楊 曈，林 麗，孟 如，詹 青，曹惠芬，卜文超，楊 梅

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明，650500；2.杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院黃湖分院，浙江 杭州，311118；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海，200137；4.云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223）

全國名中醫(yī)孟如教授在診治重癥肌無力（myas thenia gravis，MG）等自身免疫性疾病方面有著極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥特色。本研究應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)軟件（V2.5）對(duì)孟如教授診治的MG臨床病例共27例、190診次資料中的369首處方用藥進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過用藥類別、用藥頻次分析及藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等，深入探討孟如教授治療MG的組方用藥規(guī)律及經(jīng)驗(yàn)特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源與篩選 本研究中的資料來源于孟如教授1997年-2010年間診治的MG臨床病歷資料，共有27例190診次，從中共篩選出使用處方369首。

1.2 分析軟件 所用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）軟件，從中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所購得。

1.3 數(shù)據(jù)錄入

1.3.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 將上述處方統(tǒng)計(jì)出的181味中藥，參照《中華人民共和國藥典》（2015年版）[1]（以下簡(jiǎn)稱《藥典》）及全國十版教材《中藥學(xué)》[2]對(duì)中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如將“淮藥”“棗皮”“寸冬”“蘇條參”分別統(tǒng)一為“山藥”“山茱萸”“麥冬”“北沙參”等。

1.3.2 錄入和核對(duì) 將規(guī)范后的中藥錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5），錄入完成后，由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核，以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）中的頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、改進(jìn)的互信息法、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法、無監(jiān)督熵層次聚類法等分析方法進(jìn)行組方用藥規(guī)律挖掘[3]。

2 結(jié)果

2.1 中藥類別頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 參照《中藥學(xué)》[2]中藥功效進(jìn)行分類，對(duì)孟如教授治療MG所涉及的369個(gè)處方中181味中藥進(jìn)行類別頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，排在前3位的中藥類別依次為：補(bǔ)虛藥、清熱藥、解表藥。見表1。

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 369個(gè)處方中181味藥物使用總頻數(shù)為4 097次，其中使用頻次＞20的共36味，排在前10位的依次為：甘草、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、太子參、升麻、山藥。見表2。

表1 藥物類別頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表2 用藥頻次統(tǒng)計(jì)（頻次＞20）

2.3 主要用藥劑量統(tǒng)計(jì) 對(duì)表2中使用頻次排在前10位的中藥用藥劑量及頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表3。

表3 排名前10位中藥用藥劑量及頻次統(tǒng)計(jì)

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的組方用藥規(guī)律分析 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為127（即支持度約為70%），對(duì)所涉及的369個(gè)處方中181味藥物進(jìn)行組合頻次統(tǒng)計(jì)及組方用藥規(guī)律分析，結(jié)果詳見表4、表5，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示，見圖1。

圖1 藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示（支持度70%）

表4 藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)（支持度個(gè)數(shù)為127）

續(xù)表4

表5 藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計(jì)（支持度為127，置信度＞0.98）

2.5 基于熵聚類的組方規(guī)律分析

2.5.1 基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析 運(yùn)用系統(tǒng)中“數(shù)據(jù)分析”的“新方分析”功能，結(jié)合數(shù)據(jù)庫中處方數(shù)量及孟老的臨床經(jīng)驗(yàn)和不同參數(shù)測(cè)試結(jié)果，將相關(guān)度設(shè)置為“5”，懲罰度設(shè)置為“2”，得到 369首處方中181味中藥兩兩間的關(guān)聯(lián)度，關(guān)聯(lián)度為0.02以上有37個(gè)藥對(duì)，見表6。

表6 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析（關(guān)聯(lián)度5，懲罰度2）

2.5.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析在改進(jìn)的互信息法藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果基礎(chǔ)上，按照相關(guān)度與懲罰度的約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，實(shí)現(xiàn)對(duì)孟老治療MG低頻次、高相關(guān)組合藥物的數(shù)據(jù)挖掘，從中發(fā)現(xiàn)其組方用藥的規(guī)律性。得到藥物核心組合見表7，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示見圖2。

