李炳奇 張 超 蘇 瑾▲

1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林吉林 132012；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193

我國(guó)在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)情況下就提前進(jìn)入人口老齡化[1]，即便是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家，面臨嚴(yán)重的人口老齡化問題同樣是不堪負(fù)重[2]。隨著人口老齡化加重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病及致殘率連年升高，2017年末我國(guó)總?cè)丝跒?3.9億人，其中8.1%患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]。探究一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法意義重大。本研究運(yùn)用體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）結(jié)合臭氧對(duì)輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效確切且穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2019年5月來吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年版骨關(guān)節(jié)炎診治指南[5]并參照2012年美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。兩組治療方案按照隨機(jī)數(shù)字表制成受試卡片置入信封內(nèi)密封，受試者隨機(jī)抽取，并根據(jù)卡片所示內(nèi)容進(jìn)行分組[4]。其中男24例，女56例；左膝35例，右膝40例，雙膝5例；年齡55～80歲；兩組患者治療后隨訪2個(gè)月，均完成隨訪；病程1～60個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；同意本研究并簽署知情同意書者；55～80歲者；膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)[7]Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；既往患有嚴(yán)重肺系疾病及哮喘病或存在多臟器衰竭者；主動(dòng)放棄治療或已接受的治療方法影響本項(xiàng)研究觀察指標(biāo)者；膝關(guān)節(jié)K-L分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)者；哺乳期或妊娠期婦女；膝關(guān)節(jié)局部破潰/感染、神經(jīng)血管存在損傷的患者。3個(gè)月內(nèi)口服大量非甾體類抗炎藥或激素者，既往有膝關(guān)節(jié)置換及封閉治療史者。

1.4 治療方法

治 療 組：ESW治 療（比 利 時(shí)Gymna，ShockMaster 500）：沖擊頻率15～20Hz，能量1.5～4.0bar，患者仰臥位，伸直和屈曲位確定患膝痛點(diǎn)并標(biāo)記，以激痛點(diǎn)為中心，躲避重要的血管、神經(jīng)，能流密度為低、中級(jí)。具體根據(jù)患者耐受程度及疼痛和粘連程度調(diào)節(jié)頻率、能量，每次予3000～8000次沖擊。沖擊波操作完畢10min后再行關(guān)節(jié)腔臭氧注射，以內(nèi)、外側(cè)膝眼為進(jìn)針點(diǎn)，關(guān)節(jié)腔存在積液者可先行抽取積液，然后注入濃度為30μg/mL的臭氧10～15mL。術(shù)后無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋針眼處并做屈伸活動(dòng)數(shù)次，使臭氧充分浸潤(rùn)。以上操作每周1次，5次（5周）為1個(gè)療程。

對(duì)照組：?jiǎn)渭儾Ａ徕c注射液（上海景峰制藥有限公司，H20000643）關(guān)節(jié)腔注射治療，方法同臭氧注射，每周1次，5次（5周）為1個(gè)療程。

1.5 軟組織張力的測(cè)量方法

采由M-tone軟組織張力儀及測(cè)試分析系統(tǒng)[天津明通世紀(jì)科技有限責(zé)任公司，MT-JZL-H型，津（食）藥監(jiān)械生產(chǎn)許0050003號(hào)]進(jìn)行數(shù)據(jù)采集：測(cè)試前行系統(tǒng)設(shè)置和零點(diǎn)校正，測(cè)試者一手握住傳感器，一手將探頭垂直按壓于測(cè)試患肢壓痛最明顯皮膚表面，按壓速度需均勻，時(shí)間2～3s，松弛時(shí)需要均勻減力，時(shí)間2～3s，按壓、松弛則為一完整的測(cè)試過程。分析系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出測(cè)試數(shù)據(jù)并結(jié)合組織張力-位移曲線示意圖（圖1）得出數(shù)據(jù)：局部軟組織的FDD（force-displacement distance）值，單位為mm；軟組織所吸收能量占所做功的百分比即香蕉面積（%）。FDD值是壓力0.5kg時(shí)受試部位軟組織的位移值，F(xiàn)DD值越大說明軟組織張力越小。香蕉面積是計(jì)算機(jī)測(cè)試系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出的0.5kg壓力時(shí)軟組織所吸收的能量，面積變小說明軟組織張力變小。以上能夠定量地評(píng)價(jià)受試者軟組織的張力[8]，每次測(cè)量均重復(fù)3次并取平均值以降低誤差保證測(cè)量值的穩(wěn)定、客觀。

圖1 軟組織張力-位移曲線示意圖[9]

1.6 觀察指標(biāo)

采集患者治療前、治療后（1個(gè)療程后）、治療后1個(gè)月、治療后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）[10]及主觀疼痛視覺模擬量表（VAS）[11]評(píng)分；用M-tone軟組織張力儀及測(cè)試分析系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛最明顯的部位采集測(cè)量治療前、治療后（1個(gè)療程后）軟組織張力FDD值（mm）及香蕉面積（%）。

