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徐偉偉。圖/浙江醫(yī)保局

早在2011年起，國(guó)家就一直在探尋按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式，期望通過(guò)支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。2017年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。

隨后，國(guó)家醫(yī)保局選擇部分地區(qū)開展試點(diǎn)，DRG付費(fèi)改革正式進(jìn)入實(shí)踐階段，北京、天津、無(wú)錫、金華等城市展開DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。至此，DRG改革在中國(guó)已經(jīng)逐步進(jìn)入快車道。

2020年10月14日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》。目標(biāo)是用1年-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

浙江是第一個(gè)在全省域推行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的省份。基于此，《財(cái)經(jīng)》記者專訪浙江省醫(yī)保局副局長(zhǎng)徐偉偉分析DRGs改革的進(jìn)展和前景。

《財(cái)經(jīng)》：浙江省敢于第一個(gè)在全省域推行DRGs改革，這么做的底氣是什么？

徐偉偉：最大底氣是有基礎(chǔ)，這兩年，浙江金華的改革試點(diǎn)進(jìn)行的比較順利，衢州、臺(tái)州、溫州也在去年全面實(shí)行改革，再加上金華、臺(tái)州在醫(yī)保支付改革時(shí)，對(duì)全省各級(jí)醫(yī)院都做了宣講和動(dòng)員，應(yīng)該說(shuō)還是比較平穩(wěn)的。浙江是改革開放先行地，改革氛圍濃厚，省內(nèi)醫(yī)院對(duì)此也更容易接受。

第二是，醫(yī)保基金的測(cè)算比較精準(zhǔn)。這項(xiàng)付費(fèi)制度會(huì)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，醫(yī)療成本會(huì)降低。

第三是，浙江省醫(yī)保和醫(yī)院信息化水平較高，醫(yī)院病案質(zhì)量管理基礎(chǔ)扎實(shí)。

DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)療行業(yè)來(lái)說(shuō)是一場(chǎng)深刻革命，浙江省委、省政府很重視，把這項(xiàng)改革列為一個(gè)重要議題。在政策出臺(tái)的過(guò)程中，我們很謹(jǐn)慎，很仔細(xì)地測(cè)算、研究和分析。應(yīng)該說(shuō)，這個(gè)過(guò)程還是很曲折的。

《財(cái)經(jīng)》：曲折主要發(fā)生在哪方面？

徐偉偉：要順利推進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，肯定要推出DRG分組方案，也就是疾病診斷的分組目錄。具體的分組方案，醫(yī)院和衛(wèi)健部門也要接受。

2016年，浙江省衛(wèi)健部門已經(jīng)實(shí)行DRGs管理，應(yīng)用的是上海申康版，已經(jīng)用了四年。醫(yī)保系統(tǒng)要推出改革，衛(wèi)健部門提出，用原來(lái)的申康版就好了。但是國(guó)家醫(yī)保局去年10月公開發(fā)布了統(tǒng)一的疾病分組方案。我們得以國(guó)家醫(yī)保局的版本為基礎(chǔ)，需要與衛(wèi)健部門溝通，當(dāng)然，我們也得和醫(yī)院解釋。

衛(wèi)健部門擔(dān)心，醫(yī)院已經(jīng)用了好幾年的版本，績(jī)效考核情況挺好，再多一個(gè)版本會(huì)不會(huì)增加醫(yī)生和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。我們就解釋，病歷首頁(yè)填好以后，數(shù)據(jù)進(jìn)入后臺(tái)，衛(wèi)健的績(jī)效考核和醫(yī)保支付考核會(huì)按照兩條路自動(dòng)跑，生成數(shù)據(jù)。醫(yī)院不需要兩個(gè)系統(tǒng)，也就不需要填兩次，不會(huì)增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

衛(wèi)健部門是醫(yī)院的主管部門，得不到他們的支持，推這件事就不會(huì)那么順暢。這大半年，我很深的一個(gè)感覺(jué)是，我們既是設(shè)計(jì)員、指揮員，又是宣傳員和戰(zhàn)斗員。