表7 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合

圖2 核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示

2.5.3 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新方分析 在以上藥物核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無監(jiān)督熵層次聚類算法，得到可能新方9首，見表8。

表8 基于無監(jiān)督熵層次聚類的可能新方

3 討論與小結(jié)

MG是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療癥狀可減輕[4]。本病為常見的難治性神經(jīng)疾病，目前我國MG的診治主要參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南》（2015版）[5]。西醫(yī)治療雖有一定療效，但不盡滿意，且治療過程中常出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，甚至可致病情更頑固。文獻(xiàn)研究及臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥不僅對(duì)本病有較好的療效，而且對(duì)其發(fā)病本質(zhì)以及臨床治療已形成鮮明特色，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。本病歸屬于中醫(yī)“痿證”“瞼廢”“虛勞”等病范疇，《素問·痿論》有“治痿者獨(dú)取陽明”之說，而“虛則補(bǔ)之”“勞者溫之”“損者益之”等治則，一直為后世所遵循[7]。孟如教授積數(shù)十年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病大多屬虛，累及脾腎兩臟，臨床以虛損為主要表現(xiàn)，并具有本虛標(biāo)實(shí)的病理特征，認(rèn)為其基本病機(jī)特點(diǎn)以脾腎虧虛為本、痰濁濕熱為標(biāo)[8]；并在本病的長期臨床治療中取得明顯效果[9-10]。

組方用藥規(guī)律研究是中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的核心內(nèi)容之一，通過對(duì)名老中醫(yī)用藥規(guī)律的分析，可以闡明和總結(jié)藥物應(yīng)用的一般規(guī)律，直接指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高臨床療效[11]。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘法分析研究孟如教授治療MG的用藥規(guī)律，經(jīng)關(guān)聯(lián)算法分析得出，中藥類別以補(bǔ)虛藥運(yùn)用最多，其次為清熱藥、解表藥等（見表1）。補(bǔ)虛藥類中補(bǔ)氣藥出現(xiàn)頻次最高，以甘草、白術(shù)、黃芪、山藥等為代表；其次為補(bǔ)血藥、補(bǔ)陽藥、補(bǔ)陰藥，分別以當(dāng)歸、淫羊藿、女貞子等為代表。該類中藥以補(bǔ)虛扶弱、糾正人體氣血陰陽的不足為主要功效，能夠扶助正氣，補(bǔ)益精微。現(xiàn)代藥理研究表明，該類藥物可增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能和細(xì)胞免疫、體液免疫功能，產(chǎn)生扶正祛邪的作用[2]。補(bǔ)虛藥的運(yùn)用反映出孟如教授治療本病注重調(diào)補(bǔ)脾腎，益氣法貫穿于治療始終的原則[12]。清熱藥類常用滋陰清熱、清熱涼血藥，以生地、牡丹皮為代表，體現(xiàn)出孟老補(bǔ)中有清、標(biāo)本同治的辨證用藥思路。解表藥類中柴胡、升麻等因藥性辛散升發(fā)，有升舉陽氣之功，能協(xié)同黃芪、人參等補(bǔ)益藥升陽舉陷，增強(qiáng)補(bǔ)中益氣的作用；而葛根除解表外還具有升陽、生津止渴、止瀉和通經(jīng)活絡(luò)之效[2]。另外，化痰平喘藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、利水滲濕藥等的運(yùn)用，符合本病因虛致實(shí)，脾虛不運(yùn)，聚津生濕化痰，痰濁阻絡(luò)，以及氣虛瘀阻的基本病變特點(diǎn)，反映出孟如教授把握病機(jī)，整體為治的組方用藥思路[9-10，12]。

