葉旭星 王曉波 馬雙雙 何 欽 徐 斌

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）具有共同的細(xì)胞機(jī)制[1]。但是SARS-CoV-2 顯現(xiàn)出更強(qiáng)的傳染性及致病力，其病毒核酸可在呼吸道分泌物、糞便以及尿液中被檢測(cè)到，肺臟也不是其攻擊的唯一靶器官[2]。研究發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 可引起感染者蛋白尿、肌酐、尿素氮升高，并且腎功能損傷與疾病的預(yù)后密切相關(guān)[3]。因此，疾病早期腎功能監(jiān)測(cè)以及提前干預(yù)顯得尤為重要。浙江大學(xué)金華醫(yī)院收治1 例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）合并腎功能異常患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療病情好轉(zhuǎn)，腎功能快速恢復(fù)，現(xiàn)將案例分享如下，以饗同道。

1 臨床資料

患者王某某，女，87 歲，2020 年2 月7 日初診。主訴為“咳嗽1 天”。患者2020 年2 月6 日開始出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，次數(shù)不多，爬樓梯時(shí)感乏力，無胸悶氣促，無畏寒寒戰(zhàn)，無咽痛，無肌肉酸痛等。因其與確診為COVID-19 的兒子有密切接觸史，浙江省金華市疾控中心SARS-CoV-S 咽拭子核酸檢測(cè)呈陽性，收治浙江大學(xué)金華醫(yī)院隔離病區(qū)。既往有高血壓病病史10 余年，平時(shí)服用“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg 1 天1 次”?！拔改c功能差”，平時(shí)進(jìn)食軟食（稀飯），長期服用“健胃消食片”。入院查體：體溫36.2℃，血壓126/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），無吸氧下氧合96%，心率114 次/min，神志清，精神可，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律尚齊，雙下肢無水腫。中醫(yī)四診：患者干咳無痰，乏力納差，腹脹，大便不成形，小便量偏少，舌紅苔黃膩（見插頁圖1A），脈弦滑。輔助檢查：2020 年2 月7 日SARS-CoV-S 核酸陽性（咽拭子）。血常規(guī):白細(xì)胞2.08×109/L，嗜中性粒細(xì)胞43.3%，淋巴細(xì)胞44.2%。白細(xì)胞介素-6（IL-6）14.223pg/mL。生化常規(guī)檢查：肌酐79.6μmol/L。凝血功能未見明顯異常（見插頁圖2-3）。2020 年2 月7日胸部CT 示兩肺炎癥（見插頁圖4A、4B）。西醫(yī)診斷：COVID-19（普通型）、高血壓病、胃腸功能紊亂。中醫(yī)診斷：濕毒疫（濕熱郁肺）。西醫(yī)治療予洛匹那韋利托那韋片（規(guī)格：200mg：50mg，商品名：克力芝）2片口服，1 天2 次；阿比多爾0.2g 口服，1 天3 次；重組人干擾素α2b 注射液500 萬IU，霧化吸入，1 天2次；鹽酸莫西沙星片0.4g 口服，1 天1 次；酪酸梭酸菌活菌片1 片口服，1 天3 次；奧美拉唑腸溶膠囊20mg 口服，1 天1 次（見插頁圖2）。中醫(yī)治宜清熱解毒，化濁止咳。擬方：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，蒼術(shù)9g，桔梗10g，夏枯草15g，赤芍10g，浙貝9g，浮海石10g，蘆根30g，枇杷葉15g，三葉青6g，甘草4g。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。入院第2、3 天復(fù)查病毒核酸均呈陰性，肌酐正常有上升趨勢(shì)，白細(xì)胞仍偏低。2020 年2 月8 日SARS-CoV-S 核酸陰性（咽拭子、糞便）。生化常規(guī)檢查：肌酐83.7μmol/L。2020 年2 月9 日，血常規(guī)：白細(xì)胞2.27×109/L，嗜中性粒細(xì)胞數(shù)1.34×109/L；2020 年2月9 日生化常規(guī)檢查：肌酐102.5μmol/L（見插頁圖2-3）。

