鄭言言 張超學(xué) 王 玲 張 英 杜 雪 章婷婷

胎盤植入是指胎盤與子宮肌層異常粘連、植入子宮肌層內(nèi)甚至穿透子宮肌層及漿膜層達(dá)周圍臟器，以致胎兒在娩出后胎盤不能與子宮分離，引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，發(fā)病率2‰～0.4‰[1]。目前，對(duì)于胎盤植入的診斷主要有超聲及MRI檢查，超聲因經(jīng)濟(jì)方便，作為胎盤植入的首選方法被廣泛使用，MRI因快速成像技術(shù)不受胎兒運(yùn)動(dòng)等因素的影響也逐漸成為胎盤植入的診斷方法之一。但目前對(duì)于胎盤植入的診斷僅限于整體觀察，沒有具體到某個(gè)超聲特征的觀察，同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多限于超聲或MRI單種檢查方法。本研究主要將2種檢查方法對(duì)胎盤植入的診斷進(jìn)行對(duì)比分析，同時(shí)分析相關(guān)超聲特征及MRI特征對(duì)診斷胎盤植入的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2019年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)檢可疑胎盤植入并分娩的患者86例，所有患者均行超聲和MRI檢查，孕婦年齡23～42歲，平均(31.9±5.4)歲，妊娠次數(shù)2～7次，平均(3.00±1.27)，超聲診斷孕周21～34周，平均(27.23±5.78)周，MRI診斷孕周27～36周，平均(28.73±5.26)周；胎盤位置：前置胎盤59例，低置胎盤15例，正常位置胎盤12例；臨床及病理診斷：胎盤粘連22例，植入性胎盤植入25例，穿透性胎盤植入16例，正常胎盤23例；分娩方式：順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)70例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲檢查 使用 GE E8、GE E10等彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，適度充盈膀胱，采用經(jīng)腹部或經(jīng)會(huì)陰部超聲檢查，探頭頻率3.5～5.0 MHz；經(jīng)腔內(nèi)探頭頻率5.5～7.5 MHz。見圖1。

圖1 胎盤植入的聲像圖表現(xiàn)注：A超聲示胎盤植入時(shí)子宮肌層變薄或消失，箭頭所示局部肌層變薄及消失部位；B、C超聲示胎盤植入時(shí)胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)胎盤陷窩，陷窩內(nèi)可見來自于弓狀動(dòng)脈的血流信號(hào)，箭頭所示為胎盤內(nèi)陷窩位置；D超聲示胎盤植入并宮頸植入時(shí)，宮頸形態(tài)異常改變；E示前置胎盤

1.2.2 MRI檢查 使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE750W 3.0T磁共振掃描儀，采用單次激發(fā)快速自旋回波序列，行橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描。掃描參數(shù)TR 1 407 ms，TE 80～90 ms，NEX 0.56，層厚5～6 mm，層間距1～1.5 mm。T1采用LAVA(三維K空間填充快速容積T1加權(quán)脂肪抑制成像技術(shù))序列掃描，TR 4.9 mm，TE 2.1 mm，層厚4 mm，NEX 0.67?；颊呷⊙雠P位進(jìn)行檢查，自恥骨聯(lián)合掃描至宮底部。見圖2。

圖2 胎盤植入的MRI表現(xiàn)注：A示完全性前置胎盤并胎盤內(nèi)暗帶；B示胎盤與左前壁子宮肌層分界不清

超聲和MRI檢查結(jié)果均由2位有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)亞專業(yè)組診斷醫(yī)師對(duì)以往檢查圖像及報(bào)告描述進(jìn)行評(píng)估并記錄相關(guān)特征表現(xiàn)。

1.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①胎兒娩出后徒手胎盤剝離困難，在子宮收縮良好的情況下剝離面有粗糙、出血現(xiàn)象；②胎兒娩出后胎盤表現(xiàn)為部分或全部無法剝離，胎盤殘留宮腔內(nèi)；③嚴(yán)重者剖宮產(chǎn)術(shù)中見到穿透的胎盤或透過漿膜下見胎盤組織；④病理診斷：子宮切除的患者病理檢查顯示子宮平滑肌內(nèi)檢出絨毛組織。滿足以上任一條即可診斷胎盤植入。分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度分為粘連型、植入型和穿透型。見圖3。