本研究提煉出孟如教授治療MG的常用藥物有甘草、茯苓、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、太子參、升麻、山藥等（見表2）。這些藥物大多具有補(bǔ)脾、益氣、養(yǎng)血、升陽等功效。由此說明孟如教授組方用藥具有一定的方向性，對(duì)中藥的選擇相對(duì)固定，重點(diǎn)突出。從以上常用藥物劑量統(tǒng)計(jì)來看（見表3），甘草雖為補(bǔ)益藥，且出現(xiàn)頻次最高，但高頻用量?jī)H為3 g和5 g，屬《藥典》的低、中劑量用藥，不應(yīng)視為組方之君臣藥，實(shí)為佐使用藥以助參、芪補(bǔ)脾益氣，又調(diào)和諸藥。其它常用藥物中，高頻用量均為《藥典》最高劑量、或超最高劑量用藥；其中，黃芪有1次用量達(dá)《藥典》最高劑量的4倍（120 g）。查看原始病歷資料，該病例為1名MGⅡB型（中度全身型）[13]患者，女性，27歲，有MG病史2年余，病情加重1月，來診時(shí)四肢及全身肌肉無力明顯，雙眼上瞼下垂，伴有吞咽困難，進(jìn)食極少。孟老辨證為中氣不足為主，重用黃芪（120g）明顯加強(qiáng)補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的作用，并配伍黨參、白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、山藥、陳皮、茯苓、法半夏等藥物治療；癥狀減輕后，繼而分別以黃芪60 g、50 g、30 g等用藥劑量為主組方用藥，配伍其他補(bǔ)益、升陽、化痰、利濕等藥物持續(xù)治療2年余，病情得到緩解。

根據(jù)國家衛(wèi)健委2012年公布，并于2014、2018年新增“既是食品又是中藥材”的中藥名單得出，本研究中常用藥物除柴胡、升麻外，均屬藥食同源之品，安全性極高，傳統(tǒng)上可如上述高劑量使用。有研究顯示，柴胡一般無明顯毒性，給大鼠灌服柴胡煎劑10 mL/kg（6 g柴胡/50 mL）近1月也僅出現(xiàn)肝細(xì)胞質(zhì)稍顯粗大顆粒狀的不良反應(yīng)[14]。也有研究顯示，口服升麻根的提取成分CS 31.3 g/kg后，小鼠才會(huì)出現(xiàn)異常步態(tài)等毒副現(xiàn)象[15]，由此表明柴胡、升麻二藥也有較高的安全性。因而孟如教授所用超過《藥典》最高劑量的常用藥物具有較高的安全性。孟老超高劑量重用這些補(bǔ)益、升舉之藥治療MG，意在加強(qiáng)其相應(yīng)的藥力，作為組方中的君、臣之藥使用，能明顯提高臨床療效，體現(xiàn)出其組方用藥的思路與特點(diǎn)。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪總皂苷具有正性肌力作用，黃芪總黃酮和總皂苷能保護(hù)缺血缺氧的心肌[2]。相關(guān)研究顯示，MG病人用黃芪復(fù)方治療后輔助性T細(xì)胞降低，抑制性T細(xì)胞升高，CD4+/CD8+比值降低，能抑制乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）的生成[16-17]。實(shí)驗(yàn)室研究也顯示，黃芪復(fù)方治療MG模型大鼠，大鼠的神經(jīng)肌肉接頭產(chǎn)生新生軸突，突觸小泡數(shù)量增加[18]。最新研究顯示，黃芪的一些活性成分具有免疫調(diào)節(jié)作用，其治療MG具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，認(rèn)為黃芪可能參與治療MG作用的靶點(diǎn)與相關(guān)通路，發(fā)現(xiàn)其通過多種活性成分作用于多靶點(diǎn)，為臨床應(yīng)用黃芪治療本病提供了新的方向[19]。黃芪所具有的多重補(bǔ)虛作用，決定了其在辨治MG的組方用藥中的重要地位，不可或缺。另有研究顯示，淫羊藿能雙向調(diào)節(jié)免疫功能，抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖應(yīng)答，并能降低免疫復(fù)合物滴度[20]；生地、北沙參、麥冬等能雙向調(diào)節(jié)免疫或抑制體液免疫[21]；等等。由此表明，中藥在改善MG細(xì)胞免疫、體液免疫異常方面具有獨(dú)特功效。中醫(yī)藥的這一優(yōu)勢(shì)，對(duì)于MG這類病情頑固、病程漫長，需長期治療者顯得尤為適用[6]。

