消化系統(tǒng)的癌癥總是如此令人恐懼不安。胃癌發(fā)病率非常高，晚期預后不好;肝癌發(fā)病率高且并發(fā)癥多，死亡率也居高不下;胰腺癌號稱“癌中之王”，晚期患者生存期只能以月份計算;膽囊癌、膽管癌治療困難，預后不佳……凡事有果必有因，雖然對于這些癌癥的發(fā)病原因并沒有十分清晰、確切的研究結(jié)果，但諸多危險因素的發(fā)現(xiàn)還是能為我們的防癌保健提供些許指導。

來自首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科的郎韌、樊華主任醫(yī)師告訴我們，對于膽囊癌來說，有一個常常被忽視的隱患，它十分隱蔽，CT檢查無法發(fā)現(xiàn)。它很可能沒有明顯的癥狀，靜悄悄地傷害人體，誘發(fā)癌癥。這個“隱性殺手”便是膽囊結(jié)石。

靜悄悄的癌癥隱患

樊主任與我們分享了一個病例，一位70多歲的老年女性平時身體健康，突然有一天她覺得肚子不舒服，但是因為新冠肺炎疫情并未及時就醫(yī)。之后她的病情加重，出現(xiàn)全身黃疸，小便顏色變深，大便泛白，這才在家屬的陪同下來到醫(yī)院。經(jīng)仔細檢查，患者最終被確診為膽囊癌晚期。問及病史，才發(fā)現(xiàn)患者多年前曾經(jīng)有膽囊結(jié)石，但因為沒有明顯癥狀，一直未去接受進一步的治療。本以為這次是因為膽結(jié)石引發(fā)的膽囊炎，不曾想最后竟是晚期癌癥。

膽囊結(jié)石與癌癥的相關(guān)性較高。膽囊結(jié)石是一種大家較為熟悉的“常見病”，發(fā)病率非常高，能達到10%～15%，60歲以上甚至可以占到68%左右，相當于每個人身邊都能找到患過膽囊結(jié)石的親朋好友。據(jù)專家介紹，我國的膽囊結(jié)石中無癥狀膽囊結(jié)石占50%～70%，這部分人群隨著時間推移，最終會有約10%的患者產(chǎn)生臨床癥狀而就醫(yī)，其中以女性更為多見。由于生活水平提高和飲食健康問題等因素，膽囊結(jié)石的發(fā)病率正在不斷上升。

現(xiàn)在臨床上一般根據(jù)膽囊結(jié)石的性質(zhì)將其分為膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石和其他結(jié)石。膽固醇類結(jié)石包括混合性結(jié)石和純膽固醇結(jié)石，結(jié)石的成分中含有較多的膽固醇。混合性結(jié)石中膽固醇含量超過70%，純膽固醇結(jié)石中超過90%，其他成分包括膽紅素鈣鹽等，80%以上的膽囊結(jié)石屬于此類。這種結(jié)石呈黃白、灰黃或黃色，形狀和大小不一，小者如砂粒，大者直徑達數(shù)厘米，呈多面體、圓形或橢圓形，質(zhì)硬，表面多光滑，剖面呈放射性條紋狀，X線檢查多不顯影。

膽色素類結(jié)石中的主要成分是膽色素，膽固醇含量低于40%，它可分為膽色素鈣結(jié)石和黑色素結(jié)石。膽色素鈣結(jié)石為游離膽色素與鈣等金屬離子結(jié)合而成，并含有脂肪酸、膽汁酸、細菌黏蛋白等成分，其質(zhì)軟易碎，呈棕色或褐色，故又稱棕色石，主要發(fā)生在肝內(nèi)外各級膽管，結(jié)石形狀大小不一，呈粒狀長條狀，甚至呈鑄管狀，一般為多發(fā);黑色素結(jié)石不含細菌，質(zhì)較硬，由不溶性的黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和黏液糖蛋白組成，幾乎均發(fā)生在膽囊內(nèi)。除了這兩種，其他類型的結(jié)石發(fā)病率比較低，主要是以碳酸鈣、磷酸鈣或棕櫚酸鈣為主要成分的少見結(jié)石，如果結(jié)石鈣鹽含量較多，X線檢查常可顯影。

膽囊結(jié)石的三大特點

專家告訴我們，膽囊結(jié)石如果能夠被順利發(fā)現(xiàn)，治療的難度并不大，也完全可以實現(xiàn)治愈，但每年臨床上還是能見到不少因此而患癌的人，這主要緣于膽囊結(jié)石的幾個特點：

（1）膽囊結(jié)石可能沒有癥狀

很多人都認為所有膽囊結(jié)石都有癥狀，其實不然。有一部分膽囊結(jié)石恰恰是沒有任何癥狀的，患者也沒有感覺，卻有致癌的隱患。膽囊結(jié)石常見的疼痛、黃疸等癥狀，本質(zhì)上是膽囊結(jié)石引起的膽囊病變，如膽汁淤積、感染等，這主要是由于膽囊結(jié)石對膽囊、膽管的機械刺激作用。如果是結(jié)石數(shù)目比較少，體積比較大，表面比較光滑的膽固醇類結(jié)石，在膽囊內(nèi)來回滾動的幅度較小，不容易堵住膽管，表面光滑也使得其對膽囊的刺激比較小，所以可能不會引起急性的不適癥狀。

