劉亞婷 林梅

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的急危重癥，起病急驟且病情兇險，而我國AMI的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢〔1〕。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)以其創(chuàng)傷小、恢復快、成功率高等優(yōu)點在AMI治療領域發(fā)展迅速〔1〕。而AMI患者在經(jīng)歷急性發(fā)病及急診手術后會重新思考個體與生命價值，這種正性心理變化即為創(chuàng)傷后成長(PTG)〔2，3〕。國外研究證實〔4〕，領悟社會支持可通過應對方式的中介作用影響AMI患者創(chuàng)傷后成長水平，而疾病感知并未對創(chuàng)傷后成長產(chǎn)生影響。本研究旨在探討急診PCI術后患者領悟社會支持、疾病感知及應對方式與創(chuàng)傷后成長之間的相互作用。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年11月至2018年4月入住天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護室，行急診PCI術的221例AMI患者為研究對象。納入標準：符合歐洲心臟學會年會第三版制定的AMI診斷標準；符合手術指征并首次實施PCI；年齡≥18歲，正常溝通且自愿參與本研究。排除標準：認知障礙及精神異常者；病情不穩(wěn)或急劇惡化者；合并心、腦、腎、惡性腫瘤等嚴重疾病。根據(jù)結構方程使用方法，即樣本數(shù)最好在200以上〔5〕，考慮10%的流失率，共發(fā)放問卷230份，收回有效問卷221份，(96.10%)。男女比例約為3∶1；年齡31～84歲，其中≥60歲的老年人占54.8%；文化程度為初中及以上者占90.1%；絕大多數(shù)患者為已婚狀態(tài)且86%的患者居住在市區(qū)；發(fā)病前處于非工作狀態(tài)者(如離退休、無業(yè))占62%；家庭人均月收入多為3 000元以上；醫(yī)療費用支付以醫(yī)保為最多。71%的患者植入1枚支架；77.8%的患者心功能分級(Killip分級)為Ⅰ級；38%的患者僅合并一種慢性病。

1.2調查方法 首先征得相關科室同意，患者術后24 h后且病情穩(wěn)定時，由研究者解釋研究目的并征得其同意，在問卷發(fā)放過程中解釋填寫方法及注意事項，由患者獨立填寫；不能獨立填寫問卷的患者由研究者逐一詢問各問卷后代為填寫；疾病相關信息經(jīng)查閱病歷獲得。研究者當場收回問卷，保證問卷完整有效。

1.3研究指標及評價工具 ①一般資料：采用自行設計的調查表，包括社會人口學資料如年齡、性別、婚姻狀況等個人信息；疾病資料如支架個數(shù)、心功能分級、并發(fā)癥等疾病信息。②創(chuàng)傷后成長：本研究使用汪際等〔6〕引進修訂的中文版創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)評價個體創(chuàng)傷后成長水平，包括5個維度20個條目：人生感悟、個人力量、新的可能、與他人關系、自我轉變。采用0～5分的Likert 6級評分法，總分(0～100分)越高預示創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究中量表各維度及總量表Cronbach α系數(shù)為0.61～0.87。③領悟社會支持：本研究采用鐘霞等〔7〕翻譯修訂的中文版領悟社會支持量表(PSSS)來評價個體感知到的社會支持程度，包括3個維度12個條目：家庭支持、朋友支持和他人支持。采用1～7分Likert 7級評分法，總分12～84分，>50分表明社會支持良好。本研究中各維度及總量表Cronbach α系數(shù)為0.83～0.92。④疾病感知：本研究采用宋莉等〔8〕針對AMI患者修訂版疾病感知問卷(IPQ)的第二部分，即患者對病情及自身的認知，共7個維度38個條目：病程、疾病帶來的后果認識、個人控制、治療控制、疾病一致性、疾病循環(huán)性、情緒表征。采用1～5分的Likert 5級評分，總分38～190分。越高表示個體負向感知越多，感受疾病的癥狀越嚴重。本研究中該部分整體及各維度Cronbach α系數(shù)為0.63～0.73。⑤應對方式：本研究使用沈曉紅等〔9〕翻譯修訂的中文版醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)反映患者為達到康復而采取的應對策略，共3個維度20個條目：面對、回避和屈服。采用1～4分的Likert 4級評分法，若某一維度得分高，則表示個體傾向于該種應對方式。本研究中面對、屈服和回避3個維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.86、0.94和0.72。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0、AMOS21.0軟件進行Pearson相關分析和路徑分析。

