蕭錦瑜，葉記超，王振*

椎弓根螺釘內(nèi)固定術用于治療脊柱骨折、脊柱退變、脊柱畸形等疾病，是臨床上十分常用的一種術式［1］。由于術后脊柱生物力學發(fā)生改變，椎體壓縮性骨折是最常見并發(fā)癥之一，最多見于內(nèi)固定臨近節(jié)段，亦可發(fā)生于置釘椎［2，3］。老年患者胸腰椎內(nèi)固定融合術后發(fā)生椎體骨折，因患者手術耐受能力不佳，開放手術術后并發(fā)癥發(fā)生率高，經(jīng)皮椎體成形術成為治療的更優(yōu)選，是治療腰椎內(nèi)固定術后鄰近節(jié)段壓縮性骨折的主流手段［4，5］。然而，對于置釘椎壓縮性骨折的治療，目前鮮有報道，亦因椎弓根螺釘?shù)拇嬖?，增加了椎弓根穿刺的難度，易造成周圍組織損傷，置釘椎壓縮性骨折的治療仍然是脊柱外科醫(yī)生面臨的一個難題。隨著骨科手術定位系統(tǒng)的升級與更新，越來越多的高難度手術得以開展。本中心于2016 年6 月至2019年6 月成功使用椎體成形術治療胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術后置釘椎壓縮性骨折12 例，現(xiàn)將其臨床治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年 6 月至 2019 年 6 月，因胸腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術后置釘椎壓縮性骨折于廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院骨科行椎體成形術的患者12 例，其中男 4 例、女 8 例，年齡 65～87 歲，平均 73.5 歲，共16 個椎體。所有患者均有嚴重腰背部疼痛，經(jīng)X片，MRI 檢查明確為椎體新鮮骨折，所累及椎體在T4～L5 范圍內(nèi)。所有患者均無神經(jīng)癥狀、體征，排除年齡＜50 歲、腫瘤、感染、爆裂骨折、代謝性骨病等。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，C 臂X 光機透視下定位雙側椎弓根穿刺的進針點并做標記。常規(guī)消毒鋪巾。用利多卡因在進針點作局麻，利用穿刺針旁開椎弓根螺釘稍外側進行穿刺。C 臂X 光機透視下調(diào)整穿刺針進針方向，確定穿刺針沿著椎弓根方向順利進入椎體，拔出穿刺針芯。通過骨水泥注入器注入骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺針，消毒，敷料覆蓋傷口。

1.3 觀察指標

記錄患者術前、術后 3 日及術后 1、3、6、12 個月隨訪時疼痛視覺模擬評分（VAS），傷椎壓縮率及Cobb 角。椎體壓縮率=（椎體前沿原始高度-椎體前沿高度）/椎體前沿原始高度×100%。椎體前沿原始高度通過相鄰椎體前沿高度平均值估算。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件，變量以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 術后并發(fā)癥

1 例發(fā)現(xiàn)椎間隙少許骨水泥滲漏，余11 例患者未見明顯骨水泥滲漏。患者術后無椎體再骨折，內(nèi)固定松動斷裂。

2.2 術前、術后觀察指標

患者術后3天腰背部VAS評分較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后1 月、3 月、6 月、12 月腰背部VAS 評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術后椎體壓縮率、Cobb 角結果優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3 天、1 月、3 月、6 月、12 月差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。典型病例見圖1、圖2。

表1 術前、術后觀察指標（n=12，±s）

3 討 論

影像學評價在PVP 治療效果中起著重要作用。術中透視有助于外科醫(yī)生觀察侵入針的位置，以及骨水泥的注入和分布過程，了解術中影像學表現(xiàn)與治療結果的關系，有助于優(yōu)化手術決策。一些研究揭示了骨水泥體積對PKP 療效的影響［11，12，18］，但很少有人強調(diào)骨水泥的分布或填充方式［13］。本研究揭示了單側PKP 患者骨水泥分布與椎體重建的相關性，為進一步改進該手術提供了依據(jù)。

