史 昕

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430030 2南京醫(yī)眾勵(lì)合信息技術(shù)有限公司 南京 210000)

沈麗寧

(1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 武漢 430030 2湖北省衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心 武漢 430030)

1 引言

1.1 骨質(zhì)疏松癥防治面臨的困難

1.2 移動(dòng)設(shè)備優(yōu)點(diǎn)

隨著技術(shù)的進(jìn)步，智能手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)設(shè)備已經(jīng)成為健康信息服務(wù)終端，用戶(hù)可以隨時(shí)隨地享受健康服務(wù)，從而激發(fā)健康消費(fèi)需求，提升健康服務(wù)價(jià)值[4]。借助微信公眾平臺(tái)的富媒體性、開(kāi)放性等為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)提供優(yōu)秀的解決方案[5]。移動(dòng)設(shè)備因其實(shí)施性強(qiáng)、易實(shí)施、不受時(shí)間空間限制等特點(diǎn)，逐漸成為人們生活中不可缺少的部分[6]。本研究旨在設(shè)計(jì)一款基于移動(dòng)設(shè)備(智能手機(jī)、平板電腦)的骨質(zhì)疏松癥防治管理系統(tǒng)，能夠滿足患者、臨床醫(yī)生以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在自篩、患者管理以及家庭醫(yī)生簽約履約方面的需求，提升骨質(zhì)疏松癥防治工作效率。

2 需求分析

2.1 具體目標(biāo)

本研究希望實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：一是為居民提供便捷的骨質(zhì)疏松自篩工具；二是為骨質(zhì)疏松臨床醫(yī)生提供患者管理工具，能夠查看患者歷史治療記錄，包括處方信息、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等；三是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供骨質(zhì)疏松癥家庭醫(yī)生在線簽約以及履約進(jìn)度監(jiān)控管理系統(tǒng)。

2.2 用戶(hù)分析

2.2.1 骨質(zhì)疏松患者 根據(jù)相關(guān)研究我國(guó)骨質(zhì)疏松癥患者已超過(guò)9 000萬(wàn)，女性較男性發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性高1.749倍，而年齡每增加10歲其發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性增加1.784倍，農(nóng)村是城市發(fā)生骨質(zhì)疏松可能性的1.226倍[7]。因此在本系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注女性、高齡、農(nóng)村用戶(hù)使用習(xí)慣。

2.2.2 臨床醫(yī)生 相較于其他專(zhuān)科醫(yī)生，骨科醫(yī)生的情緒勞動(dòng)水平較低，職業(yè)倦怠水平低于其他行業(yè)醫(yī)生[8]。特別是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的骨科醫(yī)生，由于缺乏先進(jìn)的篩查診斷設(shè)備以及信息化管理工具，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者病情以及診治歷史缺乏全面了解，不能使從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者得到持續(xù)治療，也不能及時(shí)識(shí)別高?；颊卟⑦M(jìn)一步推薦到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行確認(rèn)檢查[9]。客觀條件上制約臨床醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的治療效果。

2.2.3 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭醫(yī)生簽約履約服務(wù)單位，也是我國(guó)骨質(zhì)疏松癥防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，長(zhǎng)期以來(lái)普遍對(duì)骨質(zhì)疏松防治工作不夠重視，一些基本的設(shè)備、人員以及藥物都不具備[10]，患者簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議后，各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目的履約進(jìn)度完全依靠人工進(jìn)行管理，同時(shí)由于簽約人數(shù)較多，履約漏項(xiàng)嚴(yán)重，影響居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視程度，滿意度低且依從性差。

2.3 功能需求

本研究設(shè)計(jì)的基于移動(dòng)設(shè)備的骨質(zhì)疏松癥防治系統(tǒng)主要功能包括4個(gè)方面。一是患者服務(wù)。居民可以通過(guò)線上問(wèn)卷的方式進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可以預(yù)約雙能X骨密度檢測(cè)。二是醫(yī)生服務(wù)。方便醫(yī)生管理患者信息，包括患者基本信息、歷史治療記錄、歷次檢查/檢驗(yàn)/評(píng)測(cè)結(jié)果、雙向轉(zhuǎn)診。三是家庭醫(yī)生簽約。為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供在線家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)，支持現(xiàn)場(chǎng)簽約。四是家庭醫(yī)生履約?；颊吆灱s后，根據(jù)簽約內(nèi)容登記管理每項(xiàng)服務(wù)履約情況，支持檢查檢驗(yàn)結(jié)果的結(jié)構(gòu)化保存，以供臨床醫(yī)生參考，同時(shí)支持健康教育信息推送以及與患者在線實(shí)時(shí)咨詢(xún)溝通。