2 結 果

2.1領悟社會支持、疾病感知、應對方式以及創(chuàng)傷后成長得分 領悟社會支持得分(55.38±10.54)分、疾病感知得分(21.15±1.06)分、應對方式得分(46.04±6.08)分、創(chuàng)傷后成長得分(35.99±11.20)分。

2.2領悟社會支持、疾病感知、應對方式及創(chuàng)傷后成長的相關性分析 領悟社會支持總分及各維度與創(chuàng)傷后成長總分均呈正相關(r=0.755、0.478、0.631、0.566，均P<0.01)。疾病感知總分與創(chuàng)傷后成長總分呈負相關(r=-0.425，P<0.01)，其中個人控制、治療控制、疾病一致性三個維度與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(r=0.763、0.820、0.856，均P<0.01)。應對方式總分與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(r=0.583，P<0.01)，其中面對和回避維度均與創(chuàng)傷后成長總分呈正相關(r=0.664、0.726，均P<0.01)，而屈服維度與創(chuàng)傷后成長總分呈負相關(r=-0.777，P<0.01)。見表1。

表1 領悟社會支持、疾病感知、應對方式及創(chuàng)傷后成長得分的相關性(r值)

2.3領悟社會支持、疾病感知及應對方式對創(chuàng)傷后成長影響的路徑分析 相關參考文獻〔4，10〕及上述統(tǒng)計分析結果表明領悟社會支持、疾病感知及應對方式影響AMI患者的創(chuàng)傷后成長水平，本研究以急診PCI術后患者的領悟社會支持作為自變量、疾病感知和應對方式為中介變量、創(chuàng)傷后成長為因變量，運用AMOS軟件建立初始模型。根據(jù)模型擬合效果的檢驗標準〔5〕，本研究分析結果經(jīng)修訂后提示模型擬合較好，χ2=2.157，P=0.142>0.05，χ2/df=2.157<5，漸進殘差均方和平方根(RMSEA)=0.073<0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.996，調整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.942，規(guī)準適配指數(shù)(NFI)=0.998，相對適配指數(shù)(RFI)=0.981，增值適配指數(shù)(IFI)=0.999，非規(guī)準適配指數(shù)(TLI)=0.989，比較適配指數(shù)(CFI)=0.999，均大于0.900的標準。本研究標準化模型顯示，急診PCI術后患者領悟社會支持對創(chuàng)傷后成長既有直接影響又有間接影響；疾病感知、應對方式對創(chuàng)傷后成長有直接影響，見表2、圖1。

表2 領悟社會支持、疾病感知、應對方式對創(chuàng)傷后成長的路徑分析(β值)

圖1 急診PCI術后患者創(chuàng)傷后成長的路徑分析

3 討 論

創(chuàng)傷后成長是個體在應對壓力或應激事件時產(chǎn)生的積極心理變化，個人原因(自我效能、應對與認知)和環(huán)境資源(如社會支持、事件性質)都是影響創(chuàng)傷事件的相關因素〔11〕。本研究中患者急診PCI術后24 h后病情穩(wěn)定時，創(chuàng)傷后成長得分低于美國社區(qū)居民心力衰竭患者〔(50.47±17.32)分，t=-9.04，P<0.001〕〔12〕及國內冠心病介入術后患者〔(57.16±14.96)分，t=-17.97，P<0.001〕〔13〕。本研究中急診PCI術后患者創(chuàng)傷后成長水平較低，其原因可能與疾病間差異對個體造成的不同心理感受有關。由于初次經(jīng)歷急性發(fā)病后焦慮恐懼等因素，AMI患者經(jīng)常伴有嚴重的精神壓力〔14〕。本研究中患者均為急性發(fā)病后經(jīng)綠色通道實施急診手術，對患者造成的心理創(chuàng)傷及生命威脅感較大，導致緊張、恐懼等負面情緒，從而創(chuàng)傷后成長水平受到較大影響。除此之外，本研究中患者在術后病情穩(wěn)定時接受問卷測量，其心理狀態(tài)尚未適應周邊及自身環(huán)境變化，這可能對患者創(chuàng)傷后成長水平產(chǎn)生較大影響。這提示醫(yī)護人員在臨床工作中，應了解急診PCI術后患者短期內創(chuàng)傷后成長的變化特征，通過正面引導促進創(chuàng)傷后成長發(fā)揮積極的保護作用。