椎體壓縮性骨折是椎弓根螺釘內(nèi)固定術后常見并發(fā)癥，尤其是老年人發(fā)生的風險更高［6］。Li 等對1639 例脊柱內(nèi)固定患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定術后椎體骨折發(fā)生率為11.6%［7］。Nakahashi M等［2］回顧分析125 例女性腰椎內(nèi)固定術后患者，發(fā)現(xiàn)：年齡≥70 歲組發(fā)生腰椎內(nèi)固定術后椎體骨折發(fā)生率高達41.5%，而其中31.8%為置釘椎骨折；年齡＜70 歲組發(fā)生腰椎內(nèi)固定術后椎體骨折發(fā)生率為23.6%，而其中23.5%為置釘椎骨折。老年人胸腰椎內(nèi)固定融合術后發(fā)生椎體骨折，傳統(tǒng)的臥床加鎮(zhèn)痛保守治療可以有效緩解腰背部疼痛，但遺留椎體后凸畸形會引起運動功能障礙，并且置釘椎發(fā)生骨折，增加了椎弓根螺釘松動脫出的風險，進一步造成脊柱不穩(wěn)［8］。另一方面，若采取手術治療，因患者內(nèi)科情況及手術耐受能力差，如何降低手術風險及手術并發(fā)癥是困擾眾多臨床醫(yī)生的難題之一［9］。我們通過對12 例腰椎內(nèi)固定術后發(fā)生置釘椎骨折的患者進行經(jīng)皮椎體成形術，相比于傳統(tǒng)開放手術，大大縮減了患者手術時間及手術后住院時間，患者圍手術期均未發(fā)生心血管不良事件、感染等，達到理想治療效果。

椎體成形術是治療椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的常用方法，通過注射骨水泥進入椎體凝固后，穩(wěn)定骨折，避免骨折端相對位移，達到快速長期止痛的效果［10，11］。國內(nèi)外大量研究報道，椎體成形術在治療胸腰椎內(nèi)固定術后臨近節(jié)段骨質(zhì)疏松壓縮性骨折可取得好療效［12，13］。甚至有學者建議，超過60 歲女性在行腰椎內(nèi)固定術時應預防性在鄰近節(jié)段行椎體成形術［14］。然而，對于置釘椎發(fā)生骨折進行椎體成形術治療鮮有報道。本研究12 例患者均為新鮮胸腰椎骨折，采取雙側椎弓根穿刺椎體成形術，術后患者VAS 評分明顯減低，具有統(tǒng)計學意義，并且在長達1 年的隨訪過程未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，提示椎體成形術是治療置釘椎骨折的有效方法。

椎弓根螺釘松動、脫出是椎弓根螺釘內(nèi)固定后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道，骨質(zhì)疏松患者相對于對照組發(fā)生椎弓根螺釘松動的概率明顯增高，提示骨質(zhì)疏松是椎弓根螺釘內(nèi)固定術后螺釘發(fā)生松動的高危因素［15，16］。本研究所納入患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，未發(fā)現(xiàn)明顯螺釘松動現(xiàn)象，手術采取從原釘?shù)琅源┐踢M針，未損害原釘?shù)兰白倒瞧べ|(zhì)，順利進入椎體注射骨水泥。其中，只1 例發(fā)生骨水泥椎管及血管外滲漏，未引起嚴重后果。術后1 年內(nèi)隨訪患者均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動脫出等并發(fā)癥。該結果提示椎體成形術用于治療置釘椎壓縮性骨折可有效預防椎弓根螺釘松動脫出，具體效果仍需進一步跟蹤隨訪。

綜上所述，椎體成形術治療胸腰椎內(nèi)固定術后置釘椎壓縮性骨折能顯著緩解疼痛，其手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是一種有效的治療方法。