朱建吉

金東紙業(yè)(江蘇)股份有限公司 江蘇鎮(zhèn)江 212000

1 概述

“三不放過(guò)”原則，是指在調(diào)查處理事故時(shí)，必須堅(jiān)持不良事件原因未調(diào)查清楚不放過(guò)，責(zé)任人沒(méi)有得到教育不放過(guò)，預(yù)防不良事件再次發(fā)生的措施、制度未出臺(tái)不放過(guò)[1]?！叭环胚^(guò)”原則，主要運(yùn)用于設(shè)備事故發(fā)生后系統(tǒng)性的分析，以全面查找事故的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在我們的設(shè)備管理過(guò)程中，很多設(shè)備事故都曾經(jīng)有過(guò)重復(fù)發(fā)生的情況，這就是我們沒(méi)有認(rèn)真系統(tǒng)性的分析事故的原因，沒(méi)有及時(shí)采取有效改善措施，又或者是措施不力[1]。

2 設(shè)備事故分析作業(yè)程序

在企業(yè)的生產(chǎn)管理過(guò)程中，機(jī)器設(shè)備的日常管理是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，管理質(zhì)量會(huì)直接影響到企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益以及未來(lái)發(fā)展[2]。一旦生產(chǎn)線的某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生了問(wèn)題，那么整個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)就可能出現(xiàn)停滯，如果發(fā)生的設(shè)備事故長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法修復(fù)，將會(huì)給企業(yè)帶來(lái)很大的損失。所以在流水線生產(chǎn)企業(yè)，設(shè)備就是企業(yè)運(yùn)行的根基和關(guān)鍵。要想實(shí)現(xiàn)設(shè)備穩(wěn)定高效的運(yùn)行，就要求我們認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)設(shè)備事故，要求我們?nèi)娣治?，源頭消缺，系統(tǒng)改善。如果我們只從單一因素或個(gè)別環(huán)節(jié)去分析預(yù)防事故，去制訂改善措施，往往就會(huì)顧此失彼。只有嚴(yán)格按照“三不放過(guò)”原則落實(shí)，采取科學(xué)作業(yè)程序，從人員、物體、管理等方面，去分析和識(shí)別各種存在的影響因素，制訂切實(shí)可行的預(yù)防和改善措施，做到對(duì)癥下藥，避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的情況，才能使設(shè)備安全運(yùn)行有保障，可管，可控[2]。

3 設(shè)備事故具體分析

以造紙企業(yè)設(shè)備事故為例說(shuō)明，造紙企業(yè)屬于大型連續(xù)流水生產(chǎn)線，其抄造的紙卷需要通過(guò)輸送帶和升降機(jī)源源不斷地運(yùn)送到卷筒包裝機(jī)進(jìn)行包裝成品，其每天需要不停歇運(yùn)送4噸左右紙卷近3000個(gè)，如果升降機(jī)發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間設(shè)備事故將必然影響紙機(jī)的正常計(jì)劃抄造。2020年5月3日10點(diǎn)左右生產(chǎn)操作人員在七號(hào)升降機(jī)作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)升降機(jī)上升下降時(shí)有異常聲響，但考慮到生產(chǎn)班別間的產(chǎn)量考核競(jìng)賽，沒(méi)有第一時(shí)間報(bào)修，主觀認(rèn)為可以帶病勉強(qiáng)運(yùn)行，但升降機(jī)在運(yùn)行到當(dāng)天下午13點(diǎn)左右，升降機(jī)異響加劇，頻繁報(bào)錯(cuò)，且有一個(gè)紙卷在升降機(jī)上，無(wú)法正常升降，操作人員才被迫報(bào)修設(shè)備部門(mén)，設(shè)備部門(mén)維護(hù)人員接收到生產(chǎn)操作人員報(bào)修后，第一時(shí)間來(lái)到設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)升降機(jī)上停留一個(gè)重達(dá)4噸左右紙卷，根據(jù)日常經(jīng)驗(yàn)，需要將紙卷釋放到地面上，才能排查處理故障。于是通知生產(chǎn)操作人員手動(dòng)將紙卷放到地面，但在操作人員開(kāi)始手動(dòng)作業(yè)過(guò)程中，紙卷瞬間突然墜落，在離地面1米位置才勉強(qiáng)停住，但由于紙卷急速下墜，導(dǎo)致升降機(jī)配重塊軌道嚴(yán)重變形，升降機(jī)鏈條鏈輪螺栓突然過(guò)載斷裂，鏈輪掉落的異常事故。緊急組織制訂搶修方案，歷經(jīng)122小時(shí)，才恢復(fù)正常升降輸送作業(yè)

3.1 堅(jiān)持事故原因分析不清不放過(guò)

