以優(yōu)先嘗試雙耳雙模式。在本文中統(tǒng)計例數(shù)較少，為了呈現(xiàn)更確切的研究結(jié)論將繼續(xù)進(jìn)行更深入的隨訪研究。