張琳，劉俊剛，張中喜，張孟杰

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死(segmental omental infarction,SOI)是引起兒童急性腹部疼痛的少見原因之一，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為闌尾炎等其他急腹癥，常導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。國內(nèi)關(guān)于兒童SOI的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文回顧性分析10例經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)的兒童SOI的CT影像特征，旨在提高對該病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2014年6月-2018年12月10例以腹部疼痛就診并經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實(shí)為節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的10例患兒的CT資料。10例患兒中，男8例，女2例，年齡5～12歲，中位年齡9.25歲。2例表現(xiàn)為臍周疼痛，7例右下腹痛，1例右上腹痛，腹痛持續(xù)時(shí)間1～6天。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏?，C反應(yīng)蛋白均升高。1例發(fā)病前1周有腹部外傷史，余均為無明顯誘因急性腹痛。

根據(jù)中國兒童超重、肥胖體質(zhì)量指數(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，所有10例患兒體質(zhì)量均超過所在年齡組平均值，其中4例超重，3例肥胖。

2.儀器與方法

采用Philips Brilliance 64排128層容積螺旋CT或Philips Brilliance 128排256層iCT進(jìn)行掃描；管電壓80～120 kV，自動(dòng)管電流掃描，層距與準(zhǔn)直器為0.625 cm，螺距為1.1，掃描范圍為自膈頂掃描至盆腔底部。將本組患者的CT圖像進(jìn)行薄層重建至層厚1.0 mm、層間隔0.5 mm，并對薄層圖像進(jìn)行冠狀面及矢狀面重組。

3.圖像分析

由兩名高年資兒科影像診斷醫(yī)師共同閱片，回顧性分析所有病例的CT圖像，意見有分歧時(shí)通過討論達(dá)成一致。觀察并記錄病變的部位、范圍、大小、形態(tài)、密度、包塊內(nèi)血管形態(tài)、包塊周圍界限是否清晰、闌尾是否顯示正常。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

本組10例患兒均表現(xiàn)為右中下腹部前腹壁下方局部大網(wǎng)膜脂肪密度增高，上界位于肝下緣，下界位置不等，最大病變達(dá)右側(cè)髂窩，病變最大徑線4.8～13.2 cm，平均(7.34±2.32) cm，中位數(shù)6.9 cm。4例與鄰近正常大網(wǎng)膜脂肪間界限模糊，6例界限清晰，形成包塊，并可見輕度占位效應(yīng)。所有病變內(nèi)均含稍高密度條索影及點(diǎn)片影，形成典型“星云狀”表現(xiàn)(圖1、2)，其中1例內(nèi)可見增粗血管扭曲呈“漩渦狀”。僅1例患兒顯示闌尾增粗伴周圍脂肪間隙模糊，余9例患兒均顯示闌尾形態(tài)正常。

2.臨床轉(zhuǎn)歸

7例患兒行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜部分與腹壁或結(jié)腸肝曲粘連包裹，大網(wǎng)膜呈暗褐色、僵硬水腫，1例CT顯示“漩渦狀”表現(xiàn)者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并節(jié)段性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。術(shù)后病理證實(shí)為大網(wǎng)膜脂肪組織廣泛水腫、充血并出血，局部壞死，伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，考慮為節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死(圖2c、d)，其中1例同時(shí)合并急性闌尾炎。3例患兒采取保守治療，抗感染、補(bǔ)液等對癥治療后腹痛緩解，其中1例復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)包塊縮小。

討 論

1.臨床特征

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死多見于成人，兒童發(fā)病者僅占全部網(wǎng)膜梗死的15%，男性發(fā)病率為女性兩倍[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，本病部分病例可在保守治療下自然恢復(fù)，兒童患者是否需要手術(shù)治療仍存在爭議[2-4]。但由于本病臨床表現(xiàn)不典型，患兒多以急性或亞急性右中下腹痛就診，臨床常誤診為急性闌尾炎。相對而言，本病通常不伴發(fā)熱或僅有低熱，胃腸道癥狀如惡心、厭食、腹瀉及嘔吐不常見，實(shí)驗(yàn)室檢查僅有輕度白細(xì)胞增高及C反應(yīng)蛋白水平增高。本組中部分患兒早期即被誤診；隨著對本病認(rèn)識(shí)的增加，3例患兒根據(jù)典型的CT表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)相對較輕而行保守治療，取得了不錯(cuò)的效果。

2.病因

本病病因不明，文獻(xiàn)報(bào)道肥胖是最主要的好發(fā)因素[5]，本組10例患兒體質(zhì)量指數(shù)也反映了這一特點(diǎn)。此外，也有假說認(rèn)為右側(cè)大網(wǎng)膜游離緣及附著部分的血供解剖變異是發(fā)病原因之一，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)或血管扭曲可導(dǎo)致靜脈淤滯及栓塞，可導(dǎo)致水腫及充血伴出血性壞死及漿液性腹水外滲[5]。另外，暴飲暴食后靜脈充血合并腹內(nèi)壓升高(咳嗽、大笑、體位突然改變)以及肥胖人群大網(wǎng)膜的重力牽引也是可能的發(fā)病因素。