2020 年2 月10 二診?；颊吒煽劝Y狀較前緩解，胃腸道反應(yīng)明顯加重，乏力納差，腹脹腹瀉，舌紅苔黃偏燥（見插頁圖1B），脈細(xì)弱。復(fù)查生化常規(guī)檢查：肌酐132.3μmol/L（見插頁圖3）?？紤]克力芝消化道不良反應(yīng)多見，故予停用。中醫(yī)方面，患者高齡，正氣不足，邪毒有入營之勢(shì)，治以扶正祛邪，調(diào)整處方如下：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術(shù)9g，玄參15g，雞內(nèi)金、赤芍各10g，蘆根30g，枇杷葉15g，三葉青6g，黃精12g，仙鶴草30g，女貞子15g，連翹、淡竹葉各9g，川貝6g（碾碎），甘草4g。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。2020 年2 月11 日患者咽拭子病毒核酸檢測(cè)連續(xù)陰性，抗病毒療程己達(dá)5 天，予停用阿比多爾及重組人干擾素α2b。

2020 年2 月12 日三診。患者出現(xiàn)低熱，最高體溫37.5℃，胃腸不適較前改善，舌紅苔黃燥，脈細(xì)數(shù)較前有力?？紤]患者正氣開始恢復(fù)，仍不足以趨邪外出，邪正交爭，原中藥湯劑扶正祛邪的基礎(chǔ)上，加予中藥配方顆粒劑，分消走泄，達(dá)邪于外，方藥如下：茯苓12g，姜半夏、竹茹、陳皮各6g，黃芩10g，枳殼9g，杏仁5g，麻黃3g，石膏、炒麥芽各15g，白茅根30g，甘草3g。2 劑。1 天2 次，溫水沖服。

2020 年2 月13 日四診。患者有低熱，體溫37.4℃，胃納改善，咳嗽好轉(zhuǎn)，舌紅轉(zhuǎn)潤苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。肌酐恢復(fù)正常，白細(xì)胞正常。患者正氣已復(fù)，余毒稽留，此時(shí)宜伐邪蕩寇為主，治以清熱解毒，疏泄熱邪，調(diào)整方藥如下：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術(shù)9g，玄參15g，雞內(nèi)金、赤芍各10g，三葉青6g，黃精12g，仙鶴草30g，女貞子15g，青蒿6g，豬苓12g，淡竹葉9g，蘆根30g，滑石12g（包煎），甘草4g。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。西醫(yī)治療上繼續(xù)予鹽酸莫西沙星片抗感染，酪酸梭酸菌活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，奧美拉唑腸溶膠囊護(hù)胃。

2020 年2 月16 日五診。患者體溫正常，胃納改善，諸癥緩解，舌紅苔白轉(zhuǎn)潤，脈略數(shù)。IL-6、C 反應(yīng)蛋白（CRP）偏高，白細(xì)胞正常，SARS-CoV-S 核酸連續(xù)陰性（見插頁圖2-3）?？垢腥疽延米惘煶?，予停用鹽酸莫西沙星片?；颊哒龤庖殉?，余毒未盡，治以扶正防復(fù)，清除余毒，擬方：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術(shù)9g，玄參15g，雞內(nèi)金、赤芍各10g，三葉青、青蒿各6g，豬苓12g，淡竹葉9g，蘆根30g，滑石12g（包煎），枇杷葉、生芪各15g，忍冬藤20g，蜈蚣1 條。3 劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。

2020 年2 月20 日六診。癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白（見插頁圖1C），胸部CT 明顯吸收（見插頁圖4C、4D），達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。疫病初愈，治以益氣固表，清熱養(yǎng)陰為主，出院方藥如下：金線蓮5g，土茯苓15g，虎杖12g，生米仁20g，桔梗10g，山藥30g，炒白術(shù)9g，玄參15g，雞內(nèi)金、赤芍各10g，三葉青6g，豬苓12g，生芪15g，三七、西洋參各2g，羊乳、金蕎麥、蘆根各15g。7劑。1 天1 劑，分2 次溫服，每次200mL。

