戴利強(qiáng) 古晉亮 黃進(jìn)興

【摘要】 目的：探討慢性腎功能不全合并腦出血的預(yù)后相關(guān)因素。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014-2019年診斷為慢性腎功能不全合并腦出血38例患者，統(tǒng)計(jì)預(yù)后良好組和預(yù)后不良組發(fā)病到入院時(shí)間、年齡、入院時(shí)肌酐值、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、入院時(shí)出血量、是否手術(shù)、入院時(shí)GCS評(píng)分、出院時(shí)GOS評(píng)分指標(biāo)。結(jié)果：預(yù)后良好組和預(yù)后不良組入院時(shí)肌酐值、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、是否手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。預(yù)后良好組的出血量少于預(yù)后不良組（P<0.05），預(yù)后良好組GCS評(píng)分大于預(yù)后不良組（P<0.05）。平均出血量、GCS評(píng)分這兩個(gè)因素的多因素非條件Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：影響慢性腎功能不全合并腦出血的預(yù)后因素主要為入院時(shí)出血量、GCS評(píng)分。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎功能不全 腦出血 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.013 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-00-03

Analysis of Prognostic Factors of Chronic Renal Insufficiency with Cerebral Hemorrhage/DAI Liqiang， GU Jinliang， HUANG Jinxing. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -38

[Abstract] Objective： To explore the prognostic factors of chronic renal insufficiency with cerebral hemorrhage. Method： A total of 38 patients with chronic renal insufficiency and cerebral hemorrhage who diagnosed in our hospital from 2014 to 2019 were analyzed retrospectively. The time from onset to admission， age， creatinine value at admission， urea nitrogen， blood potassium， blood sodium， hemoglobin， amount of bleeding at admission， operation or not， GCS score at admission and GOS score at discharge in the group with good prognosis and the group with poor prognosis were counted. Result： There was no significant difference in creatinine， urea nitrogen， blood potassium， blood sodium， hemoglobin and operation between the patients in the group with good prognosis and the group with poor prognosis （P>0.05）. The amount of bleeding in the group with good prognosis was less than that in the group with poor prognosis （P<0.05）， and the GCS score in the group with good prognosis was higher than that in the group with poor prognosis （P<0.05）. The multivariate non-conditional Logistic regression analysis of the two factors of average blood loss and GCS score were significantly different （P<0.05）. Conclusion： The main prognostic factors of chronic renal insufficiency combined with cerebral hemorrhage are the amount of bleeding on admission and GCS score.

[Key words] Chronic renal insufficiency Cerebral hemorrhage Prognosis

First-authors address： Peoples Hospital of Meizhou， Meizhou 514031， China

腦血管疾病占據(jù)我國(guó)居民死亡原因首位，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率（149/10萬人）的特點(diǎn);平均死亡年齡58歲，已經(jīng)成為我國(guó)衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān)。主要危險(xiǎn)因素為高血壓、糖尿病、高脂血癥等。腎臟病是繼發(fā)性高血壓的常見原因，高血壓是慢性腎功能不全常見臨床表現(xiàn)。慢性腎功能不全已是臨床常見病和多發(fā)病，中醫(yī)又稱為“腎風(fēng)”“腎癆”[1]。由于我國(guó)醫(yī)療及居民水平地提高，慢性腎功能不全患者逐年增多，慢性腎功能不全合并腦出血的患者亦不少見，且治療困難，預(yù)后差，臨床上研究相對(duì)較少。本研究收集筆者所在醫(yī)院2014-2019年慢性腎功能不全合并腦出血的病例，分析臨床特點(diǎn)，了解其預(yù)后相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014-2019年筆者所在醫(yī)院收治的慢性腎功能不全合并腦出血的病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)，（1）符合文獻(xiàn)[2]中國(guó)腦出血診治指南（2014）中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照美國(guó)腎臟病基金會(huì)2002編寫診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎功能不全已行腎移植手術(shù);（2）非腦血管事件;（3）嚴(yán)重感染，罹患惡性腫瘤;（4）凝血功能檢測(cè)異常。收集患者一共38例，其中女10例，男28例，預(yù)后良好組為22例，預(yù)后不良組為16例?；坠?jié)出血20例，丘腦出血6例，破入腦室5例。手術(shù)患者7例，其中微創(chuàng)引流2例，血腫清除5例。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)所有入選患者，包括急診、門診、轉(zhuǎn)科等患者，患者就診時(shí)或者并發(fā)腦出血時(shí)均行血細(xì)胞分析、凝血功能、腎功能及電解質(zhì)檢查，均行頭顱CT或者M(jìn)RI確診為腦出血。所有入院患者治療均符合診療常規(guī)，入院行Glasgow coma scale（GCS）評(píng)分，出院后行Glasgow Outcome Scale（GOS）評(píng)分。有血液透析指征的采用無肝素血液透析。有手術(shù)指征的患者取得家屬同意后行血腫清除術(shù)、微創(chuàng)引流術(shù)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病到入院時(shí)間、年齡、入院時(shí)肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、入院時(shí)出血量、入院時(shí)GCS評(píng)分、出院時(shí)GOS評(píng)分。根據(jù)多田公式法統(tǒng)計(jì)腦出血的量，根據(jù)GOS評(píng)分分組，1～3分為預(yù)后不良組，4～5分為預(yù)后良好組。

1.4 儀器和設(shè)備

德國(guó)西門子X射線計(jì)算機(jī)體層攝影設(shè)備，GE公司Optima MR 360醫(yī)用磁共振成像設(shè)備。筆者所在醫(yī)院生化分析儀、血細(xì)胞分析，參考范圍：血鉀3.50～5.20 mmol/L，血鈉136～145 mmol/L，