3 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

3.1 設(shè)計(jì)思路

3.1.1 針對(duì)患者及醫(yī)生應(yīng)用 骨質(zhì)疏松癥防治過(guò)程中第1個(gè)環(huán)節(jié)就是疑似患者篩查工作。傳統(tǒng)模式下初篩工作通常是由醫(yī)生進(jìn)社區(qū)通過(guò)人工發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行，效率低、易出錯(cuò)、覆蓋人群極其有限，影響篩查有效性。因此在本系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程中通過(guò)微信公眾平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)廣大居民的初篩工作，希望參加篩查的居民只要關(guān)注骨松防治公眾號(hào)，通過(guò)首頁(yè)的骨松自測(cè)欄目就可方便快捷地進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，完成問(wèn)卷后由信息系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，給出評(píng)估結(jié)果，高風(fēng)險(xiǎn)患者可以直接預(yù)約雙能X檢測(cè)或者在線咨詢(xún)醫(yī)生。骨質(zhì)疏松癥的防治是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，因此對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在為患者診治時(shí)需要詳細(xì)了解其歷史診療記錄，包括各項(xiàng)檢查結(jié)果以及處方信息，同時(shí)還要便捷地將本次診療服務(wù)信息記錄和上傳?；谖⑿殴娖脚_(tái)實(shí)現(xiàn)患者信息查詢(xún)、診療記錄上傳、雙向轉(zhuǎn)診等功能十分適宜。

認(rèn)定關(guān)聯(lián)性企業(yè)的最終目的是為了準(zhǔn)確定罪和量刑，不枉不縱。為了正確地、合理合法地分割和處理關(guān)聯(lián)性企業(yè)的相關(guān)財(cái)產(chǎn)，準(zhǔn)確把握政策界限。近年來(lái)，立法機(jī)關(guān)和司法機(jī)關(guān)不斷通過(guò)立法解釋、司法解釋、會(huì)議紀(jì)要等規(guī)范性法律文件或?qū)徟袇⒖紝?duì)黑社會(huì)性質(zhì)組織的“經(jīng)濟(jì)特征”進(jìn)行細(xì)化，但由于法律規(guī)定無(wú)法窮盡社會(huì)生活中所有關(guān)聯(lián)性企業(yè)的財(cái)產(chǎn)樣態(tài)，以致在實(shí)務(wù)中組織性質(zhì)的認(rèn)定問(wèn)題上仍存在模糊且不無(wú)矛盾。因此，歸納當(dāng)前司法實(shí)踐的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)就具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，以正確判斷涉案的相關(guān)組織是否構(gòu)成黑社會(huì)性質(zhì)組織、關(guān)聯(lián)性企業(yè)，進(jìn)而明確罪與非罪的界限。

3.1.2 針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 在骨質(zhì)疏松防治工作中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約、履約(含檢查、測(cè)試、隨訪、宣教)，考慮到基層工作的特殊場(chǎng)景，很多情況下需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心深入到社區(qū)一線進(jìn)行簽約工作，因此必須為其提供一種便攜設(shè)備，能夠在該設(shè)備上方便地完成患者信息采集以及家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議簽訂。采用便攜式的平板電腦，支持4G通訊模塊，安裝骨質(zhì)疏松防治應(yīng)用，能夠隨時(shí)隨地進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議簽訂。同時(shí)為簡(jiǎn)化信息錄入，引入光學(xué)字符識(shí)別(Optical Character Recognition，OCR)身份證識(shí)別技術(shù)，通過(guò)拍照識(shí)別患者身份證信息，極大減輕基層簽約工作人員工作量。

3.2 架構(gòu)

本系統(tǒng)架構(gòu)圍繞骨質(zhì)疏松防治全流程，充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際應(yīng)用場(chǎng)景，涵蓋患者、臨床醫(yī)生以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。后續(xù)可以擴(kuò)展到服務(wù)地區(qū)衛(wèi)生行政管理部門(mén)，開(kāi)展骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域，即通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者防治數(shù)據(jù)采集能夠準(zhǔn)確分析本地區(qū)骨質(zhì)疏松癥患病和治療情況，從而全面掌握本地區(qū)居民骨骼健康情況。系統(tǒng)總體架構(gòu)，見(jiàn)圖1。

圖1 系統(tǒng)總體架構(gòu)

3.3 主要流程

3.3.1 居民問(wèn)卷自篩 居民通過(guò)微信公眾號(hào)“骨松防治”進(jìn)入系統(tǒng)，填寫(xiě)性別、年齡等基本信息后開(kāi)始填寫(xiě)問(wèn)卷，填寫(xiě)結(jié)束后系統(tǒng)給出骨松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，高風(fēng)險(xiǎn)疑似患者可以預(yù)約雙能X骨密度檢測(cè)或者選擇在線咨詢(xún)醫(yī)生。該處理流程，見(jiàn)圖2。

