李 林，程根銀，侯佳音，亢 磊，張暢暢，耿興銀

(華北科技學院 安全工程學院，北京 東燕郊 065201)

0 引言

近年來，我國生產安全事故總量和重特大事故數量雖呈下降態(tài)勢，但新事物(新技術、新材料、新工藝、新設備)的不斷涌現可能導致事故發(fā)生[1]。事故不僅會造成人員傷亡和財產損失，而且會影響社會的穩(wěn)定。事故調查是安全生產工作中的重要環(huán)節(jié)，是對事故及時處理、發(fā)現問題的重要手段[1]。事故調查報告則為事故調查研究成果的一種歸納和總結，其結論對事故處理和預防起著非常重要的作用，對生產經營單位及個人起到警示、教育和參考作用。

事故調查報告的研究主要集中在兩個方面。一是事故調查報告的撰寫要求、方法和內容。袁運乾[2]針對湖南省事故調查報告的研究，從標題、基本情況、事故原因等九個方面提出了撰寫事故調查報告不可缺少的部分。江井健[3]從煤礦安全事故調查報告角度出發(fā)，基于設備、環(huán)境及人因因素建立了各部分的煤礦事故調查模板，并結合案例對其進行了應用。二是對比分析國內外事故調查報告，提出改進措施及建議。曾明榮[1]通過對我國與歐盟之間事故報告和事故調查處理工作進行對比分析，提出了我國目前存在的突出問題和具體改進措施。宋守信[4]選取2009年美國一起高速公路交通事故分析報告，指出下一步交通事故調查研究需要加強對事故原因深層次分析，提高事故報告規(guī)范性等。張濤[5]從事故調查目的、調查范圍、調查結論等方面比較中美兩起典型重大鐵路事故調查報告，發(fā)現兩國事故調查模式存在的差異，并指出我國事故調查模式存在的問題。部分學者分析或解讀國內或國外事故調查報告，剖析事故特性，針對某一特性進行研究。黃志豐[6]統計了國內135起正式發(fā)布的燃氣事故事故調查報告，統計分析其結構要素、事故原因等方面，剖析燃氣事故特性。馬奔[7]以危機學習的視角，分析我國2008～2016年公開發(fā)布的34份特大事故調查報告，從我國調查機制、調查報告總結等方面存在的不足來解釋危機學習可能存在的困境。高恩新[8-9]分析了2004～2014年發(fā)生的特大生產安全事故調查報告的原因結構，歸因與問責中國政府如何應對特大生產安全事故的社會壓力，還利用韋納歸因結構分析框架揭示政府應對此類危機事件的管理策略。邢振江[10]基于工具、價值理性視角，分析2004～2015年41個特大生產安全事故調查報告得出：在生產安全事故中，問責公平性有待提高，理性問責需繼續(xù)進步。張宏[11]通過對黃島管道事故調查報告的事故原因進行解讀，提出要加強安全文化建設，落實完整性管理。Francisco[12]分析了2009～2012年西班牙在建筑、制造業(yè)、農業(yè)等行業(yè)的職業(yè)事故調查報告，發(fā)現事故統計項目的變量方面缺乏細節(jié)，原因方面缺乏深度，各行業(yè)不遵守專家推薦的標準。

警示及教育效果的好壞在很大程度上取決于調查報告的總結撰寫及對調查報告的分析與利用?？v觀國內外研究現狀，并沒有學者對特大事故調查報告的要素、呈現形式及布局進行分析。本文基于2010～2019年24份特大事故調查報告，進行內容和形式上的結構分析。

1 事故調查報告的結構要素及呈現形式

特大事故調查報告的專業(yè)性和完整性不僅體現相關制度的完善程度[6]，而且體現事故調查組的調查深度和廣度。我國現行調查報告的標準主要是來源于《生產安全事故報告和調查處理條例》，其根據《中華人民共和國安全生產法》和有關法律制定，自2007年起施行。目的是規(guī)范生產安全事故調查報告和調查處理，落實生產安全事故責任追究制度，防止和減少生產安全事故。第三十條規(guī)定一份完整的事故調查報告應包含：“事故發(fā)生單位概況”、“事故發(fā)生經過和事故救援情況”、“事故造成的人員傷亡和直接經濟損失”、“事故發(fā)生的原因和事故性質”、“事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議”、“事故防范和整改措施”以及附件(有關證據材料、事故調查組成員簽名)7個要素[13]。

