應(yīng)燕燕 黃耀東 陶巍夫

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退指鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素或兩者同時(shí)分泌不足。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退在臨床上相對(duì)少見，并且該病臨床癥狀特異性低，診斷難度較大。最近本院接診了1例幼犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的病例，通過診斷與治療，患犬預(yù)后良好。本文通過對(duì)該病例的分析與總結(jié)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的參考資料，對(duì)犬腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的診斷和治療進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床獸醫(yī)師診治該病提供參考。

一、病例介紹

德國(guó)牧羊犬，4月齡，公，7.5kg，常規(guī)免疫與驅(qū)蟲。主訴：患犬平日以犬糧飼喂為主，一周前免疫結(jié)束后出現(xiàn)食欲不振、嘔吐等現(xiàn)象，在他院按胃腸炎治療，治療期間食欲稍有恢復(fù)，但一周未排便，同時(shí)，寵主發(fā)現(xiàn)患犬無法站立，隨即前來就診。

二、臨床檢查

（一）體格檢查

T：36.5℃，P：109次／min，R：50次／min，CRT＞2S，精神沉郁，背毛凌亂，四肢無力，犬體況得分（BCS）：2/9，重度脫水（約8%～10%）。觸診發(fā)現(xiàn)后腹部?jī)?nèi)容物較硬。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查（表略），結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞數(shù)目與嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目升高；平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白量、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)目和網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量降低，提示病犬可能存在病毒性感染，過敏性疾病，貧血，此外血常規(guī)結(jié)果缺乏應(yīng)激白細(xì)胞像。

2.血液生化檢查

血液生化檢查（表略），結(jié)果顯示胰淀粉酶、肌酐、血尿素氮和磷升高，提示病犬可能存在胰腺炎、氮質(zhì)血癥。

3.血?dú)鈾z查

血?dú)鈾z查（表略），結(jié)果顯示鈉、二氧化碳總量、酸堿度、二氧化碳分壓、碳酸氫根和剩余堿降低，鉀升高，鈉鉀比為21.3∶1，提示病犬存在代謝性酸中毒。

4.犬胰腺特異脂肪酶檢查

犬胰腺特異脂肪酶檢查結(jié)果顯示異常，提示患犬可能存在胰腺炎。

（三）影像學(xué)檢查

X線檢查見圖1，圖2，X線顯示：腸管內(nèi)積氣，結(jié)腸內(nèi)大量宿便，主動(dòng)脈弓與后腔靜脈直徑減少，提示胃腸蠕動(dòng)減慢，脫水。腎上腺超聲檢查見圖3，結(jié)果顯示：腎上腺厚度1.4mm，提示腎上腺萎縮。

圖2 右側(cè)位X線

圖3 腎上腺B超圖

（四）ACTH刺激實(shí)驗(yàn)

血液學(xué)檢查與影像學(xué)檢查高度懷疑患犬存在腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，隨即進(jìn)行ACTH刺激實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示刺激前的基礎(chǔ)值0.51μg/dL，ACTH刺激1h后0.35μg/dL，結(jié)果提示患犬存在腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退。

三、診斷

結(jié)合病史和臨床檢查，初步懷疑患犬為腎上腺皮質(zhì)功能減退繼發(fā)胰腺炎、腎衰、胃腸道反應(yīng)，根據(jù)最終的ACTH刺激實(shí)驗(yàn)確診患犬為腎上腺皮質(zhì)功能減退。

四、治療與轉(zhuǎn)歸

（一）治療

治療第1天：地塞米松0.5mg/kg，0.9%NaCl與5%G維持輸液，多巴胺5μg（kg·min）維持輸液。第2～3天：0.9%NaCl與5%G維持輸液，富能錠（氟氫可的松）（0.1mg/kg，sid），潑尼松龍（0.4mg/kg，bid）。第4～8天：正常飼喂，富能錠（0.1mg/kg，sid），潑尼松龍（0.4mg/kg，bid）?；既谥委煹?天時(shí)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，在治療第9天出院。第9～12天：富能錠（0.1mg/kg，sid），潑尼松龍（0.4mg/kg，bid）。第13～20天：富能錠（0.2mg/kg，sid），潑尼松龍（0.4mg/kg，bid），第21天后治療方案調(diào)整為特戊酸去氧皮質(zhì)酮（DOCP）2.2mg/kg（26天/次），潑尼松龍（0.4mg/kg，bid）。半年后調(diào)整潑尼松龍為每日1次。

（二）轉(zhuǎn)歸

患犬住院期間的血壓、血糖均在正常范圍內(nèi)，氮質(zhì)血癥和酸中毒逐漸緩解。患犬每天可正常排便，體重也略有增加。治療第8天主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，患犬在治療9天出院，但在出院后3天出現(xiàn)食欲減退，到院復(fù)查后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。在治療第13天開始增加富能錠的劑量（0.2mg/kg，sid），調(diào)整劑量后患犬狀態(tài)穩(wěn)定。之后每3周復(fù)查一次血?dú)?，?fù)查結(jié)果均在正常范圍，目前患犬狀態(tài)穩(wěn)定，體重由7.5 kg增加至18 kg。

五、討論

（一）臨床癥狀

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的臨床癥狀通常由糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素分泌缺乏或兩者同時(shí)缺乏引起，臨床表現(xiàn)通常與精神狀態(tài)、胃腸道和泌尿道異常為主，包括食欲不振、嗜睡、厭食、嘔吐、體重下降等。體格檢查時(shí)也可能發(fā)現(xiàn)脫水、心動(dòng)過緩、股動(dòng)脈微弱和腹痛等，在本病例的臨床檢查中可以明顯發(fā)現(xiàn)全身肌無力和休克。

