呂雪飛，方芳，張丹丹，黃子星，宋彬，胡少平*

1.湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院放射科，湖北武漢 430015；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川成都 610041； *通訊作者 胡少平 wshsp@163.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）傳染性極強，主要經(jīng)呼吸道和密切接觸傳播，長時間暴露在相對封閉的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]；新型冠狀病毒（2019-nCov）是一種新型病毒，人群缺乏免疫，普遍易感。馮子健等[2]報道72 314例確診病例和疑似病例中，無癥狀感染者889例（1.2%）。Zou 等[3]研究發(fā)現(xiàn)在無癥狀患者中檢測到的病毒載量與有癥狀患者相似，提示無癥狀或輕癥患者具有傳播病毒的潛力。本研究擬分析COVID-19 無癥狀感染者的CT特征及臨床資料，以提高對本病的認(rèn)識，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷及早治療，控制病毒播散，降低危重癥患者與死亡患者的比例。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集疫情初期武漢市紅十字會醫(yī)院確診的28例COVID-19患者的胸部CT 影像及臨床資料，均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]的標(biāo)準(zhǔn)，排除核酸檢測陰性、合并其他病原體感染、CT圖像偽影較重圖像不能分析者。患者年齡27～88歲；臨床癥狀：發(fā)熱26例（92.9%），咳嗽16例（57.1%）、消化道癥狀4例（14.3%），呼吸困難5例（17.9%）。納入無癥狀感染者16例，無任何臨床可識別的癥狀與體征，年齡23～54歲，占我院收治所有COVID-19 的0.8%；12例先行CT檢查發(fā)現(xiàn)病變后核酸檢測陽性，4例核酸檢測陽性而胸部CT 未發(fā)現(xiàn)病變；均有COVID-19患者接觸史；9例首次CT 發(fā)現(xiàn)病灶后（1～10 d 內(nèi)）相繼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)經(jīng)脫敏處理，免于患者知情同意。

1.2 CT檢查 采用西門子Somatom go.Top 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：視野413 mm×413 mm，管電壓130 kV，管電流138 mA，螺距0.6 mm，重建層厚1.5 mm，運用高分辨率算法行肺窗重建；采用頭先進、仰臥位，囑患者吸氣后屏氣并采集圖像，掃描范圍包括肺尖至肺底。

1.3 圖像分析 由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師分別分析患者的臨床各期胸部CT表現(xiàn)，意見不一致時經(jīng)副高級以上診斷醫(yī)師協(xié)商判定，觀察內(nèi)容：病變主要分布區(qū)域（左/右肺或雙肺）；病變累及范圍（肺葉、肺段數(shù)量）；病灶分布位置（胸膜下、近肺門或兩者均有）；病灶的特征（磨玻璃密度影的形態(tài)、病灶內(nèi)小血管增粗、實變影、空氣支氣管征、細(xì)支氣管擴張、小葉間隔增厚、鋪路石征、條索、空洞、肺不張、肺梗死），最后評估肺部以外的影像特征（胸膜肥厚、胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)增大、心包積液、肺動脈主干管徑）。

1.4 核酸檢測 采用RT-PCR 檢測試劑盒，由醫(yī)務(wù)人員進行咽拭子采樣，送至檢驗科，經(jīng)過標(biāo)本滅活、提取及上機擴增后觀察核酸檢測結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 無癥狀感染組與有癥狀組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 COVID-19 無癥狀感染者與有癥狀患者臨床資料比較[例（%）]

2.2 兩組影像學(xué)表現(xiàn)比較 無癥狀感染者（圖1、2）病灶累及肺葉、肺段數(shù)較少；病灶多位于胸膜下，主要表現(xiàn)為磨玻璃影，暈征多見；無癥狀組部分病灶內(nèi)小血管增粗（圖2）；小葉間隔增厚少見，較少轉(zhuǎn)歸為纖維灶，可完全吸收（圖1）；淋巴結(jié)可見增多，部分增大。有癥狀組小葉間隔增厚多見，部分轉(zhuǎn)歸為條索影，淋巴結(jié)腫大常見；無癥狀感染組與有癥狀組病灶累及范圍、病灶內(nèi)小血管增粗、暈征、條索影、肺動脈管徑比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

新型冠狀病毒通過S-蛋白與人體細(xì)胞表面血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2 相互作用，主要感染人的呼吸道上皮細(xì)胞[4]。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]，COVID-19 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是核酸檢測，檢測標(biāo)本采集來源于上呼吸道的咽拭子，采集咽拭子標(biāo)本成功與否對核酸檢測結(jié)果影響很大[5]，檢測結(jié)果存在假陰性可能[6]。胸部CT 簡單易行，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[7]提出“臨床診斷”這一概念，重點強調(diào)CT 具有重要意義，因此胸部CT檢查對可疑人群排查尤為必要，也是COVID-19治療轉(zhuǎn)歸的重要方法。