（2）隱身——連CT檢查都無法發(fā)現(xiàn)

CT檢查、X線檢查都是利用X線來透視人體，往往高密度的骨骼等結(jié)構(gòu)會留下高亮的影像，但是在檢查膽囊結(jié)石時，有時卻不能發(fā)揮作用。在膽囊結(jié)石患者中，結(jié)石的種類絕大多數(shù)是膽固醇類結(jié)石和膽色素類結(jié)石，由于結(jié)石的主要成分是膽固醇和膽色素，X線可以很好地穿透結(jié)石，這樣就無法留下高亮的影像，也無法與周圍組織區(qū)別。對于少部分其他結(jié)石的患者，由于其膽結(jié)石中可能存在鈣質(zhì)成分，是可以在CT檢查、X線檢查的圖像中形成高亮圖案的，可以顯影。

專家告訴我們，正是因為對CT檢查“隱身”，如果沒有針對性地進行B超檢查，無癥狀患者很難發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)患病。在臨床中，B超檢查結(jié)果才是診斷膽囊結(jié)石的金標準。B超檢查通過超聲波來成像，能夠清晰地能看到結(jié)石，并測量結(jié)石的大小，還可以對結(jié)石或息肉進行鑒別診斷。

（3）與其他的臟器也有密切關(guān)聯(lián)

膽囊周圍有很多“鄰居”，包括肝臟、膽管、胰腺、十二指腸、胃以及小腸，分泌的膽汁直接排入腸道輔助消化，如果它有病變，可能膽囊本身并沒有癥狀，但它出現(xiàn)的功能變化會影響鄰近的臟器，產(chǎn)生連鎖反應。專家告訴我們，臨床上因為其他消化道癥狀前來就診，最后發(fā)現(xiàn)是膽囊結(jié)石“作祟”的病例非常常見。

膽結(jié)石是如何誘發(fā)膽囊癌的

值得慶幸的是，并不是所有的膽囊結(jié)石最終都會發(fā)展為癌癥，許多人也確實可以和膽囊結(jié)石和平共處較長的時間。對于膽囊癌來說，膽囊結(jié)石作為重要的高危因素是不爭的事實。研究指出，膽囊結(jié)石患者得膽囊癌的危險性是無結(jié)石者的6～15倍，且經(jīng)檢查結(jié)石直徑75像素以上者，發(fā)生膽囊癌的危險性比25像素以下者高10倍。

本質(zhì)上來說，膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊癌是由于結(jié)石對膽囊壁和膽管壁的長期刺激。通常來說，這個過程分三步：第一步，膽囊結(jié)石形成并頻繁刺激膽囊，隨后導致膽囊壁和膽管壁的增厚，臨床上稱為“增生”;第二步，異常增生。隨著時間的推移和不斷的刺激、損傷、修復，增生就會向膽囊癌這個方向發(fā)展，這時可以看作是膽囊癌的癌前病變;第三步，隨著進一步的增生發(fā)展，最終癌變。專家告訴我們，整個過程通常需要10～15年，所以盡管膽囊結(jié)石患者可能沒有癥狀，沒有疼痛感，但發(fā)展為膽囊癌的可能性一直存在。因為只有結(jié)石在膽囊或者膽管中造成卡頓，才會引發(fā)絞痛癥狀。

膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊腫瘤最常見的位置是在膽囊底部和膽囊頸部這兩個位置，但膽囊管和膽管相連，也會導致膽管各個位置長出結(jié)石。所以，如果膽囊結(jié)石位于這兩個部位，還是應及時就診，定期觀察，必要時進行手術(shù)治療。另外，陶瓷樣膽囊是一種與膽囊癌高度相關(guān)的病變，即膽囊壁的廣泛鈣化，也稱“鈣化性膽囊”“瓷瓶樣膽囊”“瓷膽囊”“陶瓷樣膽囊病”等。這被認為是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥之一，其膽囊癌發(fā)生率高達25%甚至以上，患者如果出現(xiàn)這個情況應及時檢查，必要時進行手術(shù)治療。

如何應對膽囊結(jié)石

如果通過檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，目前最主要的治療方法是內(nèi)科和外科治療。如果處于急性發(fā)作期，同時有明確的手術(shù)指征，患者在對癥處理后建議進行外科治療。

無癥狀的膽囊結(jié)石患者一般只須定期觀察綜合評估即可，通常以半年時間為周期進行臨床隨訪，一般不需要預防性切除。有癥狀的患者如果不適宜手術(shù)，經(jīng)腹部超聲檢查評估膽囊功能正常，X線檢查陰性的膽固醇類結(jié)石患者，可以考慮口服藥物溶石治療，常用的藥物一般有熊去氧膽酸等。一般來說藥物需要連續(xù)服用6個月以上，具體劑量請遵醫(yī)囑。