圖1 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異?；颊咧委熐昂笊嘞笞兓?/p>

圖2 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異?；颊咦≡浩陂g藥物治療進(jìn)度和新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果

圖3 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異?；颊咦≡浩陂g白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肌酐、IL-6、CRP 變化趨勢(shì)

圖4 1 例新型冠狀病毒肺炎合并腎功能異常患者治療前后CT 對(duì)比

2 討論

SARS-CoV-2 可引起炎癥因子風(fēng)暴，強(qiáng)烈的免疫應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭[4]。研究表明，COVID-19 患者尤其是老年患者易引起腎功能損害，而腎功能損害直接影響治療及預(yù)后[5]。因此，在臨床中要特別重視高齡患者腎功能的監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)。

本案為高齡女性患者，干咳，乏力，白細(xì)胞低，兩肺炎癥表現(xiàn)，咽拭紙SARS-CoV-S 核酸陽性。有高血壓病史，胃腸功能差，長期軟食。中醫(yī)認(rèn)為該病屬“疫病”范疇，治以清熱解毒，辟穢化濁，止咳化痰。方中金線蓮味甘性涼，清熱涼血，解毒除濕，善解衛(wèi)、氣、營三部之邪。土茯苓、虎杖，解毒除濕。《本草正義》載：“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒?！薄兜崮媳静荨肥龌⒄扔小肮ブT腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡(luò)”之效。三者共為君藥，以奏解毒涼血，搜剔脈絡(luò)濁毒之功。赤芍、三葉青，助君藥涼血解毒。生米仁、蒼術(shù)，健脾除濕，制痰之源以防內(nèi)濕與濕毒相合。桔梗、浙貝、浮海石、枇杷葉，宣肺止咳化痰。上八味為臣藥。蘆根，清熱生津，以防伐邪傷正。夏枯草，清肝熱，行肝氣，開肝郁，以防變生“木火刑金”之弊。兩者為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。

患者入院第2 天，核酸檢測(cè)即轉(zhuǎn)陰性，可能存在幾點(diǎn)原因：（1）中西醫(yī)結(jié)合抗病毒取得較好療效，病毒得到抑制。（2）中藥改善呼吸道癥狀明顯，止咳作用良好，取標(biāo)本時(shí)無法采集到深部痰，造成假陰性結(jié)果。（3）標(biāo)本采集者操作不夠規(guī)范，標(biāo)本采集不滿意。根據(jù)COVID-19 流行病學(xué)特征[6]，患者從發(fā)病到呼吸窘迫中位數(shù)為8 天，即使核酸檢測(cè)持續(xù)陰性，仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者呼吸及重要臟器功能。

二診，患者肌酐持續(xù)走高?？紤]以下幾方面原因：（1）病毒引起的腎損傷；（2）藥物性腎損傷；（3）攝入不足，腹瀉，致使容量不足，引起腎臟低灌注損傷?；仡櫜∈坊颊唛L期軟食，加之急性感染消耗，營養(yǎng)狀態(tài)差，入院時(shí)血壓正常，但心率偏快。結(jié)合近2 天患者出現(xiàn)血壓較前下降，皮膚彈性差，唇干，尿量少，尿常規(guī)比重偏高，考慮容量不足，腎低灌注損傷可能性大，予適量補(bǔ)液治療。中醫(yī)認(rèn)為，患者唇燥咽干，肌膚甲錯(cuò)，乃邪毒傷正，津血虧奪之血燥證。故去蒼術(shù)，資生湯加減（山藥、炒白術(shù)、玄參、雞內(nèi)金），補(bǔ)脾健胃，培土生金，以開精血化生之源。黃精、仙鶴草、女貞子，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰，截瘧止痢，益腎和血之功，補(bǔ)虛勞以升白細(xì)胞?？人跃徑?，去浙貝、浮海石，改川貝以潤肺止咳。加連翹、淡竹葉，清解表邪。