圖3 胎盤植入的術(shù)中及病理表現(xiàn)注：A示子宮表面未見明顯肌層，可見迂曲怒張紫藍(lán)色血管；B示可見植入穿透的胎盤組織；C示子宮切除后剖開的子宮肌層內(nèi)可見植入的胎盤組織；D示胎盤植入穿透子宮漿膜層完全植入膀胱后壁并越過膀胱頂部穿過腹膜種植前鞘。E、F為病理圖片(HE ×100)顯示絨毛及褪毛植入子宮肌層

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)計(jì)算超聲和MRI及其各自特征診斷胎盤植入的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，運(yùn)用配對(duì)資料McNemar檢驗(yàn)比較兩種檢查方法及其各自特征的敏感性和特異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方法敏感性及特異性比較 超聲正確診斷63例胎盤植入，23例胎盤正常者超聲誤診9例為胎盤植入(見表1)。MRI正確診斷56例胎盤植入者，7例胎盤植入者漏診，23例胎盤正常者M(jìn)RI誤診11例為胎盤植入(見表2)。超聲診斷胎盤植入的敏感性100%、特異性60.9%，陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%和100%；MRI診斷胎盤植入的敏感性為88.9%、特異性為52.2%，陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為83.6%和63.2%。配對(duì)資料McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示，超聲和MRI診斷胎盤植入的敏感性和特異性分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.302)。

表1 超聲診斷試驗(yàn)的四格表數(shù)據(jù)分析(例)

表2 MRI診斷試驗(yàn)的四格表數(shù)據(jù)分析(例)

2.2 超聲和MRI特征分布 所有超聲和MRI圖像均有2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同診斷。與正常胎盤的超聲和MRI比較，以下特征差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)：子宮后方肌層的變薄或消失、子宮膀胱交界線不規(guī)則或消失、子宮漿膜層-膀胱交界面異常增生血管、胎盤隆起4個(gè)超聲特征和子宮胎盤界面的局部變薄或局灶性缺損、子宮胎盤內(nèi)膜面中斷、胎盤內(nèi)增多的血管影3個(gè)MRI特征。

超聲中具有較高敏感性和特異性的特征是：胎盤陷窩，胎盤后間隙部分或全部消失，敏感性分別是92.1%和79.4%、特異性分別是73.9%和65.2%；MRI中敏感性和特異性較高的特征是子宮體積不規(guī)則增大、變形，其敏感性和特異性是87.3%及87.0%，其次是T2加權(quán)像胎盤內(nèi)暗帶和子宮肌層的變薄或消失，敏感性和特異性分別是79.4%、79.4%和69.6%、78.3%。見表3。

表3 超聲和MRI相關(guān)特征的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

3 討論

胎盤植入是孕產(chǎn)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅可導(dǎo)致圍產(chǎn)期大出血，還嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，因此胎盤植入的正確診斷具有重要意義。產(chǎn)前正確的診斷胎盤植入有助于臨床采取適當(dāng)?shù)男g(shù)前、術(shù)中管理措施，而且有助于降低胎兒和孕產(chǎn)婦的損傷。以往對(duì)胎盤植入研究比較籠統(tǒng)，僅僅針對(duì)胎盤植入的整體性進(jìn)行評(píng)估，對(duì)胎盤植入的超聲特征在診斷中所起的作用研究較少。本研究不僅探討超聲和MRI對(duì)胎盤植入的整體診斷價(jià)值，并進(jìn)一步研究超聲和MRI某個(gè)特征對(duì)胎盤植入的敏感性及特異性。