1.1 特大事故調查報告完整性統計分析

表1展示了24起特大事故調查報告完整性情況統計結果。結果顯示，當附件不作為影響報告完整性的變量時，事故報告的完整性為100%，即24份特大事故調查報告前6個要素并無缺項。在我國，生產安全事故分為一般事故、較大事故、重大事故、特大事故4個級別。本文雖然沒有將特大事故調查報告與其他3個等級的事故調查報告進行比較，但是本文統計的結果與黃志豐[6]的研究結果是一致的，即事故的級別越高，其調查報告的完整性也越高。這一結果可能的解釋有：特大事故所造成的經濟損失和人員傷亡巨大，國務院的重視度較高，組成的事故調查組無論在調查水平上還是在撰寫報告的水平上都更為專業(yè)。

在撰寫事故調查報告時，附件是否應該作為事故調查報告的要素存在？附件的作用是什么？應該包含什么內容？這些問題在撰寫事故調查報告時值得考慮。袁運乾[2]指出，在撰寫事故調查報告時，應注意5個附件一個也不能少。5個附件是指：事故傷亡人員名單、事故圖、事故直接經濟損失表、技術鑒定報告(含事故現場勘察報告)、事故調查組成員名單表(簽字表)。當不考慮附件缺失的內容，只考慮報告缺失附件情況時，事故報告的完整性為79%。結合《生產安全事故報告和調查處理條例》的規(guī)定和袁運乾[7]的觀點，事故調查組成員簽字表應為附件中不能少的部分，這時僅有4%的報告是完整的。附件是事故調查報告不可分割的一部分，是對調查情況的輔助說明和解釋，可運用圖(如相關單位責任示意圖、建設運營關系圖、行駛路線說明圖、審批許可和隱患舉報查處情況)、表(事故調查組成員簽字表)和文字說明(有關術語解釋、事故有關單位情況)等。為了提高事故調查報告的利用率，可將責任認定結果以表的形式呈現在附件中?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于推進安全生產領域改革發(fā)展的意見》(中發(fā)〔2016〕32號)中指出要完善生產安全事故調查組組長負責制[14]。為了體現調查的客觀性和權威性，事故調查組成員簽字表(名字、單位、文化程度)也應出現在附件中，以便更好地接受人民監(jiān)督。

表1 特大事故調查報告完整性情況統計

1.2 特大事故調查報告呈現形式統計

調查報告是呈現調查結果的重要載體[7]。一份好的調查報告除了要有完整的結構要素外，還要有豐富的呈現形式。表2對特大事故調查報告呈現形式進行了統計，統計結果顯示，調查報告的呈現形式不夠豐富。2015年以前的事故調查報告主要以文本的形式呈現，部分事故調查報告有圖表、目錄。2016年和2017年的事故調查報告主要以文本、圖表呈現。2019年的事故調查報告明顯有了改善，其綜合了2018年所有特大事故調查報告的呈現形式，更有利于生產經營單位及個人整體認知報告結構，明確學習重點，從多個角度對教訓加以總結，更好地起到了警示和教育作用?！澳夸洝蹦芨逦尸F報告結構，“圖表”能直觀反映事故真相，“附件” 有利于從多個角度加深對事故某方面的理解[7]。在24份調查報告中，有58.33% 的調查報告都是 “文本”的單一形式。含“文本、目錄與圖表”、“文本、目錄、圖表與附件”的報告均只占4.17%。雖然特大事故調查報告的呈現形式在不斷進步，但日后撰寫時仍要加強。

