楊 威，于慶生,2△，潘晉方,2，沈 毅,2，王 振,2，黃 龍,2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥 230031)；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所(合肥 230031)

肝豆?fàn)詈俗冃?Hepatolenticular degeneration，HLD)是一種常染色體隱性遺傳疾病,其發(fā)病機(jī)制為基因異常導(dǎo)致人體銅排泄障礙,過量的銅沉積于腦組織、肝臟及腎臟等處并引起相應(yīng)的器官器質(zhì)性病變及功能障礙[1]。此病損害肝臟以慢性損壞為主,隨著銅逐漸大量沉積于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi),會(huì)導(dǎo)致彌散性肝細(xì)胞壞死,最終演變?yōu)楦斡不?進(jìn)而引發(fā)門靜脈高壓,隨后出現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn),進(jìn)一步導(dǎo)致全血細(xì)胞尤其是血小板(PLT)的減少[2]。目前臨床常用一線驅(qū)銅藥物青霉胺、二巰基丁二酸鈉等均有抑制骨髓功能,進(jìn)而引起PLT和白細(xì)胞(WBC)減少的副作用,此時(shí)患者更易有出血傾向,往往會(huì)影響患者后期的驅(qū)銅治療。臨床上脾臟切除后可以解除脾亢癥狀,患者多在術(shù)后第1天PLT水平大幅提升,術(shù)后7～14 d恢復(fù)至正常水平,從而使HLD病人可以繼續(xù)終身驅(qū)銅,維持正常的工作生活學(xué)習(xí)。對(duì)于脾切除術(shù)來說,PLT過低則會(huì)導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加,危及患者生命安全。本文將PLT水平過低的患者分為三組,通過臨床觀察相關(guān)指標(biāo)來分析總結(jié),進(jìn)一步探討可安全行脾切除術(shù)患者的PLT水平的低閾值。

資料與方法

1 一般資料 收集2012-2018年就診于安徽省中醫(yī)院普外科的診斷為HLD合并脾大脾亢患者244例,其中男134例,女110例；發(fā)病年齡6～63歲,平均年齡(27.50±10.90)歲。所有患者均符合臨床關(guān)于HLD合并脾大脾亢的診斷標(biāo)準(zhǔn),并行相關(guān)生理病理檢查進(jìn)行確診,均不合并其它相關(guān)疾病。HLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①有明顯錐體外系癥狀；②有消化道癥狀如腹脹、厭食、納差、轉(zhuǎn)氨酶升高；③雙眼角膜K-F環(huán)陽性；④血清銅代謝異常；⑤血三細(xì)胞均減少；⑥骨髓象呈造血細(xì)胞增生象；⑦脾臟腫大。肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3-5]:以肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間五項(xiàng)異常程度的輕中重按1,2,3計(jì)分。A級(jí)為 5～6分,手術(shù)危險(xiǎn)度??；B級(jí)為 7～9 分,手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)為 10～15 分,手術(shù)危險(xiǎn)度大。脾亢分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]:①輕度脾亢:WBC為(3.0～4.0)×109/L,RBC為(2.5～3.5)×1012/L,PLT為(7.0～10.0)×109/L；②中度脾亢:WBC為(2.0～3.0)×109/L,RBC為(1.5～2.5)×1012/L,PLT為(5.0～7.0)×109/L；③重度脾亢:WBC為2.0×109/L以下,RBC為1.5×1012/L以下,PLT為5.0×109/L以下。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為肝豆?fàn)詈俗冃裕虎诓食?、血液檢查、骨髓穿刺等診斷為脾功能亢進(jìn)；③Child-Pugh分級(jí)均為A、B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異?；蛘系K不能耐受手術(shù)者。

將所有患者根據(jù)血小板的數(shù)值分為A組、B組及C組三組。其中A組PLT計(jì)數(shù)≤30×109/L共86例,男40例,女47例,平均年齡(28.08±11.59)歲；B組30×109/L0.05),具有可比性。

