熊劍 胡雪飛 楊春桃

【摘要】 目的：將經(jīng)陰道超聲檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)用于剖宮產(chǎn)后瘢痕早期妊娠診斷中，對(duì)其價(jià)值進(jìn)行探究。方法：選取2015年2月-2017年2月收治的子宮瘢痕妊娠患者22例，所有患者均行經(jīng)陰道超聲檢測(cè)，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算經(jīng)陰道超聲診斷符合率，并分析超聲聲像圖特征。結(jié)果：本組患者經(jīng)陰道超聲檢測(cè)后20例和術(shù)后病理診斷結(jié)果相符，出現(xiàn)2例漏診，診斷符合率為90.91%（20/22），妊娠囊嵌于子宮瘢痕處14例（63.64%），妊娠囊完全處于宮腔內(nèi)或?qū)m腔中下段1例（4.55%），團(tuán)塊型5例（22.72%）。結(jié)論：經(jīng)陰道超聲檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)在CSP中診斷價(jià)值較高，可為早期診斷CSP提供有力依據(jù)，為臨床制定治療措施提供指導(dǎo)意見，值得應(yīng)用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)陰道超聲檢測(cè) 滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào) 剖宮產(chǎn)后瘢痕早期妊娠

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To explore the value of transvaginal ultrasound detecting trophoblastic blood flow signals in the diagnosis of early pregnancy after cesarean scar. Method： A total of 22 cases of uterine scar pregnancy from February 2015 to February 2017 were selected. All patients were examined by transvaginal ultrasound， and compared with the pathological results after operation. The coincidence rate of transvaginal ultrasound diagnosis was calculated， and the characteristics of ultrasonography were analyzed. Result： Twenty cases were consistent with the pathological diagnosis after transvaginal ultrasound examination. Two cases were missed. The diagnostic coincidence rate was 90.91% （20/22）， 14 cases （63.64%） had gestational sac embedded in uterine scar， 1 case （4.55%） had gestational sac completely in uterine cavity or lower and 5 cases （22.72%） had mass type. Conclusion： Transvaginal ultrasound detection of trophoblastic blood flow signals is of high diagnostic value in CSP， which can provide a strong basis for early diagnosis of CSP and provide guidance for clinical treatment， and is worthy of application and promotion.

[Key words] Transvaginal ultrasound detection Trophoblast blood flow signal Early scar pregnancy after cesarean

First-authors address： Longhua Branch， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

子宮瘢痕妊娠（CSP）為一種較為少見、危險(xiǎn)的異位妊娠，指胚胎或孕囊于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置著床，臨床上發(fā)生率僅為0.044%左右[1]。近年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，使得瘢痕妊娠發(fā)生率相應(yīng)增長(zhǎng)，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理瘢痕妊娠，隨妊娠進(jìn)展，絨毛、子宮壁粘連植入，可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的大出血，甚至造成子宮破裂，危及患者生命[2]。因此早期明確診斷瘢痕妊娠并及時(shí)采取合理措施干預(yù)為治療的關(guān)鍵。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕早期妊娠應(yīng)用經(jīng)陰道超聲檢測(cè)，旨在觀察其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2017年2月收治的22例CSP患者，年齡23～37歲，平均（30.15±2.78）歲，停經(jīng)時(shí)間41～82 d，平均（61.35±3.79）d，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～7年，平均（4.02±0.78）年，臨床癥狀：停經(jīng)22例，下腹隱痛不適4例，陰道不規(guī)則出血11例。所有患者均有明確剖宮史，年齡>18歲;研究已排除合并肝腎器官疾病者、精神疾病者、配合依從性較差者?；颊呒凹覍倬?，并簽署同意書。

1.2 方法

所有CSP患者實(shí)施行經(jīng)陰道超聲檢查，檢查儀器為Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，將陰道探頭頻率設(shè)置在5～9 MHz。檢查前囑患者將膀胱排空，檢查時(shí)協(xié)助患者取膀胱截石位，應(yīng)用灰階超聲對(duì)患者子宮及雙側(cè)附件進(jìn)行常規(guī)探查，檢查宮腔內(nèi)有無(wú)孕囊、孕囊位置、有無(wú)混合性團(tuán)狀回聲，期間重點(diǎn)觀察子宮前壁下段切口位置，應(yīng)用彩色多普勒血流圖（CDFI）觀察孕囊及混合性回聲周邊與內(nèi)部血流情況，并測(cè)定血流阻力指數(shù)（RI）。

1.3 觀察指標(biāo)

將經(jīng)陰道超聲檢測(cè)結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算經(jīng)陰道超聲診斷符合率，對(duì)超聲聲像圖特征進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢測(cè)結(jié)果分析

本組患者經(jīng)陰道超聲檢測(cè)后20例和術(shù)后病理診斷結(jié)果相符，出現(xiàn)2例漏診，診斷符合率為90.91%（20/22），妊娠囊嵌于子宮瘢痕處14例（63.64%），妊娠囊完全處于宮腔內(nèi)或?qū)m腔中下段1例（4.55%），團(tuán)塊型5例（22.72%），見表1。