本組患兒病變均發(fā)生于右側(cè)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，發(fā)生于左側(cè)者僅有少數(shù)報(bào)道[6]。本病好發(fā)于右側(cè)的原因可能是由于大網(wǎng)膜右側(cè)部分長度和移動(dòng)性更大，導(dǎo)致大網(wǎng)膜右側(cè)更易沿自身長軸扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血管受壓所致。

3.CT表現(xiàn)

CT對節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的病變范圍、大小、形態(tài)、密度、包塊內(nèi)血管形態(tài)、包塊周圍界限顯示清晰，同時(shí)能清晰顯示闌尾等結(jié)構(gòu)是否正常[7-8]，對鑒別診斷更有價(jià)值。CT平掃即可對本病作出診斷。

節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死的典型CT表現(xiàn)：①大網(wǎng)膜區(qū)密度增高的脂肪性包塊，界限清晰或不清晰，多位于右中下腹部前腹壁與結(jié)腸腹側(cè)緣之間，包塊厚度不一，形狀可呈餅狀、條狀、卵圓形或管狀；②脂肪性包塊內(nèi)常含稍高密度條索影及點(diǎn)片影，即出現(xiàn)典型的“星云征”，系由于纖維帶或血栓堵塞擴(kuò)張的靜脈所致；如伴隨大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)時(shí)，其內(nèi)血管可扭曲呈“漩渦狀”改變；③鄰近臟器通常無異常，鄰近或表面覆蓋腹膜多呈炎性改變，鄰近腸管腸壁可能出現(xiàn)反應(yīng)性腸壁增厚，但是大網(wǎng)膜炎性改變較腸壁增厚更加顯著。

4.鑒別診斷

需與本病鑒別的疾病包括急性闌尾炎、Meckel's憩室、腸脂垂炎、腸系膜脂膜炎等[9-10]。①急性闌尾炎：臨床容易誤診為本病，影像鑒別容易，特征性CT表現(xiàn)為闌尾管腔擴(kuò)張充填液體，直徑多≥6 mm，其他CT直接征象包括闌尾管壁增厚以及增強(qiáng)后闌尾管壁異常強(qiáng)化伴鄰近脂肪間隙密度增高。本病需仔細(xì)尋找闌尾，可通過MPR圖像尋找。大網(wǎng)膜梗死患兒闌尾形態(tài)多正常。本組病例中僅有1例呈闌尾炎改變。②Meckel's憩室：CT診斷無特異性表現(xiàn)，常表現(xiàn)為起源于回腸遠(yuǎn)端的圓形或末端為盲端的管狀結(jié)構(gòu)，多位于右側(cè)腹股溝區(qū)，因此需要在CT上同時(shí)找到闌尾，對診斷有鑒別意義。放射性核素掃描是本病特異性的診斷方法，可發(fā)現(xiàn)異位胃黏膜，對診斷有定性意義。③腸脂垂炎：多發(fā)生于成人，兒童少見，多由于腸脂垂扭轉(zhuǎn)、炎癥或缺血壞死導(dǎo)致。腸脂垂炎更常見于左腹部降結(jié)腸側(cè)，CT表現(xiàn)為卵圓形的脂肪密度增高區(qū)，較鄰近結(jié)腸腸壁增厚程度更為嚴(yán)重，增強(qiáng)后表現(xiàn)為腸脂垂周圍呈薄壁局限性的邊緣強(qiáng)化。本病與大網(wǎng)膜梗死鑒別診斷困難，大網(wǎng)膜梗死的脂肪浸潤包塊通常更大，直徑多超過3 cm。此外腸脂垂炎的脂肪炎性包塊通常鄰接結(jié)腸表面，而大網(wǎng)膜梗死的脂肪包塊通常與結(jié)腸之間有一定距離。④腸系膜脂膜炎：CT表現(xiàn)包括腸系膜脂肪密度不均勻增高，形成包塊，密度高于鄰近腹膜后脂肪，脂肪包塊內(nèi)伴多發(fā)稍大淋巴結(jié)影為本病的典型特征。腸系膜中部位置伴多發(fā)增大淋巴結(jié)影，非急性發(fā)生，可幫助鑒別腸系膜脂膜炎和大網(wǎng)膜梗死。

總之，節(jié)段性大網(wǎng)膜梗死在兒童較為少見，臨床易誤診。由于本病具有一定的自限性，早期及時(shí)診斷，并開始保守治療，對避免不必要的手術(shù)治療至關(guān)重要。本病CT表現(xiàn)具有特征性，對本病的診斷以及鑒別診斷有重要意義，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。