領悟社會支持是個體主觀感受到的來自他人提供的社會資源和幫助，包括家庭支持、朋友支持和他人支持〔15〕。本研究提示本組患者領悟社會支持水平較好。領悟社會支持越高，其創(chuàng)傷后成長水平越高。本研究路徑分析結果與Cao等〔16〕對癌癥患者的研究結果一致，提示增強社會支持可以幫助患者積極應對創(chuàng)傷事件。本研究中領悟社會支持對創(chuàng)傷后成長不僅有直接正效應，而且通過疾病感知和應對方式發(fā)生間接效應。根據(jù)創(chuàng)傷后成長發(fā)展理論模型，在生命危機或過渡時期，創(chuàng)傷事件通過外部環(huán)境支持及內部認知變化使個體生活產(chǎn)生積極變化〔11〕。即領悟社會支持水平較高的患者，可以通過社會支持建立創(chuàng)傷事件的正確認知，提高應對能力和接受程度。由此提示醫(yī)護人員應注重培養(yǎng)患者的社會支持能力，協(xié)助建立良性認知與積極應對，從而促進創(chuàng)傷后成長水平提高。 疾病感知是患者利用曾經(jīng)獲取的疾病知識和經(jīng)驗來分析理解目前的癥狀或發(fā)展過程〔17〕。本研究中患者疾病感知各維度平均分屬于中立水平。本研究相關分析結果與Rogan等〔18〕對腦部創(chuàng)傷患者研究結果類似，說明患者對個人因素及治療有效等信念加深可促進創(chuàng)傷后成長水平提高。進一步路徑分析表明患者感知到的疾病癥狀越多，更傾向于其會帶來負面影響，這與錢琴等〔19〕對乳腺癌患者的研究一致。個體對創(chuàng)傷事件的認知受到外部影響而變化，并與個體內部認知重新塑造對創(chuàng)傷事件的理解〔11〕。AMI急性發(fā)病后接受到更多社會支持時可以降低疾病威脅感和消極認知〔4〕。因此在臨床工作中，醫(yī)護人員可以對患者及家屬提供專業(yè)的信息支持，幫助建立正確的疾病認知，從而提高患者創(chuàng)傷后成長水平。

應對方式是個體在經(jīng)歷壓力事件中采取的主觀態(tài)度與應對行為，包括面對、回避和屈服〔20〕。本研究結果提示本研究患者傾向面對應對；本研究相關分析與李惠萍等〔21〕研究結果一致。面對和回避是積極應對的重要體現(xiàn)：患者面對疾病，主動向親屬好友及醫(yī)護人員尋求幫助；而部分患者由于平時體檢從而難以接受AMI的發(fā)生，故通過回避應對轉移注意力來緩沖負面情緒。屈服作為消極應對方式，會使患者產(chǎn)生不良情緒和精神壓力〔22〕。個體得到的社會支持同樣是創(chuàng)傷事件的“外部應對方式”，與個體的“內部應對方式”共同影響創(chuàng)傷后成長水平〔16〕。Tomita等〔23〕研究證實，高水平社會支持和積極應對可以減少患者的抑郁癥狀。由此可見，積極應對對創(chuàng)傷后成長起正面調節(jié)作用，醫(yī)護人員應及時了解患者和家屬的內心想法、提供積極引導，使患者采取正面應對方式，提高創(chuàng)傷后成長水平。

綜上，急診PCI術后24 h后患者的創(chuàng)傷后成長水平較低，領悟社會支持對創(chuàng)傷后成長有直接影響，而且通過疾病感知和應對方式分別間接影響創(chuàng)傷后成長。因此，針對急診PCI術后患者，醫(yī)護人員應了解其短期內心理狀態(tài)，注重其可利用的社會支持能力，對患者和家屬針對疾病進行健康宣教，提供利于康復的治療環(huán)境；鼓勵患者術后恢復期間正面應對疾病和壓力，從而促進患者創(chuàng)傷后成長水平提升。