2.2 超聲聲像圖特征分析

妊娠囊嵌于子宮瘢痕處：經(jīng)陰道超聲檢測(cè)出14例，未出現(xiàn)漏診，超聲顯示孕囊內(nèi)可見卵黃囊。孕囊著床于子宮切口處，附著處子宮肌層變薄，或連續(xù)性中斷，表現(xiàn)為朝宮腔突出，呈“茄”形。CDFI檢測(cè)顯示，瘢痕處孕囊周邊有簇狀或片狀的血流信號(hào)，色彩鮮明，RI<0.5，頻譜為單向或雙向。

妊娠囊完全處于宮腔內(nèi)或?qū)m腔中下段：病理診斷出3例，超聲1例診斷正確，即超聲可見孕囊完全在宮腔內(nèi)，有胚芽，且長(zhǎng)度約2.0 cm，超聲顯示為宮內(nèi)早孕，宮腔下段前壁有6 cm×5 cm大的混合性團(tuán)塊，CDFI顯示切口區(qū)團(tuán)塊周邊的滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)較為豐富，疑似瘢痕妊娠。2例漏診，即無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，超聲顯示為宮腔下段早孕，經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)為瘢痕妊娠。

團(tuán)塊型：超聲檢出5例，均經(jīng)術(shù)后病理診斷證實(shí)，子宮下段前壁切口有團(tuán)塊回聲，為混合性，大小不一，大團(tuán)塊朝前壁下段漿膜層突出，切口區(qū)混合性團(tuán)塊周圍有豐富的血流信號(hào)，RI<0.5。

3 討論

CSP為臨床較為罕見的一種異位妊娠，最早于1978年被英國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)首次報(bào)道，近年來隨著陰道超聲技術(shù)不斷進(jìn)步與發(fā)展，CSP被察覺時(shí)間也不斷提前[3]。有研究表示，約73.52%的CSP患者剖宮產(chǎn)史≥2次，提示CSP發(fā)生與剖宮產(chǎn)次數(shù)有密切關(guān)系，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，CSP發(fā)生率可能會(huì)越高，分析原因可能為多次剖宮產(chǎn)手術(shù)可增加瘢痕處表面積[4]。目前臨床對(duì)CSP發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，剖宮術(shù)后瘢痕處纖維化，肌層會(huì)變薄，可出血大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全，因此早期診斷CSP為臨床治療的關(guān)鍵[5-6]。

CSP臨床常見癥狀有陰道出血、腹痛等，但超過1/3的患者無(wú)明顯臨床癥狀，因此對(duì)CSP患者進(jìn)行診斷使應(yīng)使用影像學(xué)手段行輔助檢查[7]。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性較好等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛，經(jīng)陰道超聲檢查可矢狀面觀察孕囊平面，在子宮前壁下段及孕囊定位檢查中應(yīng)用價(jià)值較高[8]。超聲診斷CSP標(biāo)準(zhǔn)為：（1）宮腔內(nèi)內(nèi)膜清晰，無(wú)孕囊回聲;（2）宮頸內(nèi)無(wú)孕囊回聲，孕囊與膀胱間子宮肌層大部分<5 mm;（3）孕囊于子宮瘢痕位置[9]。若孕囊體積較大，且沿宮腔生長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)切口與其下端無(wú)密切聯(lián)系，應(yīng)用傳統(tǒng)二維圖像檢查準(zhǔn)確性較低，容易出現(xiàn)漏診，此時(shí)可對(duì)孕囊滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)鑒別瘢痕妊娠有重要意義[10-12]。

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢出妊娠囊嵌于子宮瘢痕處14例，無(wú)漏診病例，妊娠囊周邊顯示出較豐富的低阻力血流信號(hào)，可對(duì)CSP明確診斷。對(duì)妊娠囊較大、停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的病例而言，妊娠囊完全處于宮腔內(nèi)或?qū)m腔中下段，應(yīng)用二維圖像難以進(jìn)行精準(zhǔn)判斷。本研究顯示漏診2例，僅根據(jù)二維圖像顯示有孕囊及胚芽胎心，未發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)，未詳細(xì)詢問患者病史，即診斷為宮腔下段早孕，術(shù)中出現(xiàn)大出血，于在宮腔前壁下段形成胎殘和大血腫。團(tuán)塊型CSP患者宮腔前壁下段有混合性回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊與子宮前壁下段分界較模糊，兩者之間有較為豐富的血流信號(hào)，RI<0.5，根據(jù)患者病史、CDFI檢測(cè)結(jié)果可于其他宮腔占位病變進(jìn)行鑒別[13]。對(duì)CSP患者進(jìn)行滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)檢測(cè)，可避免漏診、誤診，提高檢查準(zhǔn)確性。對(duì)流產(chǎn)女性而言，妊娠囊在宮腔中下段的檢查中，應(yīng)用滑動(dòng)器官征陽(yáng)性判斷時(shí)，還可對(duì)妊娠囊周圍滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)所處位置進(jìn)行仔細(xì)觀察，進(jìn)而有效鑒別CSP[14-15]。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)在CSP中診斷價(jià)值較高，可為早期診斷CSP提供有力依據(jù)，為臨床制定治療措施提供指導(dǎo)意見，值得應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2020-04-13） （本文編輯：張亮亮）