尿素氮2.90～8.20 mmol/L，肌酐53.0～97 μmol/L，血紅蛋白115～150 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎功能不全合并腦出血預(yù)后影響因素單因素分析

兩組從起病到入院時(shí)間、入院時(shí)肌酐值、尿素氮值、入院時(shí)血鉀、入院時(shí)血鈉水平、血紅蛋白水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。預(yù)后良好組年齡低于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;預(yù)后良好組的出血量少于預(yù)后不良組（P<0.05），預(yù)后良好組GCS評(píng)分大于預(yù)后不良組（P<0.05），見表1。兩組是否手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 慢性腎功能不全合并腦出血預(yù)后的多因素分析

將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、平均出血量、GCS評(píng)分納入多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除年齡這個(gè)因素之外，其他兩個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

卒中是維持性血透患者主要的死亡和致殘?jiān)?。由于常年的疾病?fù)擔(dān)，若并發(fā)腦出血，容易使患者及家屬產(chǎn)生比普通腦出血更嚴(yán)重的心理壓力。但是通過本研究發(fā)現(xiàn)，兩組預(yù)后不同腦出血的患者，肌酐與尿素氮未見明顯差異，所以有可能表明，入院時(shí)肌酐及尿素氮的高低并不能影響腦出血患者的預(yù)后，可能與無肝素血液透析有關(guān)。研究表明，無肝素血液透析，對(duì)于降低肌酐及尿素氮效果顯著，無絕對(duì)透析禁忌證，可控制血壓，減輕水腫，避免繼續(xù)出血[3]。但是腦出血治療過程中肌酐及尿素氮的變化能不能影響患者預(yù)后有待進(jìn)一步研究。

慢性腎功能不全很容易導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂，在腦出血治療中，血鉀、血鈉水平多受到臨床醫(yī)生的重視。有研究表明，血鈉、血鉀均可作為腦出血病情輕重及預(yù)后的判斷指標(biāo)之一[4]。另一研究證明： 血鈉的高低與卒中類型、病情的輕重及預(yù)后有關(guān)，低血鉀與卒中類型無關(guān)外，血鉀的異常與病情的輕重及預(yù)后有關(guān)[5]。本研究統(tǒng)計(jì)兩組的血鉀、血鈉水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是本研究只觀察了入院時(shí)的血鉀、血鈉，且大部分為正常范圍內(nèi)，所以尚不能完全表明血鉀、血鈉與腦出血預(yù)后無關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、腦出血≥30 ml、入院時(shí)GCS評(píng)分≤12分、HGB<30 g/L是血液透析合并腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。一項(xiàng)日本的多中心大型前瞻性隊(duì)列研究（Q-隊(duì)列研究）表明在血透患者中，低HGB水平與出血性卒中的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，4年出血性卒中發(fā)病率隨著HGB水平降低而顯著升高[7]。另有研究指出，腦出血患者入院時(shí)HGB水平不能反映其疾病的嚴(yán)重程度，次日清晨HGB水平與其嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8]。本研究?jī)山M的血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能表明入院時(shí)血紅蛋白量與預(yù)后關(guān)系不大，但是血紅蛋白的高低往往是臨床醫(yī)生手術(shù)選擇的重要參考指標(biāo)。

指南指出，對(duì)于大多數(shù)幕上自發(fā)性腦出血患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確[9]。開顱手術(shù)和微創(chuàng)引流術(shù)療效差別不大，對(duì)于病情較重者，開顱手術(shù)優(yōu)于微創(chuàng)引流術(shù)[10]。但是，高血壓性腦出血軟通道微創(chuàng)穿刺與傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)的療效對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組3個(gè)月隨訪生存質(zhì)量明顯高于開顱組[11]。筆者醫(yī)院對(duì)于慢性腎功能不全合并腦出血患者，采用血腫清除聯(lián)合或者不聯(lián)合去骨瓣減壓、微創(chuàng)引流等手術(shù)方式，發(fā)現(xiàn)手術(shù)并不能改變患者的預(yù)后，但可能降低患者的住院死亡率。

高血壓腦出血常見出血部位為基底節(jié)區(qū)，小量出血者最多，而死亡率較低;隨著出血量增多，死亡率也明顯增高;血腫越大，預(yù)后越差;出血部位不同，則預(yù)后不同，靠近中線者預(yù)后較差。徐思遠(yuǎn)等[12]研究提示GCS評(píng)分降低是促進(jìn)腦出血患者72 h內(nèi)死亡的重要因素。GCS評(píng)分與出血量呈相關(guān)性，本研究亦證明，出血量、GCS評(píng)分同樣是影響慢性腎功能不全合并腦出血患者預(yù)后的重要因素。

綜上所述，慢性腎功能不全合并腦出血的預(yù)后與腦出血量、入院GCS評(píng)分有關(guān)。與入院時(shí)血肌酐值、尿素氮、血紅蛋白水平未見明顯相關(guān)性，但是住院過程中這些指標(biāo)的變化有可能與預(yù)后呈相關(guān)性。若入院時(shí)血鈉、血鉀水平在正常范圍，其高低不影響預(yù)后。血腫清除聯(lián)合或者不聯(lián)合去骨瓣減壓、微創(chuàng)引流等手術(shù)不能改變患者的預(yù)后，臨床醫(yī)師應(yīng)充分告知患者家屬獲益再?zèng)Q定是否手術(shù)治療。

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（收稿日期：2020-06-21） （本文編輯：何玉勤）