（二）診斷

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退通?；诓∈?、體格檢查、臨床病理學(xué)以及電解質(zhì)變化進(jìn)行嘗試性診斷。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的犬血清生化最常見的異常為高血鉀、低血鈉、低血氯和氮質(zhì)血癥。鈉鉀比可反映電解質(zhì)濃度的變化，常用作腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的診斷工具。鈉鉀比正常值為27：1～40：1，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退時(shí)，比值常＜27：1，本病例中患犬首日的鈉鉀比＜27：1。在血常規(guī)檢查中可能發(fā)現(xiàn)重要的線索為患犬無應(yīng)激白細(xì)胞像，本病例中，患犬有近一周病史，但血常規(guī)結(jié)果中只有淋巴細(xì)胞數(shù)目與嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目升高，嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞在正常范圍內(nèi)，血常規(guī)結(jié)果也反映了患犬缺乏應(yīng)激白細(xì)胞像。其它可能發(fā)現(xiàn)的異常還包括高鈣血癥、低血糖、低蛋白血癥、低膽固醇血癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。應(yīng)該注意的是，并不是所有的腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的犬都會(huì)出現(xiàn)這種情況，即使在沒有這些生化變化的犬身上，也應(yīng)該進(jìn)一步調(diào)查是否存在腎上腺皮質(zhì)功能減退。

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的犬貓出現(xiàn)低血容量時(shí)，在X線檢查中可發(fā)現(xiàn)心臟變小，主動(dòng)脈弓下降扁平且直徑減小，后腔靜脈狹窄。腹部超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)腎上腺變?。ㄗ畲蠛穸刃∮?.2mm）。

以上檢查可作為腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的輔助診斷，但確診必須做ACTH刺激試驗(yàn)。以下標(biāo)準(zhǔn)可用作腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的確診：ACTH刺激后血漿可的松濃度降低（即ACTH刺激后血漿可的松濃度＜2μg/dl）。ACTH刺激后血漿可的松濃度正常（即＞5μg/dl）可排除腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退。ACTH刺激后血漿可的松濃度介于2～5μg/dl間無確診意義。

（三）治療

腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退引起死亡的主要原因是由于血管虛脫和休克導(dǎo)致，因此治療腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退主要應(yīng)消除低血壓、低血容、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，提供糖皮質(zhì)與鹽皮質(zhì)激素。

對(duì)于糾正血容量，0.9%NaCl是首選。如果已知或懷疑低血糖，可以在靜脈注射液中加入50%G配比成5%G。對(duì)于急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退引起的輕度代謝性酸中毒，單獨(dú)用液體治療即可糾正。如果總靜脈二氧化碳或血清碳酸氫根濃度分別小于12mmol/L或12mEq/L，可用碳酸氫鈉治療。對(duì)于可能存在的高血鉀，可配合短效胰島素0.25IU/kg+2g葡萄糖/IU胰島素靜脈注射。

患犬需要糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的治療，對(duì)于急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的治療，開始時(shí)應(yīng)使用速效水溶性糖皮質(zhì)激素，如地塞米松（0.05～0.2mg/kg·體重靜脈滴注，然后0.01mg/kg·體重靜脈滴注，q12h）、氫化可的松（2.0mg/kg·體重，IV，q6h或CRI：0.5～0.625mg/kg·min）或潑尼松（0.5～1.0mg/kg·體重SC/PO q24h），待動(dòng)物穩(wěn)定后再開始服用口服的糖皮質(zhì)激素。目前臨床上常使用的鹽皮質(zhì)激素主要有DOCP和醋酸氟氫可的松，兩者都可用于腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的長(zhǎng)期維持治療，有報(bào)道，起始劑量為1.5mg/kg·體重的DOCP能有效控制大多數(shù)犬的pH酸堿度、電解質(zhì)濃度和臨床體征，為了維持28～30天的注射間隔，通常需要減少劑量，但幼年動(dòng)物都需要增加劑量，本病例中考慮到患犬為幼年動(dòng)物，且生長(zhǎng)期所需要的皮質(zhì)醇濃度相對(duì)較高，所以給予DOCP劑量為2.2mg/kg·體重（26天/次），之后可以根據(jù)動(dòng)物的狀態(tài)調(diào)整劑量，在治療過程中也發(fā)現(xiàn)DOCP注射時(shí)間延遲超過2天就會(huì)出現(xiàn)明顯的食欲減退。

多數(shù)急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退的犬貓?jiān)诤线m的液體和糖皮質(zhì)激素治療24～48小時(shí)后，臨床癥狀和生化指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯改善。在隨后的2～4天，動(dòng)物應(yīng)逐漸由靜脈輸液轉(zhuǎn)換為飲水和采食，另外開始用鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素維持治療。如果動(dòng)物不能順利過渡，應(yīng)懷疑持續(xù)性電解質(zhì)紊亂、糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充量不足、并發(fā)內(nèi)分泌疾?。ɡ纾谞钕贆C(jī)能減退）或并發(fā)其它疾?。ㄗ畛Ｒ娛悄I上腺皮質(zhì)機(jī)能減退引起灌注量下降和缺氧，造成腎損傷）。

（四）預(yù)后

一旦腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退危象得到控制，患病動(dòng)物的長(zhǎng)期預(yù)后基本良好。通過適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素和或鹽皮質(zhì)激素替代治療，大多數(shù)患犬都可以過上正常的生活。此外必須向?qū)欀鲝?qiáng)調(diào)終身治療的重要性，以及在壓力較大的情況下(如住院、住宿或旅行)增加糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充的可能性。