《財(cái)經(jīng)》：浙江醫(yī)?；鸬氖罩欠翊嬖趬毫?？

徐偉偉：2019年，浙江省醫(yī)保結(jié)算約55億人次，平均每位參保人員年結(jié)算10次，職工醫(yī)?；鹬С鐾仍鲩L(zhǎng)12.3%，居民醫(yī)?；鹬С鐾仍鲩L(zhǎng)10.3%，醫(yī)保基金支出增速居高不下。

而在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，醫(yī)保基金收入增幅放緩，職工醫(yī)?；鹗杖胪仍鲩L(zhǎng)4.2%，居民醫(yī)保基金收入同比增長(zhǎng)4.6%。職工醫(yī)?；鹗罩г龇仁?：3，居民醫(yī)保是1：2，收支增幅出現(xiàn)明顯“剪刀差”，基金收支平衡拐點(diǎn)已經(jīng)出現(xiàn)。

2019年，浙江71個(gè)職工醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字的達(dá)15個(gè);73個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金統(tǒng)籌區(qū)中，當(dāng)期赤字已高達(dá)35個(gè)，醫(yī)?；鹗罩Ф唐谑Ш庖讶怀B(tài)。

以浙江省級(jí)醫(yī)院為例，前幾年醫(yī)療業(yè)務(wù)增速基本上是在百分之十幾。2019年，省級(jí)醫(yī)院平均增幅近11%，省級(jí)醫(yī)院的總收入全部相加超400億元，所以要考慮通過(guò)總額預(yù)算管理，來(lái)有序發(fā)展。

《財(cái)經(jīng)》：浙江省本級(jí)和杭州市拿出2020年住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總額預(yù)算管理，確定醫(yī)保基金總支出增長(zhǎng)率為7%。這個(gè)數(shù)字是怎么來(lái)的？

徐偉偉：今年初，我們定下了增幅7%的目標(biāo)，是經(jīng)過(guò)測(cè)算分析和評(píng)估的。

總額預(yù)算以上年基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)?；饹Q算總額為基數(shù)，增長(zhǎng)率由省、市醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健等部門確定。我們也征求省市人大代表、政協(xié)委員的意見(jiàn)，并和衛(wèi)健部門核算數(shù)據(jù)。

一開始都不同意，覺(jué)得這樣就把大家的手腳捆住了。在這個(gè)過(guò)程中，我們和衛(wèi)健部門、醫(yī)院進(jìn)行談判和溝通。最后確定“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。

2020年醫(yī)?；鹉甓葲Q算結(jié)余部分的85%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，超支部分的85%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。對(duì)醫(yī)院來(lái)講，要把水分?jǐn)D掉，把過(guò)度醫(yī)療的部分要排除掉。

實(shí)際上從去年底，大家就針對(duì)增長(zhǎng)比例開始溝通，因?yàn)樾鹿诜窝滓咔椋M(jìn)程推遲了?，F(xiàn)在的結(jié)果是雙方最終共同認(rèn)可的比例和分配方式。

《財(cái)經(jīng)》：這個(gè)溝通過(guò)程順利嗎？?

徐偉偉：衛(wèi)健部門起初提出的增長(zhǎng)率是10%。我們也是用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，因?yàn)楸P子（醫(yī)保基金支出）確實(shí)越來(lái)越大了。

后來(lái)經(jīng)歷了新冠肺炎疫情，我們還是提出，醫(yī)保基金支出依然按照增長(zhǎng)7%來(lái)算。沒(méi)有因?yàn)橐咔槠陂g，門診、住院人次下降而減少總額預(yù)算。所以下半年開始，各家醫(yī)院都開足馬力，沒(méi)有抱怨，發(fā)展很快。

《財(cái)經(jīng)》：支付方式改革中，怎么形容醫(yī)保和醫(yī)院之間的關(guān)系？

徐偉偉：醫(yī)保和醫(yī)院是一家人。我們有一個(gè)共同目標(biāo)，都是為病人服務(wù)。醫(yī)?？刭M(fèi)只是一方面，更多還是有序推動(dòng)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，減少浪費(fèi)，減少過(guò)度醫(yī)療。