圖2 居民問(wèn)卷自篩處理流程

3.3.2 醫(yī)生診療 臨床醫(yī)生可以登錄醫(yī)生模塊查看本人管理的所有患者信息。在為患者治療過(guò)程中，如為新增患者需要先添加該患者基本資料。針對(duì)已有患者，可以查看歷史治療記錄并添加本次治療相關(guān)信息，同時(shí)該信息會(huì)以短信形式推送給患者。當(dāng)患者因病情復(fù)雜需要轉(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)生可以執(zhí)行轉(zhuǎn)診操作。該處理流程，見(jiàn)圖3。

圖3 醫(yī)生診療流程

3.3.3 家庭醫(yī)生簽約 首先確認(rèn)待簽約患者是否已進(jìn)行初篩，對(duì)于判定為高風(fēng)險(xiǎn)且有簽約意愿的患者，采集其基本信息，生成家庭醫(yī)生簽約標(biāo)準(zhǔn)包以及自主選擇的自費(fèi)包，患者在平板上對(duì)簽約合同進(jìn)行確認(rèn)并簽字，簽約完成后簽約信息以短信形式通知患者。該處理流程，見(jiàn)圖4。

圖4 家庭醫(yī)生簽約流程

3.3.4 家庭醫(yī)生履約 根據(jù)患者姓名、身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)碼等信息查詢(xún)簽約患者履約進(jìn)度詳情，選擇本次履約項(xiàng)目，支持檢查/檢驗(yàn)、評(píng)測(cè)問(wèn)卷和健康教育項(xiàng)目，錄入本次履約詳情，為患者建立履約檔案。履約完成后需要進(jìn)行患者滿意度評(píng)價(jià)，若患者對(duì)本次履約不滿意會(huì)通過(guò)短信通知醫(yī)生整改，整改后患者進(jìn)行二次評(píng)價(jià)。該處理流程，見(jiàn)圖5。

圖5 家庭醫(yī)生履約流程

4 開(kāi)發(fā)工具選取與功能實(shí)現(xiàn)

4.1 開(kāi)發(fā)環(huán)境和工具選擇

由于本系統(tǒng)涉及微信公眾平臺(tái)以及APP的開(kāi)發(fā)，從減輕開(kāi)發(fā)工作量的角度出發(fā)，優(yōu)先考慮采用H5技術(shù)進(jìn)行前端應(yīng)用構(gòu)建，前端界面搭建選用elemeui框架，美觀大方。后端服務(wù)使用PHP語(yǔ)言，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)利用MYSQL數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)考慮到應(yīng)用可及性以及維護(hù)的便捷性，整個(gè)平臺(tái)部署在阿里云服務(wù)器。

4.2 初步功能實(shí)現(xiàn)

4.2.1 患者服務(wù) 主要使用對(duì)象為簽約患者，基于微信應(yīng)用實(shí)現(xiàn)，可以通過(guò)關(guān)注骨松防治微信公眾號(hào)使用，無(wú)需額外安裝APP。該模塊主要功能包括骨松自測(cè)、就診記錄、簽約服務(wù)和就診預(yù)約。

4.2.2 醫(yī)生服務(wù) 主要使用對(duì)象為臨床醫(yī)生，考慮到醫(yī)生工作特點(diǎn)，該模塊也基于微信公眾平臺(tái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)生在為患者治療時(shí)所有操作均可在手機(jī)上完成，不受空間和時(shí)間的限制。該模塊主要功能模塊包括我的患者、處方開(kāi)具、雙向轉(zhuǎn)診。

4.2.3 家庭醫(yī)生簽約履約 主要服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，用于骨質(zhì)疏松患者的家庭醫(yī)生簽約以及履約?？紤]到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)常會(huì)深入到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)篩查及簽約，基于平板電腦實(shí)現(xiàn)，通過(guò)平板電腦的4G通訊模塊、攝像頭以及觸摸顯示屏可實(shí)現(xiàn)簽約過(guò)程中的身份證自動(dòng)識(shí)別、居民電子手寫(xiě)簽名以及數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳等功能。具有以下核心功能：雙能X骨密度檢測(cè)、家庭醫(yī)生簽約、家庭醫(yī)生履約、輔助檢查結(jié)果記錄與查詢(xún)、在線咨詢(xún)、患者隨訪、健康教育。