2 研究方法

2.1 術(shù)前肝功能準(zhǔn)備方法:①驅(qū)銅方法:應(yīng)用青霉胺和二巰基丙磺酸鈉強(qiáng)力驅(qū)銅6個(gè)療程(6 d為一個(gè)療程)。②護(hù)肝方法:基礎(chǔ)應(yīng)用極化液、支鏈氨基酸術(shù)前應(yīng)用1～2周,酌情應(yīng)用異甘草酸鎂、熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、門冬氨酸鳥氨酸、還原型谷胱甘肽,必要時(shí)應(yīng)用新鮮血漿、白蛋白等。根據(jù)具體情況聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)保肝治療后Child-Pugh分級(jí)A、B級(jí)。

2.2 凝血功能準(zhǔn)備方法:根據(jù)凝血時(shí)間PT(正常值9～13 s)延長(zhǎng)時(shí)間及Child-Pugh分級(jí),術(shù)前1周補(bǔ)充維生素K1,酌情聯(lián)合應(yīng)用蛇毒血凝酶、凝血酶原復(fù)合物、新鮮血漿和或血小板。根據(jù)具體情況聯(lián)合應(yīng)用,調(diào)節(jié)凝血功能至正常或接近正常水平。

2.3 麻醉和手術(shù)方法：本組病人均選用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)采取精準(zhǔn)脾切除術(shù),即進(jìn)腹后首先分離胃結(jié)腸和下極胃脾韌帶,顯露和結(jié)扎脾動(dòng)脈,并應(yīng)用脾血回輸技術(shù)使脾臟處于無血狀態(tài)下；然后在無血狀態(tài)下逐一結(jié)扎脾臟2～3級(jí)血管,以減少術(shù)中創(chuàng)傷和出血,并減少術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成、發(fā)熱、胰漏等并發(fā)癥發(fā)生；然后銳性游離脾腎韌帶背葉,鈍性分離出胰腺尾部；進(jìn)爾銳性游離脾腎韌帶前葉,分別結(jié)扎動(dòng)、靜脈2級(jí)分支,切除脾臟；切除創(chuàng)面止血和漿膜化縫合。隨后腹腔脾窩處留置引流管,逐層關(guān)閉腹腔。

2.4 術(shù)后處理方法：術(shù)后主要為密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征,術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血液檢查,及術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)處理。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量，術(shù)后總引流量，血細(xì)胞(患者均在術(shù)前、術(shù)后第1、7、14天清晨6:00空腹抽取周圍靜脈血對(duì)RBC、WBC、PLT、HGB進(jìn)行檢測(cè))，肝功能(患者均在術(shù)前、術(shù)后第1、7、14天清晨6:00空腹抽取周圍靜脈血對(duì)ALT、AST、TBIL進(jìn)行檢測(cè))、凝血機(jī)制(患者均在術(shù)前、術(shù)后第1、7、14天清晨6:00空腹抽取周圍靜脈血對(duì)PT進(jìn)行檢測(cè))，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)常見并發(fā)癥如出血、門靜脈血栓、發(fā)熱、胰瘺等,以及病人死亡情況。

結(jié) 果

1 三組患者行脾切除術(shù)時(shí)的術(shù)中出血量和術(shù)后總引流量 見表1。三組術(shù)中出血量組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.071,P>0.05)；三組術(shù)后總引流量組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 三組患者手術(shù)前后WBC、HGB、RBC及PLT水平變化 見表2～5。采用重復(fù)測(cè)量方差分析,數(shù)據(jù)顯示,WBC、HGB、RBC及PLT水平變化方面,各組病人手術(shù)前后均得到明顯提升(均P<0.05)，三組患者WBC、HGB、RBC及PLT水平升高程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

表1 三組患者術(shù)中出血量和術(shù)后總引流量比較(ml)

表2 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d WBC計(jì)數(shù)比較(×109/L)

表3 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d HGB含量比較(g/L)