本研究經(jīng)關(guān)聯(lián)算法分析，得出孟如教授治療MG的常用藥物組合111個(gè)（見表4），如甘草、茯苓，白術(shù)、甘草，黃芪、甘草，黃芪、白術(shù)等；得出用藥組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果30條（見表5），其中與黃芪組合關(guān)聯(lián)密切的有23條。經(jīng)過聚類算法分析，得出常用藥對(duì)37個(gè)（見表6），如黃芪-茯苓、黃芪-淫羊藿、陳皮-太子參、當(dāng)歸-茯苓等；得出藥物核心組合有16組（見表7）。并由藥物間的關(guān)聯(lián)得出，孟如教授治療MG以補(bǔ)益名方——補(bǔ)中益氣湯為核心組方的運(yùn)用規(guī)律，較好地驗(yàn)證了孟老以益氣法為主貫穿本病治療始終的經(jīng)驗(yàn)特色[22]。這與2017年《基于專家共識(shí)法的MG中醫(yī)證候篩選研究》中初步確定的MG（痿證）中醫(yī)證候分型、治則及遣方用藥歸類[23]基本一致。有關(guān)補(bǔ)中益氣湯的Meta分析研究提示，補(bǔ)中益氣湯加減治療MG可顯著提高臨床療效，改善中醫(yī)癥候和臨床癥狀，降低血清中AChR-Ab水平，且安全性較好。方中黃芪為君藥，可“壯脾胃，益元?dú)猓瑴胤秩?，?shí)腠理”（《本草備要》）；生白術(shù)補(bǔ)脾胃，去勞倦，長肌肉；黨參補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津；當(dāng)歸補(bǔ)生五臟，生肌肉，與黃芪合為益氣養(yǎng)血生肌之當(dāng)歸補(bǔ)血湯；陳皮理氣行滯；升麻載甘溫之藥上行，升中焦之清氣，以充實(shí)衛(wèi)表之氣；柴胡能引下元清氣上升，升柴并用，攜諸藥共升提下陷之中氣，助升發(fā)舒布陽氣；炙甘草可長肌肉，堅(jiān)筋骨，倍力。諸藥合之，共奏健脾運(yùn)，補(bǔ)氣虛，充精血，升陽氣之功，則痿證可愈[24]。

本研究基于熵層次聚類分析得出孟如教授治療MG的可能新方有9首（見表8），如①竹茹、枳實(shí)、龍骨、升麻、黃芪、陳皮、白術(shù)，②木香、砂仁、半夏、遠(yuǎn)志、酸棗仁，③續(xù)斷、狗脊、骨碎補(bǔ)、牛膝、桑寄生、杜仲，④續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、萆薢、菟絲子、牛膝，⑤麥冬、玄參、北沙參、陳皮、茯苓、白術(shù)，等等。這些可能的新方還有待于進(jìn)一步得到臨床驗(yàn)證和深入的理論探討。

以上研究結(jié)果較好地驗(yàn)證了孟如教授辨治MG的臨床經(jīng)驗(yàn)，客觀地反映出其組方用藥的規(guī)律性，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)一些潛在的隱性用藥規(guī)律。為進(jìn)一步傳承研究其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)提供客觀確實(shí)的數(shù)據(jù)依據(jù)，對(duì)中醫(yī)藥治療本病有一定的臨床指導(dǎo)意義。