陳小蕾，張 婷

（1.湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北 孝感432400；2.湖北省應(yīng)城市婦幼保健院，湖北 孝感432499）

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲女性，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)量過(guò)大、月經(jīng)周期縮短或延長(zhǎng)、盆腔緊迫感等，易致流產(chǎn)、不孕[1]。目前多采取手術(shù)治療，包括子宮切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)，后者能在一定程度上保持子宮生理功能完整性，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷革新，腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用日益廣泛[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)術(shù)中出血量較高，且隨肌瘤的增多及增大而不斷增加，對(duì)手術(shù)視野影響較大，同時(shí)增加了手術(shù)難度，嚴(yán)重者需在術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹治療[3]。陳麗敏[4]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)操作前對(duì)子宮進(jìn)行預(yù)處理，能有效促進(jìn)子宮收縮，減少術(shù)中出血量。本研究中對(duì)比了在腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素與縮宮素的止血效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)婦科B超檢查，確診為子宮肌壁間肌瘤或多發(fā)性肌瘤中最大肌瘤位于肌壁間，希望保留子宮；子宮肌瘤位于子宮體，直徑3～10 cm，不多于5個(gè)；符合腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)治療指征，且無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤直徑大于10 cm、個(gè)數(shù)多于5個(gè)；合并出血性疾病，明顯宮內(nèi)感染、陰道出血等癥狀；無(wú)生育需求，拒絕實(shí)施腹腔鏡手術(shù)；麻醉藥物過(guò)敏史、惡性腫瘤、造血及凝血功能障礙、重要臟器（心、肺、肝、腎）功能不全、全身性疾病等；多次開(kāi)腹手術(shù)史、盆腔粘連嚴(yán)重，腹腔鏡手術(shù)操作難度較大。

病例選擇與分組：選取應(yīng)城市人民醫(yī)院2016年2月至2019年2月收治的擬行腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各75例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（X±s，n＝75）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)。氣管插管麻醉，取膀胱截石位，臍輪上緣做1 cm切口，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在10～13 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，穿入1 cm套管后置入監(jiān)視鏡頭，分別于右下腹做0.5 cm切口，左下腹做0.5 cm、1.0 cm切口，放置對(duì)應(yīng)操作器械，探查肌瘤部位、大小及粘連情況，排除體位、氣腹對(duì)循環(huán)的影響。確認(rèn)循環(huán)穩(wěn)定后，對(duì)照組患者予縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格為每支1 mL∶10 U）20 U，溶于0.9%氯化鈉注射液（福建太平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020612，規(guī)格為每瓶100 mL∶0.9 g）20 mL；觀察組患者予垂體后葉注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022751，規(guī)格為每支1 mL∶6 U）12 U，溶于0.9%氯化鈉注射液20 mL。兩組均使用9號(hào)腹腔鏡穿針于子宮肌瘤根部肌壁注射，注射完成后以鉗尖壓迫1～2 min。注射后，待子宮肌層血供基本阻斷后切開(kāi)肌層，切口直徑長(zhǎng)至肌瘤，深至肌瘤表層，再以大抓鉗朝向心方牽拉肌瘤組織，肌瘤包膜采用鈍性分離至肌瘤完整剝離，使用可吸收線套扎肌瘤蒂。剝離期間若出現(xiàn)明顯出血點(diǎn)則以雙極電凝止血，再以吸收線縫合子宮創(chuàng)口且不留死腔，深層肌瘤需分層縫合。將患者右下腹切口擴(kuò)大至1.8 cm，置入肌瘤粉碎機(jī)，同時(shí)取出瘤核行常規(guī)病理學(xué)檢查。檢查腹腔內(nèi)部、子宮表面，無(wú)出血后以0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，放氣、關(guān)腹后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

血壓：觀察患者用藥前（T0）、用藥10 min（T1）、用藥20 min（T2）、用藥40 min（T3）收縮壓和舒張壓的變化情況。

圍術(shù)期指標(biāo)：觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血蛋白差值（手術(shù)前后）、蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

心血管不良事件及鎮(zhèn)痛藥使用情況：觀察患者鎮(zhèn)痛藥使用情況及心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、早搏（頻發(fā)室性、交界性）等術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況。

術(shù)后情況及并發(fā)癥：手術(shù)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后體溫，切口感染、愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。兩組患者術(shù)后體溫均低于38℃，未出現(xiàn)切口感染，Ⅰ類愈合，且無(wú)出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。觀察組鎮(zhèn)痛藥使用率為13.33%，明顯低于對(duì)照組的28.00%(χ2＝4.920，P＝0.027)。

表2 兩組患者收縮壓比較（X±s，mmHg，n＝75）

表3 兩組患者舒張壓比較（X±s，mmHg，n＝75）

表4 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（X±s，n＝75）

表5 兩組患者術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%），n＝75]

3 討論

子宮肌瘤為育齡期婦女常見(jiàn)且高發(fā)的良性腫瘤，全子宮切除術(shù)能根治，但術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至使患者喪失生育功能，接受度較低[5]。腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)不僅具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可保證患者正常生育功能，臨床關(guān)注度日益提升。但現(xiàn)階段，該手術(shù)因未能有效控制術(shù)中出血量，仍存在一定爭(zhēng)議，術(shù)中過(guò)高的出血量既增加了手術(shù)難度，也升高了輸血率，且增加子宮切除和潛在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6－7]。

目前，腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用縮宮素止血較多，主要是通過(guò)子宮壁注射后作用于肌層中縮宮素受體，降低細(xì)胞中鈣離子含量，增加子宮體平滑肌收縮頻率及強(qiáng)度，從而降低術(shù)中出血量[8]。縮宮素對(duì)子宮平滑肌收縮強(qiáng)度的個(gè)體差異較大，且與女性子宮生理狀態(tài)、縮宮素用量有關(guān)，非妊娠期、妊娠早期女性體內(nèi)縮宮素受體水平相對(duì)較低，導(dǎo)致其對(duì)縮宮素敏感度較低[9－10]。垂體后葉素為縮宮素和血管加壓素的混合物，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)作用較好[11]。

本研究中，觀察組用藥10 min后收縮壓高于對(duì)照組，其余各時(shí)段兩組收縮壓和舒張壓相當(dāng)，這與劉勇等[12]的研究結(jié)果一致。垂體后葉素中含有血管加壓素，對(duì)冠狀動(dòng)脈血管和肺小動(dòng)脈有收縮作用，從而降低冠狀動(dòng)脈血流量，導(dǎo)致術(shù)中血壓上升。對(duì)照組不良心血管事件發(fā)生率高于觀察組，原因?yàn)榭s宮素藥物半衰期為1～6 min，藥效持續(xù)時(shí)間約30～60 min，降壓效果過(guò)于明顯，部分患者需糾正血壓；垂體后葉素為局部用藥，全身吸收較少，且藥物半衰期為10～20 min，藥效持續(xù)時(shí)間為20～30 min，血壓恢復(fù)速度較快[13－14]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血蛋白差值及鎮(zhèn)痛藥使用情況均優(yōu)于對(duì)照組，蘇醒時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均相當(dāng)，這與李元宏等[15]及劉瑞枝[16]的研究結(jié)果類似。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)中垂體后葉素局部止血效果優(yōu)于縮宮素，前者在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)降低了心血管不良事件發(fā)生率，并減少了鎮(zhèn)痛藥物用量。