趙健

【摘要】 目的 分析不同方式B超指導(dǎo)下深靜脈置管在急診科中的應(yīng)用。方法 140例行B超指導(dǎo)下深靜脈置管的患者， 根據(jù)B超指導(dǎo)深靜脈置管方式不同分為對照組與觀察組， 各70例。對照組采用B超靜態(tài)指導(dǎo)深靜脈置管， 觀察組采用B超動態(tài)引導(dǎo)深靜脈置管。比較兩組股靜脈置管患者、頸內(nèi)靜脈置管患者、鎖骨下靜脈置管患者穿刺情況及深靜脈置管綜合穿刺情況。結(jié)果 觀察組股靜脈置管患者首次穿刺成功率及置管完成時間分別為100.00%、（3.5±0.3）min， 均優(yōu)于對照組的73.08%、（6.3±0.4）min，?差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組頸內(nèi)靜脈置管患者首次穿刺成功率、穿刺總成功率及置管完成時間分別為96.15%、100.00%、（3.2±0.7）min， 均優(yōu)于對照組的70.83%、79.17%、（7.4±0.6）min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組鎖骨下靜脈置管患者首次穿刺成功率、穿刺總成功率及置管完成時間分別為86.96%、95.65%、（4.6±0.3）min， 均優(yōu)于對照組的60.00%、70.00%、（8.1±0.2）min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組深靜脈置管患者首次穿刺成功率、穿刺總成功率及置管完成時間分別為94.29%、98.57%、（3.8±0.5）min， 均優(yōu)于對照組的68.57%、81.43%、（7.2±0.1）min， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急診科行B超動態(tài)引導(dǎo)下深靜脈置管可以提高穿刺成功率， 縮短置管時間， 有利于迅速開通急危重癥患者的深靜脈通路。

【關(guān)鍵詞】 B超指導(dǎo);動態(tài)引導(dǎo);靜態(tài)指導(dǎo);深靜脈置管;急診科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.016

【Abstract】 Objective ? To analyze the application of deep vein catheterization under the guidance of different B-ultrasound in emergency department. Methods ? A total of 140 patients with deep vein catheterization under the guidance of different B-ultrasound were divided into control group and observation group according to the different ways of deep vein catheterization guided by B-ultrasound， with 70 cases in each group. The control group received deep venous catheterization guided by static B-ultrasound， and the observation group received deep venous catheterization guided by dynamic B-ultrasound. The puncture conditions of patients with femoral vein catheterization， internal jugular vein catheterization， subclavian vein catheterization， and comprehensive puncture conditions of patients with deep vein catheterization were compared between the two groups. Results ? In femoral vein catheterization patients， the success rate of first puncture and completion time of catheterization of the observation group were 100.00% and （3.5±0.3） min， which were better than 73.08% and （6.3±0.4） min of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In internal jugular vein catheterization patients， the success rate of first puncture total success rate of puncture and completion time of catheterization of the observation group were 96.15%， 100.00% and （3.2±0.7） min， which were 70.83%， 79.17% and （7.4±0.6） min of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In subclavian vein catheterization patients， the success rate of first puncture total success rate of puncture and completion time of catheterization of the observation group were 86.96%， 95.65% and （4.6±0.3） min， which were better than 60.00%， 70.00% and （8.1±0.2） min of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In deep vein catheterization patients， the success rate of first puncture total success rate of puncture and completion time of catheterization of the observation group were 94.29%， 98.57% and （3.8±0.5） min， which were better than 68.57%， 81.43% and （7.2±0.1） min of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ? The catheterization of deep vein under the dynamic guidance of B-ultrasound in emergency department can improve the success rate of puncture， shorten the catheterization time， and facilitate the rapid opening of deep vein access for critical patients.