表4 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d RBC計(jì)數(shù)比較(×1012/L)

表5 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d PLT計(jì)數(shù)比較(×109/L)

3 三組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)水平變化 見表6～8。數(shù)據(jù)顯示術(shù)后三組患者肝功能指標(biāo)均有明顯升高(均P<0.05),三組患者肝功能升高程度之間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

4 三組患者手術(shù)前后凝血水平變化 見表9。三組患者手術(shù)前后凝血水平間比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),表明三組患者凝血功能改善程度沒有明顯改善。

表6 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d ALT指標(biāo)比較(U/L)

表7 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d AST指標(biāo)比較(U/L)

表8 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d TBIL指標(biāo)比較(μmol/L)

表9 三組術(shù)前及術(shù)后1、7、14 d PT的比較(s)

5 三組患者術(shù)后出現(xiàn)死亡及并發(fā)癥情況比較 見表10。三組相比較，術(shù)后出血的并發(fā)癥三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；從三組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱和胰瘺的并發(fā)癥來看并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；出現(xiàn)門靜脈血栓的情況來看，而C組較A、B來說有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而A、B相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表10 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

HLD是一種罕見的隱性基因遺傳疾病,患者多在青少年期間發(fā)病,正是身心健康成長(zhǎng)與學(xué)習(xí)的黃金時(shí)間,如若不予以治療,患者便會(huì)逐漸喪失自主生活的能力,所以系統(tǒng)的驅(qū)銅治療至關(guān)重要[7-9]。相關(guān)文獻(xiàn)表明[10],患者的肝功能損害愈重,其凝血功能障礙則會(huì)愈明顯,所以術(shù)前糾正患者肝功能也是至關(guān)重要的,本次所選取的患者肝功能分級(jí)均為A、B兩級(jí),部分肝功能情況較差的患者,術(shù)前均糾正為適宜手術(shù)的水平。個(gè)別患者PLT只有3×109/L個(gè)左右,對(duì)于此類患者,考慮到患者生命的延續(xù),必須迎著風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行手術(shù),我們常規(guī)采取先輸血,同時(shí)糾正患者的肝功能與凝血功能,在風(fēng)險(xiǎn)最小的情況下進(jìn)行精準(zhǔn)脾切除術(shù),為患者謀求最大的利益。

從普外科手術(shù)來說，脾切除術(shù)是一個(gè)較為常見的手術(shù)，從術(shù)中來說，第一常見的就是術(shù)中出血，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的完整認(rèn)識(shí)以及扎實(shí)的基本功操作是保障手術(shù)順利的基礎(chǔ)，手術(shù)方面我們團(tuán)隊(duì)有成熟的技術(shù)以及豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)出 “精準(zhǔn)脾切除術(shù)”，我們的對(duì)比研究表明，精準(zhǔn)術(shù)式下可實(shí)現(xiàn)患者的更快恢復(fù)[11]。從結(jié)果我們可以看出，三組患者雖然在術(shù)前血小板水平上存在差異，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)上分析來看，三組患者在術(shù)中出血量以及術(shù)后總引流量上并沒有顯著差異。這取決于術(shù)前我們對(duì)患者整體凝血機(jī)制的正確判斷與把控，以及術(shù)后的精心護(hù)理。

在同等技術(shù)操作下行脾切除術(shù)出血量的多少更多取決于患者自身的凝血機(jī)能，而凝血機(jī)制的發(fā)揮，并不單單是血小板的作用，肝功能以及PT凝血酶原同樣有重要的作用[12-14]。最新研究表明脾臟是PLT破壞場(chǎng)所，并能產(chǎn)生抑制PLT生成的循環(huán)因子，脾切除后可導(dǎo)致PLT升高。從我們的回顧數(shù)據(jù)來看，術(shù)后第1天，患者PLT水平較術(shù)前立刻就有了較大的提升，而在往后的14 d內(nèi)，PLT水平均呈持續(xù)增高狀態(tài)，術(shù)前PLT水平越高，術(shù)后相應(yīng)的也就越高。但三組內(nèi)總體比較，無顯著差異。WBC、HGB、RBC水平方面，三組同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