1.7 療效評(píng)定

按照HSS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)定。改善率=[（術(shù)后HSS評(píng)分-術(shù)前HSS評(píng)分）/術(shù)前HSS評(píng)分]×100%。臨床控制：改善率≥75%；顯效：50%≤改善率＜75%；有效：25%≤改善率＜50%；無(wú)效：改善率＜25%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組組內(nèi)治療前后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組治療后及治療后1個(gè)月，治療后2個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月 F P治療組 40 5.45±0.81 2.92±0.47 3.07±0.47 3.17±0.44 16.989 0.000對(duì)照組 40 5.57±0.67 3.52±0.50 3.60±0.49 3.60±0.54 15.906 0.000 t 0.747 5.743 4.837 3.814 P 0.457 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較

兩組組內(nèi)治療前后HSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；兩組治療后及治療后1個(gè)月，治療后2個(gè)月HSS評(píng)分比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），見表4。

表4 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月 F P治療組 40 52.23±3.18 79.45±2.29 74.78±2.28 70.35±2.11 885.379 0.000對(duì)照組 40 52.34±2.89 73.41±3.55 69.81±3.21 66.34±3.09 785.325 0.000 t 0.353 8.144 6.693 6.360 P 0.723 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后軟組織位移和香蕉面積比較

治療組患者組織位移與香蕉面積在治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者的組織位移與香蕉面積在治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在治療后各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后軟組織位移及香蕉面積比較（±s）

表5 兩組治療前后軟組織位移及香蕉面積比較（±s）

組別 n 位移（mm） 香蕉面積（%）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 40 6.15±0.42 7.55±0.26 16.557 0.000 65.47±1.66 59.37±1.56 14.106 0.000對(duì)照組 40 5.94±0.52 5.83±0.54 1.543 0.134 65.50±1.46 65.30±1.34 1.795 0.083 t 1.744 15.856 0.083 15.763 P 0.087 0.000 0.934 0.000

3 討論

中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍的各條經(jīng)筋互相協(xié)調(diào)并維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。杜福辰等[12]提出的筋膜殘余張力理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于膝部筋結(jié)征的范疇，認(rèn)為此病是各種原因引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外平衡失調(diào)，使肌腱、韌帶等固有結(jié)締組織筋膜殘余張力增高所引起的疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等一系列綜合征。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病程漫長(zhǎng)，發(fā)病一般是由輕至重、由筋至骨的過程。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期主要表現(xiàn)為筋肉萎軟、軟組織損傷，治療不當(dāng)或失治可致骨病，即筋骨同病[13]。張棟等[14]認(rèn)為“筋傷”是導(dǎo)致早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能下降的首要原因，并主張治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要治“筋”為主。

沖擊波是具有力學(xué)特征的聲波，可導(dǎo)致介質(zhì)的溫度、壓強(qiáng)等物理性質(zhì)產(chǎn)生跳躍式的改變。Revenaugh[15]首先運(yùn)用沖擊波治療馬膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型并發(fā)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)功能及疼痛改善作用明顯。目前沖擊波療法作為一種安全、簡(jiǎn)便、有效、非侵入的無(wú)創(chuàng)治療方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨肌疾病的治療。沖擊波主要的物理學(xué)特性主要包括機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)和熱效應(yīng)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波能明顯提高疼痛閾值，減弱末梢神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性并能抑制疼痛因子的釋放，對(duì)多種骨骼肌肉疾病均起到良好鎮(zhèn)痛作用[17]。沖擊波治療成人早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（K-L分型：Ⅰ～Ⅲ期）的證據(jù)等級(jí)為1b，推薦等級(jí)為A級(jí)[18]。臭氧具有簡(jiǎn)便、有效、安全等特點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)上的運(yùn)用已有上百年的歷史[19]。臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可以通過抑制炎癥物質(zhì)的釋放與合成，直接作用于神經(jīng)末梢而起到治療作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[20]。

沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎干預(yù)靶點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)腔外，臭氧治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎干預(yù)靶點(diǎn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，兩法聯(lián)合治療，腔內(nèi)、腔外并治。聯(lián)合治療前與治療后2個(gè)月的VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合治療效果顯著，與對(duì)照組在治療后2個(gè)月的VAS評(píng)分及HSS評(píng)分比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合治療療效優(yōu)于單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。聯(lián)合治療后2個(gè)月的膝關(guān)節(jié)最痛點(diǎn)軟組織的FDD值及香蕉面積數(shù)據(jù)表明，治療后軟組織張力得到明顯緩解，沖擊波的機(jī)械效應(yīng)可以疏通組織間的粘連、瘢痕的同時(shí)起到減張減壓、消除異常應(yīng)力的作用，緩解局部血管、神經(jīng)由于異常應(yīng)力導(dǎo)致的卡壓從而改善局部血液循環(huán)，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡失調(diào)的同時(shí)，臭氧也有效地控制了腔內(nèi)的炎癥。此方法治療早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎短期療效穩(wěn)定，且操作簡(jiǎn)單，能有效緩解疼痛及膝關(guān)節(jié)軟組織張力，值得進(jìn)一步推廣研究。本研究的隨訪時(shí)間僅為2個(gè)月，對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究。