劉斌 陸曉剛 李忠全 萇彩霞 施炯華

關(guān)鍵詞：緊急氣道;吸引導管引導;經(jīng)鼻清醒氣管插管

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.062

文章編號：1006-1959（2020）20-0191-02

1臨床資料

患者，男，23歲，體重55 kg，雙下頜骨折+第一骶椎椎體骨折+右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)1年后擬在全身麻醉下行多顆牙拔除+左側(cè)外耳道擴張術(shù)。因為雙下頜骨折內(nèi)固定術(shù)后患者張囗度小于2 cm，顳頜關(guān)節(jié)活動度小，屬緊急氣道[1]。麻醉方式擬定為經(jīng)鼻清醒氣管插管+靜吸復合全身麻醉，此麻醉經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，明確告知患者、家屬麻醉風險和具體方法，征求患者同意并配合，簽署知情同意書。

術(shù)晨除備常規(guī)麻醉設備、物品及藥品外，備吸引導管（駝人雙腔氣管插管配件）1根，一次性注射器針頭（環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻時用）1根?；颊呷胧液藢o誤，開通左上肢靜脈，常規(guī)心電監(jiān)測。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字號H20163223，規(guī)格：1 mg/ml）1 mg、枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字號H42022076，規(guī)格：0.1 mg/2 ml）0.05 mg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號H10980026，規(guī)格：2 mg/2 ml）2 mg。表麻方法：鼻咽黏膜使用2%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號H41023667，規(guī)格：0.1 g/5 ml）加1%麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字號H21022412，規(guī)格：30 mg/1 ml）混合液紗布填塞法2次進行表麻;口咽部、舌根等部位使用咽喉噴霧器用2%利多卡因噴霧3次，每次噴霧后囑患者將局麻藥液含在口中2～3 min后才能吐出;氣管內(nèi)表麻采用解剖定位法環(huán)甲膜穿刺術(shù)，以一次性注射器針頭（帶延長管）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，遇突破感時停止，以延長管中液平隨呼吸波動的情況判定針尖是否已進入氣管，確定環(huán)甲膜穿成功后，在患者吸氣末向氣管隆突側(cè)注入2%利多卡因3 ml，囑患者盡力咳嗽以充分表麻。待表麻充分后，用6.5號加強型導管（駝人）經(jīng)通暢的左側(cè)鼻孔置入，以導管末端呼吸氣流變化判斷導管位置，當導管尖端接近聲門時停止送管，然后沿氣管導管內(nèi)插入吸引導管（接吸引器），以吸引器氣流聲音變化判斷吸引導管位置，當導管到達氣管導管前端，接近聲門時囑患者深吸氣，在氣管導管的引導下吸引導管順利置入氣管，確認吸引導管進入氣管內(nèi)后，囑患者深吸氣的同時以吸引導管為引導推送氣管導管進入氣管，確認導管到位，拔除吸引導管，接麻醉機，麻醉誘導后靜吸復合麻醉維持，術(shù)畢待患者完全清醒，順利拔管安送病房。

2討論

困難氣道是指具專業(yè)訓練5年以上的臨床麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管內(nèi)插管時遇到困難、或者兩者兼有的臨床情況。有面罩通氣困難者為緊急氣道[1]，緊急氣道是一種無法獲得有效氧合的困難氣道，在麻醉狀態(tài)下患者極易陷入嚴重缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。如患者既有面罩通氣困難又無法氣管插管，此種情況極其危險往往可引起嚴重不良后果甚至導致死亡[1，2]。此類緊急氣道雖然少見，卻是麻醉相關(guān)嚴重并發(fā)癥和死亡的主要原因[1]。困難氣道的管理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)，30%以上的嚴重麻醉相關(guān)并發(fā)癥（腦損傷、呼吸心搏驟停、不必要的氣管切開以及氣道損傷等）往往都是由氣道管理不當引起的。按照困難氣道處理原則，有準備、有步驟地預防和處理，將增加患者的安全性，有效的避免緊急氣道的發(fā)生。有的作者認為，在鎮(zhèn)靜+表麻或淺全麻保留自主呼吸的麻醉方式下，均可從容的完成緊急氣道的氣管插管操作[3]。

緊急氣道處理流程強調(diào)麻醉前應通過病史、體檢、輔助檢查進行充分的術(shù)前氣道評估;對已知的困難氣道患者，先應判斷困難氣道類型，并選擇合理的麻醉誘導及氣道處理方式;對于術(shù)前評估有通氣困難，但無插管困難患者可在充分預充氧的基礎(chǔ)上，采用在序貫誘導的方法，首選可視喉鏡或者最熟悉的插管工具以保證成功插管;如插管失敗則應立即施行面罩通氣，如面罩通氣失敗，則應立即使用氣道通氣工具，保證患者氧合才是關(guān)鍵，最后才需考慮如何讓患者安全完成手術(shù)的問題;如患者處于“既不能插管、又無法通氣的情況”時則需果斷建立緊急有創(chuàng)氣道通氣;改良版面罩通氣分級標準更有利于盡早診斷及啟動緊急氣道處理程序;同時還放寬了"緊急氣道"的定義，認為只要存在困難面罩通氣即屬緊急氣道，應更早啟動緊急氣道處理方案;指南還降低了困難氣道評估檢查的適應癥，認為除了超聲、X線、CT和MRI等檢查外，有必要時還可進行可視喉鏡、可視插管軟鏡等檢查，以確保在充分了解氣道情況的基礎(chǔ)上在進行相應的麻醉前準備。