【Key words】 B-ultrasound guidance; Dynamic guidance; Static guidance; Deep vein catheterization; Emergency department

急診科是挽救危重癥患者的重要科室， 如外傷大出血、中毒、嚴重?zé)齻?、心源性休克等各種類型危重癥患者， 急診科需要提升治療效率及治療質(zhì)量， 提高搶救成功率。隨著急診醫(yī)療領(lǐng)域的擴大和超聲技術(shù)的快速進步， 超聲技術(shù)已經(jīng)在急診科救治急危重癥患者方面發(fā)揮了重要作用， 特別是急診床旁超聲的廣泛開展不僅提高了急診患者的診治效率， 還有效降低了侵入性操作并發(fā)癥的發(fā)生率。深靜脈置管在急診科應(yīng)用廣泛， 是應(yīng)對急診患者各種狀況的一種重要操作手段。深靜脈置管在臨床上主要有三個通道：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。在常規(guī)的深靜脈置管操作中， 會根據(jù)患者的靜脈解剖位置實施經(jīng)驗性的操作， 使得深靜脈置管受到人為經(jīng)驗因素的影響， 給患者的生命安全帶來一定的影響， 導(dǎo)致深靜脈置管的成功率出現(xiàn)不確定性。B超指導(dǎo)下深靜脈置管分為靜態(tài)指導(dǎo)（定位）和動態(tài)引導(dǎo)（實時）。靜態(tài)指導(dǎo)即定位標(biāo)記， 指使用超聲在皮膚上定位和標(biāo)記一個操作點位， 以便隨后進行經(jīng)由皮膚的操作或手術(shù)， 與傳統(tǒng)基于體表解剖標(biāo)記的方法十分相似。如B超用于定位深靜脈， 評估其解剖關(guān)系及靜脈血流狀況， 并在體表皮膚上標(biāo)記適合進行插入的位點， 插入術(shù)本身并不與超聲一起執(zhí)行。動態(tài)引導(dǎo)即實時監(jiān)測引導(dǎo)， 指用超聲實時觀察穿刺針穿刺血管壁， 執(zhí)行“可視化”手術(shù)操作[1]。本文回顧性研究2016年3月～2020年3月140例本院急診醫(yī)學(xué)科（含急診重癥加強護理病房）患者在不同方式B超指導(dǎo)下行深靜脈置管的情況。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年3月～2020年3月本院急診醫(yī)學(xué)科140例行B超指導(dǎo)下深靜脈置管的患者， 其中男76例， 女64例;年齡16～83歲， 平均年齡（52.3±13.2）歲。根據(jù)B超指導(dǎo)深靜脈置管方式不同分為對照組與觀察組， 各70例。對照組中， 股靜脈置管26例， 頸內(nèi)靜脈置管24例， 鎖骨下靜脈置管20例;觀察組中， 股靜脈置管21例， 頸內(nèi)靜脈置管26例， 鎖骨下靜脈置管23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》。所選患者均無深靜脈置管術(shù)禁忌證， 已簽署知情同意書。

1. 2 方法 對照組采用B超靜態(tài)指導(dǎo)深靜脈置管：首先在B超下觀察穿刺部位血管的解剖， 在體表皮膚標(biāo)記合適穿刺點， 然后進行常規(guī)深靜脈置管操作。觀察組采用B超動態(tài)引導(dǎo)深靜脈置管：在B超下實時觀察穿刺部位血管的解剖， 選擇合適部位進行穿刺， 穿刺及導(dǎo)絲置入均在B超引導(dǎo)下完成。選擇鋼絲導(dǎo)引置入法（Seldinger技術(shù)）行單針雙腔靜脈置管術(shù)， 部位均選擇右側(cè)。操作醫(yī)師均能熟練應(yīng)用床旁B超， 熟練開展深靜脈置管術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組股靜脈置管患者、頸內(nèi)靜脈置管患者、鎖骨下靜脈置管患者穿刺情況及深靜脈置管患者綜合穿刺情況， 包括首次穿刺成功率、穿刺總成功率、置管完成時間。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組股靜脈置管患者穿刺情況比較 觀察組股靜脈置管患者首次穿刺成功率及置管完成時間均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組股靜脈置管患者穿刺總成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組頸內(nèi)靜脈置管患者穿刺情況比較 觀察組頸內(nèi)靜脈置管患者首次穿刺成功率、穿刺總成功率及置管完成時間均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組鎖骨下靜脈置管患者穿刺情況比較 觀察組鎖骨下靜脈置管患者首次穿刺成功率、穿刺總成功率及置管完成時間均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組深靜脈置管患者綜合穿刺情況比較 觀察組深靜脈置管患者首次穿刺成功率、穿刺總成功率及置管完成時間均優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