本研究中，超聲診斷胎盤植入的敏感性是100%、特異性是60.9%；MRI診斷胎盤植入的敏感性是88.9%、特異性是52.2%；超聲診斷的敏感性及特異性均高于MRI，但2種方法無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與以往的文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道一致，鑒于超聲診斷的敏感性及特異性較高，因此在預(yù)測(cè)胎盤植入方面具有很高的臨床價(jià)值，當(dāng)超聲診斷不確定時(shí)，MRI可作為胎盤植入的輔助診斷，由于MRI檢查受費(fèi)用及操作技術(shù)條件的限制尚不能作為普通篩查手段，且對(duì)胎兒遠(yuǎn)期影響也不確定，因此僅用作超聲的輔助診斷。本研究中胎盤植入的超聲特征性表現(xiàn)之一胎盤陷窩，其形成機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為是由于胎盤絨毛侵蝕肌層內(nèi)小動(dòng)脈管壁致使動(dòng)脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動(dòng)而形成。是胎盤植入時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)一步侵襲近端子宮螺旋動(dòng)脈甚至子宮動(dòng)脈管壁，使高脈壓的小動(dòng)脈直接開口于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，沖擊胎盤實(shí)質(zhì)所形成。本研究發(fā)現(xiàn)，該超聲特征的敏感性(92.1%)、特異性(73.9%)和陽性預(yù)測(cè)值(90.6%)均較高，特異性較Riteau等[3]研究報(bào)道高，分析原因可能為我院為省內(nèi)知名三甲醫(yī)院，所接收患者以外院會(huì)診者居多，該部分患者可能在外院已經(jīng)確診，但是受醫(yī)療水平的限制而轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步救治，因而超聲診斷特異性較以往研究報(bào)道高。本文中筆者納入研究的另一個(gè)超聲特征是子宮漿膜層-膀胱交界面異常增生血管，該特征反應(yīng)了胎盤內(nèi)正常血管結(jié)構(gòu)的消失，異常血管增生、連接紊亂，其特異性高(82.6%)，但敏感性低，僅靠該特征進(jìn)行診斷胎盤植入容易導(dǎo)致漏診，國(guó)外學(xué)者對(duì)該超聲特征也有過相關(guān)報(bào)道[8]，與本研究結(jié)果相一致，但提出了多個(gè)超聲特征聯(lián)合診斷可提高胎盤植入診斷的準(zhǔn)確率。胎盤后方肌層變薄或消失也是本研究超聲特征之一，它的出現(xiàn)是由于胎盤植入時(shí)胎盤絨毛侵襲，該特征在本研究中表現(xiàn)出較高的陽性預(yù)測(cè)值，在進(jìn)行測(cè)量胎盤后方子宮肌層時(shí)候需采用高頻探頭，因其分辨率高，可以清晰區(qū)分子宮肌層結(jié)構(gòu)并進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，但其受膀胱充盈度及選取測(cè)量部位尚未標(biāo)準(zhǔn)化的影響，因此該測(cè)量仍需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，否則易造成誤診。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，MRI在診斷胎盤植入方面具有特征意義的指標(biāo)是子宮體積不規(guī)則增大變形、T2加權(quán)項(xiàng)胎盤內(nèi)暗帶和子宮肌層的局部變薄或消失，這與以往的研究[9-10]相一致。

為確保本研究的準(zhǔn)確性，超聲和MRI診斷均由2位高年資主治以上職稱的醫(yī)生進(jìn)行診斷，但本研究存在選擇偏倚，即選擇臨床可疑胎盤植入的患者作為研究對(duì)象，尚未進(jìn)行大樣本多中心的超聲和MRI篩查，因此會(huì)對(duì)分析產(chǎn)生一定影響，在以后的工作中將增加樣本量進(jìn)行多中心研究以提高診斷的準(zhǔn)確性。

總之，超聲檢查仍然是診斷胎盤植入最敏感和最常用的方式，MRI是超聲檢查的補(bǔ)充，尤其是特殊情況下超聲信息很難獲得時(shí)，可借助MRI檢查來確認(rèn)是否存在胎盤植入。