表2 特大事故調查報告呈現形式統計

2 事故調查報告的布局

2.1 各個部分所占特大事故調查報告的比例統計

馬奔[7]基于特大事故調查報告，通過分析各個部分占特大事故調查報告的比例分析危機學習的困境，得出：報告的比例組成整體失調，問責的部分平均占比最高。本文基于24份特大事故調查報告的研究(見表3)也得出了類似的結論。24份調查報告中，問責占比達到39%，基本信息次之，占29.63%；而歸因占比只達到了17.96%，措施、建議占比也僅僅13%。其中，由圖1可以看出，2019年發(fā)布的江蘇響水特大事故報告中，問責占比只有5%；基本信息占比居首位，占44%；歸因占比高于2018年以前發(fā)布的特大事故調查報告，達到38%；措施占比明顯提高，為13%。機構設置不合理、管理制度不健全或落實不到位可能導致事故發(fā)生。目前多數事故發(fā)生的原因是違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律，即管理制度落實不到位導致事故發(fā)生。因此，事故調查報告的撰寫正在由“問責追溯型”向“危機學習型”轉變，企業(yè)經營要以加強管理制度的落實為導向。

表3 各個部分所占特大事故調查報告的比例

圖1 各個部分所占特大事故調查報告的比例

2.2 特大事故調查報告防范與整改措施的數量統計

事故防范與整改措施的數量在一定程度上影響事故調查報告對于生產經營單位及個人的學習、警示和教育作用的效果。表4統計了24份特大事故調查報告防范與整改措施的數量，僅有1份報告提出了10條防范措施與建議。結合圖1可發(fā)現，事故調查報告中教訓、建議數量多并不一定代表該部分的內容多、質量高，但數量太少不利于提高學習、警示、教育作用的效果?！笆鹿史婪丁迸c“整改措施”是對組織結構中漏洞的識別及彌補策略的探討與總結[7]，整改措施缺少具體的建議也會影響事后學習的效果。同樣，事故調查報告中任何一部分的缺失或者抽象化，都不利于事后學習，也不利于防止同類似事故的發(fā)生。

表4 特大事故調查報告防范與整改措施的數量

續(xù)表

3 需要關注的問題

通過搜集事故調查報告、研讀文獻，發(fā)現我國事故調查報告還有一些問題需要關注。首先，報告的公開性還有待提高。目前只能在中華人民共和國應急管理部網站和各省應急管理部搜集到部分特大事故調查報告，雖然值得研讀和學習，但是不具有普遍性。我國每年發(fā)生的一般事故、較大事故和重大事故多于特大事故，故建議多渠道公開各個級別的事故調查報告，全國各地各個安全生產部門集中學習新發(fā)布的事故調查報告，吸取經驗教訓，整改落實，保證安全生產。另外，建議建立能訪問收集事故調查報告的數據庫。其次，善后工作還需要加強。要在調查的各個階段，經常召開新聞發(fā)布會，用通俗的語言或者借助各種模型重現事故過程等手段，把事故及調查的各種情況給家屬和社會講明白，從而贏得家屬和社會的信賴，加快事故處理速度，保證社會的平穩(wěn)和突發(fā)事件的順利解決。最后，調查時限可能會約束調查報告內容的深度。調查期限短雖然可能有利于對相關人員進行問責處理，但也可能本末倒置，過分關注結果影響了找到導致事故事故發(fā)生的真正原因，事故調查報告的質量也無法得到保障。靈活的調查期限可能挖掘到事故真相，提高事故調查的廣度和深度。

4 結論

(1) 事故的級別越高，其調查報告的完整性也越高。當考慮報告缺失附件的情況時，24份事故報告的完整性為79%。2019年的事故調查報告明顯有了改善，其綜合了2018年所有事故調查報告的呈現形式，更有利于生產經營單位及個人整體認知報告結構。

(2) 分析24份特大事故調查報告發(fā)現，問責占比居首位，歸因和措施、建議占比相對較少。這一結果與事故調查的目的是有一定出入的。2019年發(fā)布的江蘇響水特大事故報告中，歸因占比高于以往發(fā)布的報告，措施占比明顯提高，說明我國事故調查報告的布局將逐步趨于合理，由“問責追溯型”向“危機學習型”轉變，且企業(yè)經營要以加強管理制度的落實為導向。

(3) 事故調查報告還需關注三個問題。一是提高公開性，建議建立能訪問收集事故調查報告的數據庫；二是善后工作還需要加強；三是調查時限可能會約束調查報告內容的深度。