三診，患者出現(xiàn)低熱，咳嗽好轉(zhuǎn)，胃腸反應(yīng)明顯改善，肌酐正常，白細(xì)胞升高。發(fā)熱考慮患者正氣恢復(fù)，正邪交爭郁結(jié)，此時(shí)宜分消毒邪，故予麻杏石甘湯合二陳湯加減中藥顆粒劑治療。方中麻黃、杏仁、石膏、甘草，清肺泄熱。茯苓、姜半夏、竹茹、陳皮、黃芩、枳殼，取意二陳湯，安胃氣，降逆氣，順氣和中化痰。炒麥芽，健脾開胃。白茅根，清熱涼血。整方升降同施，清消并用，使散者散，降者降，清者清，消者消。

四診，患者仍低熱，胃納改善，胃腸反應(yīng)好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，白細(xì)胞、肌酐正常。在二診基礎(chǔ)上，去枇杷葉、連翹、川貝，加青蒿、豬苓、滑石。青蒿，除蒸截瘧。豬苓、滑石，取意豬苓湯，分消水氣，疏泄熱邪。

五診，患者體溫正常，偶有干咳，胃納佳，白細(xì)胞正常，但I(xiàn)L-6、CRP 仍有上升趨勢(shì)，考慮余毒未清。前方去黃精、仙鶴草、女貞子、甘草，加蜈蚣，攻散余毒，枇杷葉，清肺和胃，忍冬藤，疏風(fēng)解毒，生黃芪，扶正固表。

六診，諸癥得解，IL-6、CRP 明顯下降，白細(xì)胞、腎功能正常，肺部CT 顯示明顯吸收，SARS-CoV-2核酸連續(xù)陰性。予帶藥出院?？紤]患者為疫病恢復(fù)期，加強(qiáng)顧護(hù)氣陰，以防復(fù)燃。前方去青蒿、淡竹葉、滑石、枇杷葉、忍冬藤、蜈蚣。加三七、西洋參、羊乳、金蕎麥、蘆根，扶正化瘀，清熱生津。

本案采用中西醫(yī)結(jié)合治療高齡COVID-19 患者，通過觀察舌苔脈象，了解機(jī)體正邪盛衰情況，運(yùn)用中醫(yī)積極調(diào)整治法，盡早扭轉(zhuǎn)病情，使腎功能快速恢復(fù)，避免了普通型向重型及危重型轉(zhuǎn)變。案例中通過中藥治療，患者白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常，促炎因子IL-6、CRP 下降，推斷中藥可能是從改善機(jī)體免疫功能、降低炎癥因子表達(dá)來發(fā)揮治療作用，這與當(dāng)前中藥治療COVID-19 作用機(jī)制研究相符[7]。而西醫(yī)的液體支持治療，在該病病情轉(zhuǎn)變中也發(fā)揮了重要作用，保證了重要臟器的灌注。同時(shí)，西醫(yī)的診斷技術(shù)也可以和中醫(yī)四診相結(jié)合，如本案五診中患者癥狀好轉(zhuǎn)，脈象略數(shù)，而IL-6、CRP 仍然高，可以互相印證，此時(shí)乃余毒未清。

總之，“疫病”進(jìn)展快，變化多，在治療時(shí)對(duì)高齡患者尤其要時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)各個(gè)臟器功能，提前或盡早干預(yù)。或急則治標(biāo)，或標(biāo)本兼施，或顧護(hù)正氣，取決于正確評(píng)估“正”“邪”形勢(shì)，臟腑氣血津液的盛衰。臨證時(shí)還必須兼顧基礎(chǔ)疾病以及情志等對(duì)疾病的影響。