4.2.4 工作監(jiān)控與統(tǒng)計(jì)分析 主要服務(wù)對(duì)象是醫(yī)院管理人員以及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門(mén)。國(guó)家衛(wèi)健委“三減三健”專(zhuān)項(xiàng)工作要求中明確提出“開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，了解我國(guó)居民骨骼健康狀況”[11]。由于缺乏有效的信息采集方式和渠道，衛(wèi)生行政主管部門(mén)通常難以準(zhǔn)確獲取當(dāng)?shù)毓琴|(zhì)疏松癥患者患病以及防治情況，通過(guò)本軟件可以實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)。

5 應(yīng)用效果

5.1 患者角度

5.1.1 概述 本系統(tǒng)已經(jīng)在江蘇某縣級(jí)市初步實(shí)施應(yīng)用，解決了在骨質(zhì)疏松癥防治過(guò)程中存在的篩查覆蓋人群少、簽約不便、履約無(wú)跟蹤、診療服務(wù)無(wú)數(shù)據(jù)的難題，為醫(yī)患以及基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供便利。

5.1.2 監(jiān)督評(píng)價(jià) 患者可以對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的每項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督和滿意度評(píng)價(jià)，如果存在差評(píng)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)向管理者發(fā)送報(bào)警短信，督促醫(yī)生改善服務(wù)質(zhì)量，提升患者獲得感。

5.1.3 信息推送人性化 每項(xiàng)服務(wù)都有短信提醒，特別是藥品服用方法的推送，對(duì)健忘的老年人很實(shí)用。

5.1.4 “點(diǎn)單式”個(gè)性化簽約 在提供標(biāo)準(zhǔn)包的同時(shí)增加“點(diǎn)單式”個(gè)性化簽約項(xiàng)目，根據(jù)患者自身情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下自由點(diǎn)選組合，生成個(gè)性化服務(wù)包。

5.1.5 查詢(xún)方便 通過(guò)骨松防治微信公眾號(hào)，患者可隨時(shí)查詢(xún)履約進(jìn)程、用藥方案、檢查結(jié)果、病程記錄、轉(zhuǎn)診記錄等。

5.1.6 方便快捷的雙向轉(zhuǎn)診 一鍵式上下轉(zhuǎn)診使患者享受“全科醫(yī)生(便捷)-專(zhuān)科醫(yī)生(專(zhuān)業(yè))-省級(jí)專(zhuān)家(權(quán)威)”的多層次服務(wù)。

5.1.7 健教方式多 根據(jù)不同人群，采用手機(jī)短信推送、微信公眾號(hào)文章推送、專(zhuān)題健康講座、健教視頻等多種方式開(kāi)展健康教育。

5.2 家庭醫(yī)生角度

5.2.1 減輕簽約過(guò)程工作量 通過(guò)引入電子化簽約以及OCR身份證信息自動(dòng)識(shí)別使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)大大簡(jiǎn)化，提升簽約效率。

5.2.2 履約過(guò)程痕跡化 每項(xiàng)履約內(nèi)容和各種預(yù)約、診療、治療用藥方案等均有記錄并支持隨時(shí)查看。

5.2.3 患者檢查結(jié)果信息化 通過(guò)大數(shù)據(jù)分析工具，治療數(shù)據(jù)可用于醫(yī)生開(kāi)展科研工作，總結(jié)骨質(zhì)疏松治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新的治療方法。

6 結(jié)語(yǔ)

骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)的慢性病，早期癥狀不明顯[12]，對(duì)待骨質(zhì)疏松防大于治。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，智能手機(jī)、平板電腦已經(jīng)廣泛應(yīng)用于居民生活和工作中，在骨質(zhì)疏松癥防治領(lǐng)域，借助此類(lèi)先進(jìn)的技術(shù)手段可以起到科學(xué)管理和高效支撐的作用。本系統(tǒng)綜合運(yùn)用基于移動(dòng)設(shè)備的多種軟硬件產(chǎn)品和技術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松防治工作形成閉環(huán)管理，串聯(lián)其中的各個(gè)角色與環(huán)節(jié)。針對(duì)廣大居民提供基于智能手機(jī)的骨質(zhì)疏松自測(cè)工具，從而提高居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的自我篩查和管理能力；針對(duì)臨床醫(yī)生提供骨質(zhì)疏松癥治療過(guò)程管理以及醫(yī)患雙方雙向交流的平臺(tái)；針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心科學(xué)有效地對(duì)家庭醫(yī)生簽約及履約過(guò)程進(jìn)行全流程管理。通過(guò)基層工作長(zhǎng)期積累，衛(wèi)生行政主管部門(mén)可以采集到真實(shí)有效的骨質(zhì)疏松防治數(shù)據(jù)，從而為進(jìn)一步的科學(xué)防治工作以及決策提供支撐。