表2 COVID-19 無癥狀感染組與有癥狀組CT特征比較[例（%）]

圖1 男，36歲，COVID-19 無癥狀感染者。首次胸部CT示左肺上葉單發(fā)磨玻璃與實質(zhì)性病變混合密度影（箭，A）；隔離治療5 d后復(fù)查，病灶范圍較前擴大（箭，B），病灶內(nèi)部可見實變影，周圍可見暈征（箭，B）；隔離治療11 d后復(fù)查，病灶范圍縮小，密度減低，以磨玻璃影為主（箭，C）；隔離37 d后復(fù)查病灶完全吸收（D）

圖2 女，30歲，COVID-19 無癥狀感染者。右肺下葉前段可見單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可見增粗的小血管影（箭，A）；治療3 d后復(fù)查，病灶范圍較前增大，出現(xiàn)暈征及空氣支氣管征（箭，B）；隔離治療6 d后復(fù)查右肺上葉前段病灶較前部分吸收，右肺下葉后基底段較前出現(xiàn)新發(fā)病灶（箭，C）；隔離治療14 d后復(fù)查，右肺下葉前段及后基底段病灶基本吸收，見少許淡薄磨玻璃影（箭，D）

本研究中無癥狀感染者均因接觸COVID-19 確診病例而進行CT檢查，行CT檢查前均無任何臨床可識別的癥狀與體征。本研究結(jié)果表明，無癥狀感染者病灶最初常累及單肺，部分累及雙肺；大部分是輕癥患者，年齡較小，較少發(fā)展為重癥，推測與早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)治療有關(guān)；病灶多位于胸膜下，可能與病毒性肺炎最先累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周圍肺實質(zhì)有關(guān)[8]，且均以磨玻璃影存在，暈征多見；磨玻璃影是病理組織沿肺泡壁伏壁生長[9]，暈征表明部分磨玻璃病灶內(nèi)有實性成分，是病灶由外向中央發(fā)展，肺泡腔內(nèi)聚集大量細(xì)胞滲出液，間質(zhì)內(nèi)血管擴張細(xì)胞液滲出[10]，無癥狀感染者中發(fā)現(xiàn)病灶較少轉(zhuǎn)歸為纖維灶，其原因為無癥狀感染者肺部病變范圍較小，肺泡內(nèi)纖維條索影滲出不明顯，吸收期大多呈磨玻璃影表現(xiàn)。

有癥狀患者大部分累及雙肺，范圍較大，其原因為有癥狀患者病情已進展一段時間，行胸部CT檢查時胸部病變已存在并發(fā)展，早期胸部CT 病灶范圍較小可以不出現(xiàn)臨床癥狀；有癥狀組發(fā)現(xiàn)磨玻璃影內(nèi)小血管增粗較多，提示肺泡間隔毛細(xì)血管擴張充血；進展及緩解期小葉間隔增厚并形成條索影，小葉間隔增厚可能是由于炎性因子侵犯肺泡壁，隨著肺泡內(nèi)的炎性滲出增多，小葉間隔間質(zhì)出現(xiàn)水腫[10]；經(jīng)觀察出現(xiàn)纖維條索灶是病情緩解、肺組織修復(fù)期或緩解期的表現(xiàn)[11]。有癥狀患者病灶累及范圍大，從而病灶吸收及轉(zhuǎn)歸時間較長，實變期多在病灶范圍擴大時出現(xiàn)，吸收期大多轉(zhuǎn)歸為磨玻璃及條索影，纖維條索影可被吸收?？v隔淋巴結(jié)在進展和吸收期會明顯增多，部分會增大；有癥狀患者肺動脈管徑較無癥狀感染者粗，推測其原因與納入兩組病例的年齡差距有關(guān)，有癥狀患者年齡偏大。

本研究的局限性為無癥狀感染者樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，而且現(xiàn)在對于無癥狀感染者的傳染力大小和影響傳染因素的研究尚不明確，以后工作中將進一步增加樣本量，進行更深入的分析。

總之，無癥狀感染者胸部CT征象具有特征性，在COVID-19 的排查和診斷中發(fā)揮了重要作用，有利于早期發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，實行早隔離、早治療是控制COVID-19 病毒傳播的重要方法。CT 是一種放射線檢查，對人體有一定的危害，在不影響診斷的前提下，適當(dāng)降低射線劑量作為可疑人群排查或確診病例的復(fù)查是一個研究方向；核酸檢測是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是存在假陰性可能，胸部CT檢查和核酸檢測各有優(yōu)勢，臨床醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合兩者考慮。