我每次去醫(yī)院交流，一直強(qiáng)調(diào)我們是一家人，共同面對(duì)病人，醫(yī)治好疾病。要一起在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的大局下，做好分工合作。但最后我們還是要算清楚費(fèi)用賬，就是親兄弟明算賬。

《財(cái)經(jīng)》：如何調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性參與改革？

徐偉偉：去年，我們把所有省、市、縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人都召集來(lái)，做宣傳動(dòng)員。一個(gè)是從政治角度來(lái)講，這件事是經(jīng)省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議通過(guò)的，強(qiáng)調(diào)這個(gè)事情是要做的。

第二點(diǎn)講怎么做，要依靠醫(yī)院和醫(yī)生，發(fā)揮他們的積極性。醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)擺在那里，我們一次一次清洗數(shù)據(jù)，拿出來(lái)給大家看。同樣一個(gè)病，不同醫(yī)院資源消耗的情況，是可以做比較的。醫(yī)院、醫(yī)生自己也都知道，過(guò)度醫(yī)療是存在的。

以床日費(fèi)用為例。經(jīng)反復(fù)測(cè)算數(shù)據(jù)，二級(jí)醫(yī)院針對(duì)慢病的床日費(fèi)用限額是450元。但是三級(jí)醫(yī)院之間，床日費(fèi)用的差異太大了，我們到現(xiàn)在為止還沒(méi)法確定，還在測(cè)算之中。

康復(fù)病人在三級(jí)醫(yī)院的床日費(fèi)用，多的有1800多元，大部分是1000元上下。這些都是三級(jí)甲等醫(yī)院的費(fèi)用，差別卻是幾百元，不是幾十元。如果確定一個(gè)限額，一刀砍下去，會(huì)不會(huì)對(duì)這個(gè)學(xué)科有影響，這些都要考量。

在每一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)上，我們都會(huì)跟醫(yī)院負(fù)責(zé)人提前溝通，如果強(qiáng)硬地推行改革，也很難達(dá)到理想效果。

《財(cái)經(jīng)》：你認(rèn)為對(duì)于改革，醫(yī)院準(zhǔn)備好了嗎？

徐偉偉：DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革會(huì)徹底轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的生產(chǎn)方式和患者就醫(yī)習(xí)慣。最初無(wú)論是醫(yī)保部門，還是衛(wèi)健部門對(duì)此都認(rèn)識(shí)不足。

去年制度設(shè)計(jì)期間，我們對(duì)20多家各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪調(diào)研，總體感覺(jué)都研究不夠、準(zhǔn)備不足。

開始大家還是有顧慮，一是怕增加工作負(fù)擔(dān)，第二是心中沒(méi)底。雖然浙江省衛(wèi)健部門早在2016年就開始試行DRGs管理，但這僅僅是作為質(zhì)量管理的工具，和作為付費(fèi)工具的DRGs還有不小差別。

資源消耗這塊，原來(lái)并不在醫(yī)院的考慮范圍內(nèi)。比如，醫(yī)院康復(fù)病人的床日費(fèi)用是1800多元，在每次的績(jī)效考核中，這家醫(yī)院的排名都在該學(xué)科前列。但如果考慮資源消耗，床日費(fèi)用很高，成本效果并不是很好，需要擠掉這類水分。推行DRGs付費(fèi)，我們把績(jī)效管理和資源消耗相匹配了。

之前的按項(xiàng)目付費(fèi)方式，醫(yī)生、醫(yī)院習(xí)慣了，病人也習(xí)慣了，突然之間變成另一種結(jié)算方式，應(yīng)該有個(gè)適應(yīng)過(guò)程，這也是對(duì)醫(yī)保部門的一個(gè)重新認(rèn)識(shí)過(guò)程。