緩解膽源性消化不良的癥狀也很重要，這主要是由于膽囊結(jié)石患者可能會出現(xiàn)一系列消化功能紊亂的癥狀，所以應使用一些促進膽汁合成和分泌的消化酶類藥物來幫助改善消化功能。在膽絞痛的發(fā)作期，應該禁止飲食并有效止痛，國內(nèi)臨床上常用解痙藥來緩解膽絞痛的癥狀。

對于急性發(fā)作的患者，如果存在感染相關(guān)指標的話，可以考慮經(jīng)驗性地使用抗菌藥物進行治療。如果病因為寄生蟲或病毒感染，則須進行驅(qū)蟲或抗病毒治療。

哪些情況建議手術(shù)摘除膽囊

存在如下隱患的膽囊結(jié)石，可能需要及時通過手術(shù)進行處理。

（1）如果在內(nèi)科治療下，疼痛無緩解或反復發(fā)作，影響工作生活，可考慮切除膽囊。

（2）膽囊壁逐漸增厚達4毫米或以上，或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則，疑似膽囊癌者，建議手術(shù)治療。

（3）膽囊壁呈陶瓷樣改變是重要的手術(shù)指征之一，陶瓷樣膽囊患者的癌變概率較大，建議切除膽囊。

（4）膽囊結(jié)石逐年增多或增大，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓合并膽囊功能減退或障礙者，建議切除，同時如果有膽囊萎縮，說明膽囊功能基本喪失，也建議手術(shù)。

專家強調(diào)，膽囊結(jié)石大于3厘米以及膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)超過10年以上者，積極進行外科治療是最佳的選擇。膽囊手術(shù)本身并不復雜，在經(jīng)過詳細的術(shù)前檢查和評估的基礎之上，絕大部分的患者可以進行日間手術(shù)，即上午做完手術(shù)休息觀察后，晚上就可以回家。即使住院接受手術(shù)，如果有條件通過腹腔鏡進行微創(chuàng)手術(shù)，情況較好者一周左右即可出院。目前，對于部分評估后膽囊功能較好，基礎情況符合指征，保膽意愿較強的患者，可以通過保膽取石手術(shù)，僅將結(jié)石去除而保留膽囊。

健康飲食，防范膽囊癌風險

消化道疾病大抵還是和飲食有關(guān)，膽囊結(jié)石、膽囊癌也是如此。隨著生活水平的提高，很多人高糖、高脂飲食攝入得越來越多，高膽固醇、高脂肪攝入與膽囊結(jié)石的發(fā)生高度相關(guān)。膽囊結(jié)石的流行病調(diào)查也很明確，在不發(fā)達地區(qū)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比較低，可能只有2%～3%，而高發(fā)達地區(qū)發(fā)病率可達到10%，甚至以上。

容易引起膽囊結(jié)石的食物一般主要為高糖高脂類，尤其是脂類含量比較高的食物，比如油、肥肉這些顯性的油脂類食物。還有一些隱性的油脂類食物我們也要提高警惕，尤其是已經(jīng)發(fā)生了膽結(jié)石的人群。隱性的油脂類食物包括大家常吃的干果類，甚至水果中的牛油果。

膽固醇含量較高的食物包括動物內(nèi)臟、動物腦部等，我們也應提高警惕。每100克豬腦的膽固醇含量約為3100毫克，牛腦為2670毫克，羊腦是2099毫克。海鮮干貨，如魷魚絲等的膽固醇含量也較高，每100克魷魚含膽固醇268毫克，貝殼如鮮貝、牡蠣、扇貝、鮑魚、蛤蜊等通常也含有較多膽固醇，其含量在100～200毫克/100克。多種魚子也含有較多的膽固醇。

除了吃什么，什么時候吃也非常關(guān)鍵。專家告訴我們，飲食規(guī)律與否與膽囊結(jié)石的發(fā)生與否關(guān)系緊密。長期不吃早飯、飲食不規(guī)律等也會導致結(jié)石的發(fā)生。不規(guī)律的飲食習慣都可能使消化液的分泌處于不平衡、紊亂的狀態(tài)，也會讓膽汁的制造和分泌節(jié)律失調(diào)，從而增加膽結(jié)石的發(fā)生風險。

（編輯? ? 車翀）

受訪專家

郎韌

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科副主任、主任醫(yī)師、教授?！吨腥A肝膽外科雜志》通訊編委、《國際移植與血液凈化雜志》通訊編委、《中華臨床醫(yī)師雜志》（電子版）審稿人、北京醫(yī)學會腸內(nèi)外營養(yǎng)專業(yè)委員會委員。擅長肝臟、膽囊和膽管、胰腺、脾臟系統(tǒng)良惡性疾病的診斷及外科治療，肝膽胰脾微創(chuàng)手術(shù)等。

門診時間：周一全天

樊華

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導師?，F(xiàn)任中國醫(yī)療保健國際交流促進會肝臟腫瘤分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會移植管理專業(yè)委員會委員等。擅長肝移植圍手術(shù)期的臟器支持與維護治療、肝移植患者中長期生存隨訪與管理，對原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除治療、肝移植治療及綜合治療，胰腺癌的手術(shù)治療、細胞免疫綜合治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。

門診時間：周三下午、周五上午