黃紅濤，邱建博，陳廣浩，王薇

血栓切除術(shù)是急性缺血性卒中前循環(huán)近端大血管閉塞的標準治療方法[1-2]，成功的再灌注治療被認為是卒中取栓術(shù)后的良好功能預后的預測因子[3]。目前，主要通過改良腦梗死溶栓(mTICI)評分評估血栓切除術(shù)后再灌注狀態(tài)[4-5]，mTICI 3級和2b級表示血管成功再通。然而，一些研究認為mTICI 3級患者較2b級具有更好的功能預后。研究認為急性缺血性卒中后再灌注可能與發(fā)病至血管再通時間[6]、缺血灶大小[7]、側(cè)支循環(huán)[8]有關。本研究旨在通過對急性腦卒中患者血栓切除術(shù)前各參數(shù)變量的分析，探討血栓切除術(shù)后血管完全再通的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性連續(xù)納入2017年1月至2018年12月在南京市第一醫(yī)院就診的急性卒中患者。納入標準：(1)首次急性卒中，或以前發(fā)生過卒中但沒有遺留影響神經(jīng)評分的后遺癥；(2)治療前行多模態(tài)MRI檢查[DWI、灌注加權(quán)成像(PWI)]且影像可用于評估(無明顯運動偽影等)；(3)大腦中動脈閉塞患者；(4)行機械血栓切除治療；(5)有3個月mRS評分。排除標準：(1)顱內(nèi)出血、腫瘤或創(chuàng)傷；(2)有MRI禁忌證；(3)拒絕血管再通治療；(4) MRI或DSA有運動偽影圖像無法評估。共72例患者符合納入標準，其中男41例，女31例，平均年齡(69.07±11.79)歲。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、心房顫動(房顫)、入院NIHSS評分。卒中患者預后用3個月的mRS評分評估，mRS 0～2為預后良好組，mRS 3～6為預后不良組。

1.2.2 檢查方法 采用3.0 T MR掃描設備(Ingenia, Philips Medical Systems, Netherlands)進行治療前MRI檢查。MRI掃描序列包括Flair、DWI、MRA、PWI。Flair:反轉(zhuǎn)恢復序列，TR 7 000 ms，TE 120 ms，矩陣356×151，視野(FOV)230 mm×230 mm，翻轉(zhuǎn)角(FA)90°，層數(shù)18，層厚6 mm，層間距1.3 mm；DWI:自旋回波序列，TR 2 501 ms，TE 98 ms，矩陣152×122，3個方向，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，F(xiàn)A 90°，層數(shù)18，層厚 6 mm，層間距 1.3 mm，b=0 and 1 000 s/mm2；MRA:快速場回波序列，TR 4.9 ms，TE 1.82 ms，矩陣 528×531，F(xiàn)OV 330 mm×330 mm，層厚 1.2 mm。DSC-PWI:重復時間/回波時間2 000 ms/30 ms，矩陣96×93，F(xiàn)OV 224 mm×224 mm，F(xiàn)A 90°，層厚4 mm，持續(xù)時間88 s。

1.2.3 影像分析 由2位有經(jīng)驗的神經(jīng)放射學診斷醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商后達成一致。在血栓切除行血管再通時，根據(jù)第一次血管造影圖像，記錄發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至開始取栓時間及發(fā)病至血管再通的時間。在菲利普3.0 T MR自帶的后處理工作站測量DWI體積。在后處理工作站上對DWI圖像上梗死高信號區(qū)進行感興趣區(qū)勾畫，自動計算DWI梗死體積。在DSA圖像上評估血管再通分級(mTICI分級)，mTICI 3級定義為血管完全再通，mTICI 0～2b級為不全血管再通。

2 結(jié) 果

2.1 血管完全再通與不全血管再通患者一般資料的比較 見表1。72例卒中患者經(jīng)血管內(nèi)血栓切除術(shù)后32例血管完全再通。完全血管再通組發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至開始取栓時間、發(fā)病至血管再通時間明顯快于不全血管再通組，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.049，P=0.004；t=13.774，P=0.003；t=13.105，P=0.002)。與不全血管再通組相比，完全血管再通組DWI梗死體積更小(t=-2.520，P=0.014)、房顫比例更低(χ2=10.070，P=0.002)、預后更好(t=-2.550，P=0.013)(圖1、圖2)。兩組間其他一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

2.2 血管再通與各參數(shù)相關性 Spearman等級相關分析顯示發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至開始取栓時間、發(fā)病至血管再通時間及DWI梗死體積與血管再通呈正相關(r=0.310，P=0.008；r=0.339，P=0.004；r=0.344，P=0.003；r=0.308，P=0.008)；房顫與血管再通呈負相關(r=0.498，P=0.000)；血管再通與預后呈正相關(r=0.293,P=0.013)。

2.3 各參數(shù)預測血管再通的多元邏輯回歸分析 見表2。多元邏輯回歸分析顯示發(fā)病至血管再通時間(OR=1.376, 95%CI: 1.027～1.844,P=0.033)、DWI梗死體積(OR=1.034, 95%CI: 1.004～1.065,P=0.028)、房顫(OR=0.031, 95%CI: 0.005～0.197,P=0.000)為預測卒中血管內(nèi)血栓切除術(shù)后血管再通的獨立預測因子。