我們已經(jīng)把2020年的醫(yī)保數(shù)據(jù)清洗兩輪了，還有第三輪，也是最后一輪。從現(xiàn)在的結(jié)果來(lái)看，管理水平高的醫(yī)院能夠得到較好的發(fā)展，醫(yī)療成本已經(jīng)降下來(lái)，過(guò)度醫(yī)療的情況已經(jīng)有比較明顯的下降，特別是在一些省級(jí)綜合性醫(yī)院，表現(xiàn)得很明顯。

DRG付費(fèi)領(lǐng)域的摸索，旨在有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，建立公立醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償新機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。圖/視覺(jué)中國(guó)

《財(cái)經(jīng)》：就目前看是否會(huì)阻礙醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用？

徐偉偉：對(duì)于新技術(shù)，我們肯定是鼓勵(lì)的。遇到真正的醫(yī)療新技術(shù)，沒(méi)法套用現(xiàn)有疾病診斷分組時(shí)，我們已經(jīng)成立了專家委員會(huì)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。這個(gè)委員會(huì)由省內(nèi)各個(gè)學(xué)科的頂尖專家組成。新技術(shù)經(jīng)DRG專家組評(píng)議，可根據(jù)其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理確定點(diǎn)數(shù)。

如果新技術(shù)、新的治療手段可以縮短住院床日，整體診療費(fèi)用能夠降下來(lái)，醫(yī)院也會(huì)有自己的考量。新技術(shù)開始可能會(huì)很貴，做得多了，均次費(fèi)用也可以降下來(lái)。

我前段時(shí)間碰到浙江省內(nèi)一位頂級(jí)的專家，他在臨床上應(yīng)用了很多新技術(shù)，他覺(jué)得這樣改革，對(duì)自己是有益的。第一，病人會(huì)更多。其他醫(yī)院同樣的手術(shù)花費(fèi)1.2萬(wàn)元，他這里平均花費(fèi)只用1萬(wàn)多元，病人自己承擔(dān)的費(fèi)用就少了。如果這樣，來(lái)這家醫(yī)院的患者自然會(huì)變多，效益就好。

《財(cái)經(jīng)》：現(xiàn)在變成醫(yī)院與醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)了。

徐偉偉：醫(yī)保蛋糕就這么大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)得到。從最新的數(shù)據(jù)來(lái)看，在省級(jí)醫(yī)院里，浙江大學(xué)附屬醫(yī)院效益相對(duì)比較好。

比如做膽囊切除手術(shù)，如果用微創(chuàng)手術(shù)，今天住院明天就出院了，資源消耗就會(huì)降低。而用傳統(tǒng)的醫(yī)療方法，至少得住5天院。這樣的話，兩者成本消耗不一樣，但DRG點(diǎn)數(shù)一樣，實(shí)際的效益是一樣的。

DRG付費(fèi)辦法本質(zhì)是引入社會(huì)平均成本概念，用設(shè)區(qū)市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均成本，來(lái)確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)一家醫(yī)院支出高于平均成本就要虧本，當(dāng)支出低于平均成本的時(shí)候，就能獲得收益。

《財(cái)經(jīng)》：浙江省推行支付方式改革，希望達(dá)到什么效果？

徐偉偉：按照支付方式改革進(jìn)程來(lái)看，第一代是按項(xiàng)目付費(fèi)，第二代是按項(xiàng)目付費(fèi)加總額預(yù)算，第三代就是總額預(yù)算加上住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，到第四代是價(jià)值醫(yī)療，現(xiàn)在到這一步還尚早。

浙江全面推行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，相當(dāng)于進(jìn)入第三代支付方式改革。目前，全國(guó)也只有浙江一個(gè)省，進(jìn)入第三代付費(fèi)了。

此次支付方式改革，我們希望住院費(fèi)用的總額預(yù)算能更加精準(zhǔn)。所有的醫(yī)保數(shù)據(jù)出來(lái)，我們就可以研判了。這樣能夠提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，降低不合理醫(yī)療支出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)發(fā)展。