從術(shù)后并發(fā)癥情況來看,脾切除后,人體免疫功能可出現(xiàn)繼發(fā)性缺陷,容易發(fā)生感染,繼而發(fā)熱。另外肝功能受損可致肝臟免疫功能降低,對(duì)致熱源的處理能力降低,多方面共同作用,機(jī)體更易出現(xiàn)發(fā)熱。另外因胰腺與脾臟解剖位置較近,在行精準(zhǔn)脾切除術(shù)的過程中,鈍性分離胰腺尾部時(shí),易發(fā)生胰尾部的損傷,從而導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生,但是臨床上并未有足夠的重視,但精準(zhǔn)脾切除的術(shù)后精心護(hù)理中,這些都是密切監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目,必要時(shí)及時(shí)藥物干預(yù)。 胰瘺是脾切除術(shù)后較容易被忽視的一個(gè)比較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。臨床上常見的脾切除術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，多數(shù)都是源于術(shù)中胰腺組織的副損傷。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，會(huì)對(duì)患者繼發(fā)更多的損傷。及時(shí)充分有效的腹腔引流對(duì)胰瘺的治療意義重大，保持引流管通暢，可以將漏出的胰液順利引出體外，直至胰瘺治療結(jié)束[15-17]。

門靜脈血栓是脾切除術(shù)的另一較易發(fā)生的并發(fā)癥，且臨床上不易早期診斷。目前世界學(xué)者都廣泛集中于并發(fā)癥出現(xiàn)后的抗凝治療，另一方面臨床指南建議低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療[18-20]。我們臨床上會(huì)通過彩超對(duì)門靜脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以盡早發(fā)現(xiàn)血栓的形成與否，并系統(tǒng)及時(shí)積極治療。C組患者出現(xiàn)出血及門靜脈血栓的幾率明顯低于A、B兩組,而發(fā)熱和胰瘺對(duì)于各組患者均是常見并發(fā)癥。術(shù)后患者外周血液PLT水平將會(huì)在一定時(shí)期內(nèi)保持高含量狀態(tài),這與患者術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓形成的并發(fā)癥有直接的相關(guān),這是無法避免的,而且此狀態(tài)下血栓無法自溶,術(shù)后應(yīng)當(dāng)注意密切監(jiān)測(cè)血栓形成情況,必要情況下干預(yù)藥物治療,防止血栓阻塞門靜脈,對(duì)患者造成更大的損傷。

結(jié)果表明,三組患者雖然術(shù)前PLT水平具有一定差異,但是這并沒有對(duì)手術(shù)過程中的出血量造成直接的影響,手術(shù)過程中的出血量仍無明顯差異,未出現(xiàn)術(shù)中大出血的緊急危險(xiǎn)。手術(shù)后的護(hù)理過程對(duì)患者的術(shù)后出血引流量同樣有很重要的影響,在術(shù)后精心的護(hù)理及密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)并發(fā)癥情況下,三組患者均能正常的恢復(fù)血細(xì)胞水平及肝功能與凝血功能。

精準(zhǔn)脾切除術(shù)對(duì)于肝豆?fàn)詈俗冃院喜⑵⒐δ芸哼M(jìn)患者解除脾亢癥狀,以達(dá)到可以終身驅(qū)銅的目的來說意義至關(guān)重大,而進(jìn)一步探低可行精準(zhǔn)脾切除術(shù)的PLT水平要求在臨床實(shí)踐中非常具有指導(dǎo)意義,本文通過數(shù)據(jù)挖掘證實(shí)了PLT水平在30×109/L及其以下的患者仍可安全的進(jìn)行精準(zhǔn)脾切除術(shù),對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及日后正常生活工作學(xué)習(xí)具有質(zhì)的改變。