由于超聲具備便捷迅速、無輻射、無創(chuàng)傷、無耗材、可反復(fù)檢查的優(yōu)勢， 現(xiàn)在已經(jīng)成為急診醫(yī)學(xué)一種重要的輔助檢查手段， 成為急診醫(yī)師的一項重要臨床技能， 為急診醫(yī)師提供了越來越多急危重癥患者的臨床信息， 被譽為“急診醫(yī)師的可視聽診器”。運用超聲對急危重癥患者快速評估病情， 指導(dǎo)早期診斷， 采取必要搶救治療措施， 如超聲引導(dǎo)下深靜脈置管通路的建立， 使這項可能會引發(fā)嚴重并發(fā)癥的臨床操作， 從“盲目”實施轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝械姆攀浮盵2-4]。急診科患者大多病情復(fù)雜， 需要快速建立靜脈通道， 開通多條靜脈通路， 因此快速準(zhǔn)確的深靜脈置管在急診科應(yīng)用廣泛， 用于快速補液、血管活性藥物應(yīng)用、高滲性藥物應(yīng)用、血流動力學(xué)檢測、血液凈化、腸外營養(yǎng)等。急診科患者具有本身的特殊性， 包括急危重癥病理狀態(tài)下血管充盈差、受呼吸變異度大， 以及深靜脈置管操作時患者體位及配合度欠佳。超聲引導(dǎo)下深靜脈置管， 因其操作便捷、使用時間長且早期并發(fā)癥發(fā)生率低的特點， 已經(jīng)越來越普及。根據(jù)發(fā)表的文章和指南， 與基于體表標(biāo)記的方法相比較， 在深靜脈穿刺期間使用超聲引導(dǎo)， 產(chǎn)生的并發(fā)癥更少， 成功插入套管的嘗試次數(shù)更少， 過程持續(xù)時間更短且操作的失敗次數(shù)更少[1]。因此， 建議在所有深靜脈置管操作中使用超聲， 以提高安全性， 提升急診搶救幾率。

超聲可以清楚地顯示穿刺部位動脈、靜脈及血管周圍組織的解剖關(guān)系， 對有解剖變異的患者尤為重要， 用于臨床血管內(nèi)穿刺， 提高穿刺成功率， 減少穿刺并發(fā)癥。在確定靜脈位置的同時可進一步了解穿刺靜脈是否有血栓及確定靜脈血栓的大小， 避免穿刺并發(fā)?癥[5-7]。B超引導(dǎo)下實時血管穿刺及置管術(shù)較超聲定位的血管穿刺置管術(shù)具有更高的成功率[3]， 可以動態(tài)監(jiān)測穿刺針進針的過程， 針管內(nèi)回抽見血， 并能指導(dǎo)導(dǎo)絲的置入， 直接判斷穿刺血管， 從而減少了因盲穿對穿刺血管靜脈與動脈的判斷時間， 縮短穿刺置管時間。急診科患者多數(shù)病情復(fù)雜， 配合度稍差， 對深靜脈穿刺置管技術(shù)具有較高的要求， 如果仍然按照以往的經(jīng)驗性操作對患者實施深靜脈穿刺置管， 會增加操作時間， 無法為急診科患者提供有效保障。B超動態(tài)引導(dǎo)下深靜脈置管穿刺成功率高， 置管完成時間短， 在急診搶救患者中具有重要價值， 特別適用于需緊急搶救、全身情況差、神志不清、不能主動配合、不能平臥及不能搬動的患者。

綜上所述， 急診科患者因具有急危重癥疾病的特殊性， 對于需要進行深靜脈置管的患者建議選擇B超動態(tài)引導(dǎo)下進行， 首次穿刺成功率及穿刺總成功率高， 置管完成時間短。

參考文獻

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[收稿日期：2020-05-15]