表1 完全血管再通與不全血管再通患者一般資料的比較(x±s,例,%)變量完全血管再通(n=32)不全血管再通(n=40)t/χ2值P值年齡(歲)68.06±14.5870.08±8.99-0.7200.474男性21(65.63)20(50.00) 1.770 0.234吸煙史1(3.13)4(10.00)0.4540.373飲酒史1(3.13)3(7.50)0.0830.624糖尿病7(21.88)14(35.00)1.4820.299高血壓25(78.13)38(95.00)3.2140.068房顫8(25.00)25(62.50)10.0700.002高脂血癥3(9.38)3(7.50)0.0001.000高同型半胱氨酸癥3(9.38)1(2.50)0.5590.317入院NIHSS評分13.40±4.7014.56±9.57-1.1250.297發(fā)病至MRI檢查時間(min)127.84±36.75175.85±85.2113.0490.004發(fā)病至開始取栓時間(min)160.38±39.75213.15±89.7613.7740.003發(fā)病至血管再通時間(min)169.19±23.60239.78±90.3213.1050.002DWI梗死體積(ml)22.25±26.1442.63±39.29-2.5200.0143個月mRS評分2.59±1.603.60±1.74-2.5500.013

圖1 男，65歲，突發(fā)右側(cè)肢體乏力65 min入院。DWI(A)示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號，提示急性腦卒中；DWI梗死體積6.8 ml(B)；DSA(C)示左側(cè)大腦中動脈閉塞；血管內(nèi)血栓切除術(shù)后左側(cè)大腦中動脈血管完全再通，遠端血管豐富(D)，mTICI分級3級 圖2 男，60歲，突發(fā)右側(cè)肢體乏力90 min入院。DWI(A)示左側(cè)顳葉高信號，提示急性腦卒中；DWI梗死體積30.9 ml(B)；DSA(C)示左側(cè)大腦中動脈閉塞；血管內(nèi)血栓切除術(shù)后左側(cè)大腦中動脈血管完全再通(D)，mTICI分級2b級

表2 各參數(shù)預測血管再通的多元邏輯回歸分析變量OR(95%CI)P值發(fā)病至MRI檢查時間0.985(0.921～1.054)0.664發(fā)病至開始取栓時間0.743(0.550～1.003)0.052發(fā)病至血管再通時間1.376(1.027～1.844)0.033DWI梗死體積1.034(1.004～1.065)0.028房顫0.031(0.005～0.197)0.000

3 討 論

mTICI量表由于簡單直觀等優(yōu)點已經(jīng)被作為評估卒中再灌注治療后血管再通程度的標準量表[9-10]，mTICI 2b和3級被認為是完全的血管再通[4]。然而，研究顯示mTICI 3級患者的預后明顯好于mTICI 2b級[6,11]。Carvalho等[12]認為mTICI 3級與2b級預后不同，應對mTICI進行重新分級。本研究將mTICI 3級定義為完全血管再通，mTICI 0～2b級為不全血管再通。本研究結(jié)果顯示，72例卒中患者血栓切除術(shù)后32例血管完全再通。mTICI 3級患者的DWI梗死體積小于mTICI 2b級，這與Inoue等[7]研究結(jié)果一致。多項研究表明，DWI梗死體積對血栓切除術(shù)后血管再通具有較大的影響。Olivot等[13]報道顯示，對于大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞的卒中患者，完全血管再通者與不全血管再通相比，其基線平均DWI梗死體積較小。本研究顯示，DWI梗死體積與血管完全再通呈正相關，邏輯回歸分析顯示DWI梗死體積為預測卒中血管完全再通的獨立預測因子。Kim等[14]認為較小的DWI梗死體積為血栓切除術(shù)后血管完全再通的獨立預測因子。可見，較小的DWI梗死體積有利于血管完全再通。

本研究顯示血管完全再通組發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至開始取栓時間、發(fā)病至血管再通時間明顯短于不全血管再通組。Dargazanli等[6]報告顯示，mTICI 3級血栓切除術(shù)后血管再通時間明顯短于mTICI 2b級組。本研究中，mTICI 3級血管完全再通的平均時間為169 min，明顯快于不全血管再通組(239 min)。發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至開始取栓時間、發(fā)病至血管再通時間與血管完全再通呈正相關，且血管完全再通與預后呈正相關。Sheth等[15]發(fā)現(xiàn)，盡管卒中患者癥狀較重，越早的血管再通時間(120～240 min)越容易具有良好的功能預后(mRS評分0～2分)。然而，邏輯回歸分析顯示發(fā)病至血管再通時間為卒中血管完全再通的獨立預測因子，而發(fā)病至MRI檢查時間、發(fā)病至開始取栓時間統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)P值均大于0.05。急性大血管閉塞時，更快的干預處理可以提高取栓后再灌注的機會。隨著時間的推移，血凝塊會持續(xù)存在，其密度越大，對取栓及溶栓的抵抗力也越強，直到形成一個硬血栓[16]?？梢?，時間推移越久，越不利于血管完全再通。此外，本研究發(fā)現(xiàn)房顫的存在降低了血栓切除術(shù)后血管完全再通的幾率。房顫的患者更容易發(fā)生心源性栓塞，相對于大動脈粥樣硬化性栓塞(最常見的卒中發(fā)病原因)，心源性栓塞的負荷量相對較大，對組織纖溶酶原激活物治療具有抵抗力，不容易達到完全再通[6]。

由于本研究為單中心研究，樣本量較小，未能分別比較mTICI各分級間不同參數(shù)的差異。后期本研究小組會擴大樣本量，進行多中心研究，進一步驗證各參數(shù)在預測血管完全再通中的價值。

綜上所述，發(fā)病至血管再通時間、DWI梗死體積及房顫為預測卒中血栓切除術(shù)后血管完全再通的獨立預測因子。較短的發(fā)病至血管再通時間、較小的DWI梗死體積及無房顫史可有利于卒中血栓切除術(shù)后血管完全再通。