袁清萍

臨床上妊娠合并肺結(jié)核時(shí)有發(fā)生，肺結(jié)核病對(duì)孕婦及胎兒均有一定的影響。妊娠是肺結(jié)核的重要誘發(fā)因素，且早孕反應(yīng)有惡心、嘔吐、乏力等癥狀，會(huì)掩蓋肺結(jié)核的病情;此外孕婦害怕X線輻射不接受孕期X線檢查，這也是導(dǎo)致肺結(jié)核漏診、誤診的重要原因。因此，孕婦要加強(qiáng)對(duì)肺結(jié)核病的重視度及警惕性，孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早接受治療。

妊娠期孕婦因早孕反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，會(huì)出現(xiàn)飲食攝入不足等問(wèn)題。同時(shí)體內(nèi)激素水平和自身免疫機(jī)制發(fā)生變化，且隨著胎兒的生長(zhǎng)身體臟器負(fù)擔(dān)加重，容易導(dǎo)致孕婦相對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔充血等，致使靜止期肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)期。對(duì)于活動(dòng)期的肺結(jié)核病人，特別是中度、重度病灶廣泛者，妊娠和分娩可能會(huì)加重病情，尤其是未進(jìn)行抗結(jié)核治療且產(chǎn)前未進(jìn)行檢查的重度病人。妊娠合并肺結(jié)核患者在進(jìn)行X線檢查時(shí)可采取有效的手段遮擋腹部，遵循醫(yī)生的叮囑接受治療。通常輕度肺結(jié)核對(duì)胎兒、新生兒無(wú)太大影響，因?yàn)榻Y(jié)核桿菌無(wú)法穿過(guò)胎盤屏障感染胎兒。

妊娠合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)

妊娠合并肺結(jié)核早期無(wú)典型性癥狀，隨著疾病的發(fā)展部分患者伴有盜汗、發(fā)熱、體重下降等癥狀，如病情加重可能存在咳痰、咳嗽等癥狀，清晨時(shí)最為明顯。早期患者痰量少，一旦治療不及時(shí)痰量會(huì)逐漸增多，部分痰中帶血，或出現(xiàn)咳血，若病變累及胸膜，會(huì)出現(xiàn)胸痛等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難，損傷肺功能。

輔助檢查

目前臨床診斷肺結(jié)核的主要手段為X線。孕婦在檢查時(shí)要注意遮擋腹部位置。X線胸片可以明確疾病的位置、分型等，從而為臨床診療工作的開展提供有效的參考。痰培養(yǎng)檢查用時(shí)較長(zhǎng)，陽(yáng)性率低，但可以準(zhǔn)確區(qū)分其他分支桿菌感染。結(jié)核菌純化蛋白衍生物試驗(yàn)也是診斷肺結(jié)核的手段之一。臨床實(shí)際診斷多結(jié)合上述幾種方式，能夠有效提高診斷準(zhǔn)確率。

妊娠合并肺結(jié)核的治療

1.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及保健。早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)進(jìn)行治療處理可以提高妊娠結(jié)局。孕婦需加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及孕期保健，接受健康教育，增強(qiáng)對(duì)妊娠期合并肺結(jié)核的重視度。及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)控制可最大程度降低疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

2.藥物治療?？菇Y(jié)核藥物的選擇應(yīng)遵循有效性、安全性的原則，盡量選擇臨床療效好但對(duì)孕婦和胎兒無(wú)影響、無(wú)致畸功效的藥物。異煙肼是公認(rèn)的孕期一線抗結(jié)核藥物，吡嗪酰胺、乙胺丁醇對(duì)孕婦和胎兒的安全性相對(duì)較高，無(wú)致畸作用?？菇Y(jié)核藥物利福平因?qū)NA的合成有影響，有關(guān)文件指出，在孕期前3個(gè)月不推薦使用利福平。

3.終止妊娠。部分抗結(jié)核藥物會(huì)對(duì)孕婦及胎兒造成不良影響。孕早期、中期合并肺結(jié)核者可采取終止妊娠的處理手段。重癥肺結(jié)核病人在出現(xiàn)發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦時(shí)需要終止妊娠。在終止妊娠前需要注意以下幾個(gè)方面：①在終止妊娠前應(yīng)提前使用適量的抗結(jié)核藥物，有效控制疾病的進(jìn)展，降低結(jié)核桿菌發(fā)生擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。②終止妊娠者應(yīng)與臨床產(chǎn)科處理指征相符，可以進(jìn)行鎮(zhèn)痛分娩、吸刮術(shù)、鉗刮術(shù)等。③在終止妊娠后應(yīng)采取有效避孕手段，積極接受抗結(jié)核治療，以防在治療期間再次懷孕。

產(chǎn)科處理

醫(yī)生要根據(jù)病人的實(shí)際病情選擇合適的處理方式。病情較輕可以繼續(xù)妊娠者應(yīng)加強(qiáng)孕期保健和抗結(jié)核治療，病情相對(duì)嚴(yán)重者需注意孕期保健檢查，并加強(qiáng)心理干預(yù)，消除心理及精神壓力。家屬要給予孕婦鼓勵(lì)與支持，幫助孕婦建立攻克疾病的信心，引導(dǎo)其積極配合治療及保健工作。

1.分娩期處理。在分娩時(shí)，醫(yī)生要注意患者的能量供應(yīng)及精神狀態(tài)，以防病人因能量供應(yīng)不足或精神狀態(tài)不佳而導(dǎo)致宮縮乏力，在第二產(chǎn)程可使用吸引器、助產(chǎn)鉗助產(chǎn)，以防病人過(guò)度疲勞而加重病情。針對(duì)剖宮產(chǎn)者，醫(yī)生可選擇硬膜外麻醉，并密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、感染等情況。

2.產(chǎn)褥期處理。產(chǎn)后產(chǎn)婦要多休息并繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物，補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)，并要預(yù)防產(chǎn)褥期感染。母嬰隔離，及時(shí)為新生兒接種疫苗。如果產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生不明原因的發(fā)熱，醫(yī)生要考慮是否因?yàn)榉谓Y(jié)核病灶的擴(kuò)散，可利用胸片進(jìn)一步明確診斷。病情穩(wěn)定并持續(xù)抗結(jié)核治療者可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，病情嚴(yán)重者通常選擇人工喂養(yǎng)方式。

妊娠合并肺結(jié)核對(duì)孕婦及胎兒健康有一定的影響。孕婦要高度重視，加強(qiáng)孕前檢測(cè)及孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情并盡早開展治療干預(yù)，更好地保障自身及胎兒的安全。

（作者單位：遂寧市中心醫(yī)院感染科）