本例患者男性、既往體健，因外傷后雙下頜骨折+第一骶椎椎體骨折+右股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后一年，由于患者雙下頜骨折內(nèi)固定術(shù)后，氣道方面存在以下問題：患者下頜變形，導致雙側(cè)上下磨牙之間咬合過緊;并且顳下頜關(guān)節(jié)機械性梗阻，患者張口小于2 cm、顳頜關(guān)節(jié)活動性差，關(guān)節(jié)僵硬、彈性小。本次手術(shù)為“多顆牙拔除+左側(cè)外耳道擴張術(shù)”目的就是拔出患者雙側(cè)的上下磨牙，解決患者張口困難的問題。本例患者在氣道方面病理改變導致了氣道處理的幾個難點：①首先患者下頜骨折手術(shù)后的病理改變，導致了患者下頜上提困難、聲門無法打開，必定會導致困難面罩通氣及困難聲門上氣道通氣;②患者開口小于2 cm所有的聲門上氣道工具均無法置入;③由于患者張口困難，并且是口腔手術(shù)，只能選擇經(jīng)鼻氣管插管。所以本病例屬于無法面罩通氣也不能氣管插管的緊急氣道，禁忌全麻醉誘導氣管插管，聲門上氣道工具、纖維支氣管鏡皆非本病例的適應癥[1]，經(jīng)鼻盲探清醒氣管插管是最合理的插管方法，也是口腔頜面外科氣管插管[4]的首選方法。從病史來看患者既往無氣道手術(shù)史、無氣道放療等呼吸道梗阻病史，經(jīng)鼻氣管插管應沒有困難。但經(jīng)鼻盲探氣管插管往往用時相對較長，且本例患者無法使用喉鏡、插管鉗等工具輔助氣管插管，必定會導致插管時間延長;另外經(jīng)鼻盲探氣管插管失敗率較高[4]，有時需要多次嘗試插管才能成功，導致患者對氣管插管的反感，產(chǎn)生抵觸情緒，導致術(shù)后不良記憶;另外經(jīng)鼻盲探氣管插管會導致會仄、口咽、聲門、及喉咽部粘膜的損傷、咽后壁裂傷、術(shù)后咽痛、感染等情況。

本病例患者屬緊急氣道，麻醉方式擬定為鎮(zhèn)靜+表麻、插管方式擬定為清醒盲探氣管插管，患者入室后首先靜脈用藥，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液以減少呼吸道分泌物;小劑量的枸櫞酸芬太尼+咪達唑侖復合運用以使患者適度鎮(zhèn)靜、減輕焦慮、增加氣管插管的耐受性，同時讓患者保持清醒，利于插管過程中能夠很好的配合。表麻藥以2%利多卡因為主，為保證表面麻醉的效果，必要時重復進行表麻，因為充分完善的表面麻醉是清醒插管的必備條件[3，5，6]，表麻時應適當控制局麻藥用量，為避免局麻藥毒性反應的發(fā)生，用藥量應小于5 mg/kg。當藥物起效后我們首先采取盲探插管的方式將氣管導管經(jīng)通暢的左側(cè)鼻孔置入，導管置入20 cm左右時，氣管尖端已經(jīng)接近聲門，通過調(diào)整頭和導管位置，使氣管導管末端呼吸氣流最大，此時我們判斷氣管導管尖端最接近聲門，之后沿氣管導管內(nèi)插入吸引導管（接吸引器），以吸引器氣流聲音變化判斷吸引導管尖端的位置，當導管到達氣管導管尖端時時囑患者深吸氣，在氣管導管的引導下吸引導管順利置入氣管，確認吸引導管進入氣管內(nèi)后，在患者深吸氣的同時以吸引導管為引導將氣管導管順利推送入氣管，完成插管操作。在本例氣管插管中我們運用吸引導管外徑細易于通過狹窄聲門、并且吸引導管有一定的硬度足夠引導氣管導管順利進入氣管的特點，通過吸引導管的引導使氣管導管順利置入氣管，一次性完成氣管插管操作。在整個插管的過程中，患者一直保持自主呼吸，吸引導管的置入不會阻塞患者呼吸道，另外患者狀態(tài)清醒合作，操作過程無不適的感覺，氣管導管置入氣管后患者還可點頭示意?？偟目磥碓诔浞志致榧屿o脈鎮(zhèn)靜的作用下，患者可明顯的耐受氣管插管，配合情況良好，同時由于采用了吸引導管引導的方法，使氣管插管時間明顯的縮短，從吸引導管進入氣管到氣管導管進入氣管用時少于10 s，術(shù)后隨訪患者無任何不良記憶。避免了因盲探插管可能造成的并發(fā)癥及不良后果[7]。本法操作簡便，所需設備簡易，為基層醫(yī)院處理困難氣道和緊急情況下處理困難氣道提供了一種思路，對醫(yī)療設備開發(fā)也有一定幫助。方法有效，切實可行，臨床可進一步深入研究探討。

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收稿日期：2019-11-12;修回日期：2019-11-20

編輯/王朵梅