基于科學(xué)作業(yè)分析程序，從人員、設(shè)備、管理三個(gè)方面予以展開(kāi)，其中人是生產(chǎn)活動(dòng)的主體，同時(shí)又是激發(fā)事故發(fā)生的主要因素，因此，我們?cè)诜治鲈O(shè)備事故原因時(shí)，首先從人員的要素開(kāi)始分析。這起設(shè)備事故主要原因是操作人員意識(shí)差，重視度不足，在發(fā)現(xiàn)如此重要設(shè)備隱患時(shí)，只考慮班組的競(jìng)賽，忽視設(shè)備安全穩(wěn)定運(yùn)行的重要性，使得設(shè)備一直帶病運(yùn)作，導(dǎo)致設(shè)備事故的發(fā)生。另外維護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，沒(méi)有嚴(yán)格全面檢查和排查設(shè)備損壞情況，而是直接根據(jù)經(jīng)驗(yàn)主義，在沒(méi)有深入調(diào)查研究的情況下，就武斷的決策，盲目通知生產(chǎn)操作人員手動(dòng)作業(yè)，也是誘發(fā)此次事故發(fā)生的原因之一。其次從物體的要素進(jìn)行分析。這里所說(shuō)的物體指的是生產(chǎn)過(guò)程中起吊設(shè)備升降機(jī)。升降機(jī)異響，帶病運(yùn)轉(zhuǎn)是上面誘發(fā)這起事故的主要原因，說(shuō)明了物體的不安全因素，是隨生產(chǎn)過(guò)程中存在而存在，隨生產(chǎn)方式的變化而變化。其在使用過(guò)程中設(shè)備零部件逐漸產(chǎn)生磨損、斷裂等，失去本身應(yīng)有功能，降低了設(shè)備的安全可靠性。這些隱患的連鎖反應(yīng)都可能促成事故的發(fā)生。在本次事故中，事后排查發(fā)現(xiàn)升降機(jī)馬達(dá)剎車片固定螺絲損壞，導(dǎo)致剎車片在制動(dòng)過(guò)程中發(fā)生打滑現(xiàn)象，這也解釋了為什么升降機(jī)在上升下降過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生異響，但維護(hù)人員沒(méi)有認(rèn)真排查異響的源頭，沒(méi)有細(xì)心探究現(xiàn)象的發(fā)生，沒(méi)有認(rèn)真論證問(wèn)題的原因，在沒(méi)有充分了解掌握問(wèn)題根源，深入剖析問(wèn)題的起源，認(rèn)真準(zhǔn)備整改預(yù)案的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)是造成此次事故的發(fā)生的原因。再?gòu)墓芾砩线M(jìn)一步分析。事故的發(fā)生，從表面上看都是由于人員、物體等不安全條件性，但若深入分析，事故發(fā)生的根源是管理上的疏忽，它包括設(shè)備維保管理上的缺陷，對(duì)操作工人安全操作設(shè)備技能培訓(xùn)不夠，規(guī)章制度不健全等等。這起事故首先檢討在設(shè)備維保管理上，如此重要的設(shè)備，一定是要求定人定崗定期有針對(duì)性的檢查重要設(shè)備零部件的疲勞和磨損等狀況，維保人員保養(yǎng)時(shí)沒(méi)有責(zé)任心，沒(méi)有認(rèn)真仔細(xì)落實(shí)保養(yǎng)，沒(méi)有從根源消缺，預(yù)防故障的發(fā)生。另外，生產(chǎn)操作人員安全生產(chǎn)重視不夠，為搶任務(wù)，爭(zhēng)排名，放任設(shè)備帶病作業(yè)，招致設(shè)備事故發(fā)生，也可以看到生產(chǎn)設(shè)備操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，管理考核辦法不齊整，人員重績(jī)效，輕安全[3]。

3.2 事故責(zé)任者和群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)

事故相關(guān)責(zé)任人是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生相關(guān)人員，首先是生產(chǎn)設(shè)備操作人員和設(shè)備維保人員，根據(jù)上述分析正是由于相關(guān)人員作業(yè)的一個(gè)個(gè)疏忽，一個(gè)個(gè)巧合，導(dǎo)致事故的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)該追本溯源，追究設(shè)備管理者和生產(chǎn)管理者的管理責(zé)任，根源是相關(guān)管理和考核辦法不完善，較片面。上述相關(guān)人員均應(yīng)該作為事故的責(zé)任者接受教育，列入績(jī)效考核。同時(shí)舉一反三，全面整改，并重新組織全員學(xué)習(xí)形成記錄。從根源上樹(shù)立全員設(shè)備管理理論，重視安全生產(chǎn)。

3.3 沒(méi)有采取切實(shí)可行的防范措施不放過(guò)

完善重要設(shè)備預(yù)防保養(yǎng)管理制度，嚴(yán)格落實(shí)定人定崗定期有序巡檢，同時(shí)規(guī)范巡檢和保養(yǎng)內(nèi)容，并建立設(shè)備巡檢追蹤機(jī)制，在設(shè)備故障出現(xiàn)前，發(fā)現(xiàn)設(shè)備的隱患和劣化，從源頭上杜絕故障的發(fā)生，落實(shí)維保人員設(shè)備零故障理念。根據(jù)海因里希理論，如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱藏在事故背后的事故征兆（不安全狀態(tài)、未遂事件），那么就能夠避免事故的發(fā)生[3]。因此重視設(shè)備保養(yǎng)，及時(shí)消除各種隱患，就顯得至關(guān)重要。生產(chǎn)操作人員要重視設(shè)備安全可靠運(yùn)行，一旦發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患和缺陷時(shí)，要有安全意識(shí)，及時(shí)報(bào)修，及時(shí)處理，避免事故的發(fā)生。同時(shí)將設(shè)備安全運(yùn)行納入生產(chǎn)作業(yè)規(guī)范和班組考核中，建立設(shè)備全員管理理論，設(shè)備安全不僅僅是維保人員的事情，是我們每個(gè)人的責(zé)任。

4 結(jié)論

（1）設(shè)備事故的發(fā)生，要嚴(yán)格按照“三不放過(guò)”原則，認(rèn)真基于人員、物體和管理方面分析和探討事故的根源，堅(jiān)持事故原因分析不清不放過(guò)。只有這樣，才能懲前毖后，治病救人；才能把事故變成教訓(xùn)。（2）以事故為契機(jī)，舉一反三，排查設(shè)備維保中的疏忽和漏洞，落實(shí)設(shè)備預(yù)防性保養(yǎng)，建立全員設(shè)備零故障理念，督促防范和改善措施的持續(xù)實(shí)施，杜絕同類故障的再次發(fā)生。