另外，從打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)成果來(lái)看，當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)行為有兩個(gè)明顯特征：民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)特征主要是欺詐騙保，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)特征主要是過(guò)度醫(yī)療。

而既往的付費(fèi)方式，缺乏對(duì)醫(yī)療行為的利益調(diào)控機(jī)制，對(duì)過(guò)度醫(yī)療缺乏有效控制手段（如按項(xiàng)目付費(fèi)），或方法過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴（如總額控制付費(fèi)等）。在確保服務(wù)質(zhì)量和發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平方面飽受詬病，容易形成“保、醫(yī)”對(duì)立，造成醫(yī)保基金效用邊際遞減，削弱體制機(jī)制效能。

我們也想通過(guò)改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少公立醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)讓醫(yī)院有內(nèi)生動(dòng)力合理用藥，控制成本。

《財(cái)經(jīng)》：碰到困難了嗎？

徐偉偉：這項(xiàng)改革除了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生直接影響，還將會(huì)逐步通過(guò)醫(yī)務(wù)人員將改革效應(yīng)傳導(dǎo)給患者，微觀傳導(dǎo)路徑千變?nèi)f化。雖然我們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)中已有所考慮，但如果過(guò)程監(jiān)管不力，傳導(dǎo)一旦發(fā)生變異，患者的感受可能會(huì)隨著改革的深入發(fā)生深刻變化，甚至走向制度設(shè)計(jì)的反面。

所以，我們會(huì)加強(qiáng)過(guò)程管理，現(xiàn)在也確實(shí)碰到了一些困難，比如，三級(jí)醫(yī)院慢病患者的床日費(fèi)用還沒(méi)定下來(lái)。另外，浙江率先在全省域推進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，碰到的困難和問(wèn)題甚至?xí)鑫覀冾A(yù)判，改革永遠(yuǎn)在路上。

我們現(xiàn)在也很擔(dān)心，實(shí)行改革后，醫(yī)院在治療過(guò)程中，會(huì)不會(huì)從過(guò)度醫(yī)療到醫(yī)療不足，為了降低運(yùn)營(yíng)成本，減少病人必要的診療。這一點(diǎn)上，我們正在抓緊研究制定對(duì)策。

我們也有相應(yīng)的監(jiān)管措施，定期抽查醫(yī)院內(nèi)5%的病案進(jìn)行交叉檢查，從而判斷醫(yī)院是否減少必要的醫(yī)療服務(wù)。如果出現(xiàn)了這種情況，對(duì)查實(shí)違規(guī)的病例，就扣除結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，情節(jié)嚴(yán)重的處以相應(yīng)病例的2倍-5倍點(diǎn)數(shù)處罰，還要通報(bào)約談。

《財(cái)經(jīng)》：浙江的目標(biāo)是在2022年實(shí)現(xiàn)“提績(jī)效”和“優(yōu)服務(wù)”，能按時(shí)完成嗎？

徐偉偉：今年需要打好基礎(chǔ)，全面實(shí)行改革方案，盡量把所有的問(wèn)題都暴露出來(lái)。明年，我們會(huì)根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題，和醫(yī)院共同來(lái)研判，找到解決方案。一部分解決方法會(huì)作為政策“補(bǔ)丁”，另一部分用來(lái)修訂改革細(xì)則。

2022年，我們爭(zhēng)取將浙江省支付改革的成果，作為一個(gè)重要窗口進(jìn)行展示。

DRGs付費(fèi)辦法一旦作為付費(fèi)方式落地運(yùn)行，形成強(qiáng)約束機(jī)制后，會(huì)徹底改變行業(yè)生態(tài)，利益博弈其實(shí)才剛剛開始。

目前為止，我覺(jué)得一條經(jīng)驗(yàn)是，跟醫(yī)生、醫(yī)院多溝通，得到他們的理解。最重要的就是，醫(yī)院跟醫(yī)保站在一起，這個(gè)是根本。沒(méi)有這個(gè)前提，很難推進(jìn)。