項改生，姜增譽，何生，陳文青，李建丁

肝臟是人體最大且具有多種功能的實質(zhì)性臟器，各種肝臟疾病嚴重影響著全球數(shù)百萬人的身心健康[1]。作為全世界肝癌發(fā)病率最高的國家[2]，中國的肝癌負荷尤為嚴重，占到全球肝癌新發(fā)病例和死亡人數(shù)的50%以上[3]。因此，早期確診肝癌、及早治療并評估肝癌療效，在當前刻不容緩。目前能譜CT和磁共振成像均在腹部疾病中取得了很大的成就，尤其是在各種肝臟疾病中的應用。

能譜CT成像優(yōu)勢

能譜計算機斷層掃描(energy spectrum computed tomography，ESCT)是一種先進的CT成像技術，其使用兩種不同的X射線光譜來增強材料分化和組織特征，具有較高的圖像對比度及更優(yōu)化的圖像質(zhì)量，且能譜CT不受管電壓、界面效應、光束硬化偽影等多種因素的影響[4]。能譜CT[5]通過獲取兩種不同的能譜數(shù)據(jù)，使用復雜的計算機算法將不同的能量數(shù)據(jù)組合起來，評估組織在不同情況下的衰減情況，從而得到獨特的線性衰減曲線；另外，基于兩種X射線束能量之間不同原子序數(shù)的吸收特性差異，能譜CT還可以在對比增強圖像中進行精確的碘定量測定以區(qū)分不同的材料(如脂肪、鈣、碘和水)。因此，基于以上優(yōu)勢能譜CT成像在肝臟疾病中的應用越來越廣。

能譜CT在肝癌中的應用價值

1.能譜CT在肝癌診斷中的應用價值

肝癌是全球第五大癌癥，在癌癥死亡率中居于第二位[6]。因此早期確診肝癌并及早治療對于提高患者生存率是至關重要的。動態(tài)增強磁共振(DCE-MRI)是一種有效的檢測肝內(nèi)小病變的方法，報道稱DCE-MRI在肝內(nèi)小病變的診斷中優(yōu)于能譜CT[7]，然而，對于可疑肝癌的患者，MRI能否取代能譜CT成為首選檢查手段尚不定。Laroia等[8]對常規(guī)CT征象不明顯但均有病理結(jié)果的37例患者(肝細胞癌21例，非肝細胞癌16例)利用能譜CT增強掃描，得出真陽性13例(35.1%)，真陰性12例(32.4%)，假陰性(能譜CT未檢出)8例(21.6%)和假陽性(能譜CT上誤診為HCC)4例(10.8%)，并在動脈期定性分析病變的顯著性，利用材料密度圖上的單色數(shù)據(jù)集和結(jié)節(jié)碘濃度定量分析，計算動脈期病灶碘濃度、周圍肝實質(zhì)碘濃度、病灶與肝實質(zhì)碘濃度比值，發(fā)現(xiàn)病灶的碘密度值在材料密度圖上的單色數(shù)據(jù)集≥29.5 mg/dL，識別能力為86.5%、靈敏度為90.5%和特異度為81.2%，進而得出能譜CT對可疑性肝細胞癌診斷準確性很高。Gd-EOB-DTPA是一種肝特異性對比劑，不僅具有細胞外對比劑(動態(tài)期)的特點，而且具有肝膽特異性對比劑(靜態(tài)期)的特點，Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強MRI在保持特異性的情況下，提高了對1～1.9cm小肝癌的檢測敏感性，可為傳統(tǒng)CT提供補充作用[9]。而最新文獻報道[10]利用能譜CT虛擬單能成像40～70keV時圖像質(zhì)量最佳，在虛擬單能成像40keV時對病灶檢出性能很高，尤其對<1cm的乏血供性小肝癌的檢測。李樹功等[11]在利用寶石能譜CT和磁共振對小肝癌的檢測中，能譜CT對小肝癌的檢測準確率及靈敏度優(yōu)于磁共振成像技術。與MRI相比較，能譜CT掃描時間短、費用較低、相對禁忌癥少且對設備要求相對較少，并且能譜CT機掃描孔徑相對磁共振掃描范圍大，不易引起患者幽閉恐懼。

2.能譜CT在肝癌鑒別診斷中的價值

能譜CT的物質(zhì)分解技術不受CT衰減值等混雜因素的影響，對肝臟良、惡性病變的鑒別診斷具有很高的敏感性[12]。肝血管瘤不典型的CT表現(xiàn)(動脈期均勻強化或強化不明顯)有時與肝癌難以鑒別，研究表明[13]采用能譜CT進行定量圖像分析，在動脈期及門靜脈期比較肝血管瘤和肝癌的標準化碘濃度、能譜曲線斜率及病灶碘攝取比值，其中動脈期50keV水平的平均CT值鑒別兩者的敏感性和特異性最高，ROC值為0.89。提高了不典型肝血管瘤與肝癌的鑒別能力；常規(guī)影像學上鑒別壞死性肝癌與肝膿腫相對困難；能譜CT對基物質(zhì)的分離優(yōu)勢對鑒別二者有很大幫助。Yu等[14]發(fā)表的一項研究報道稱，用碘定量的能譜CT成像對壞死性肝癌和肝膿腫患者進行雙期增強掃描，得到動脈期壞死性肝癌壁的標準化碘濃度和病灶與正常肝實質(zhì)碘濃度比值均高于肝膿腫，然而門脈期剛好相反；能譜CT定量圖像上鑒別敏感度和特異度達到了100% 和91.7%。

能譜CT在鑒別肝膿腫和肝轉(zhuǎn)移瘤中準確性也大大提高[15]。在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移和肝癌鑒別中也有新的研究。Benjamin等[16]利用第三代能譜CT動態(tài)增強掃描并通過動脈期虛擬未增強圖像計算標準化碘攝取量、病灶-肝實質(zhì)碘濃度比值和脂肪含量的測定，得出神經(jīng)內(nèi)分泌肝轉(zhuǎn)移瘤與肝癌在虛擬未增強圖像上CT值無顯著差異，脂肪含量也無顯著差異。然而動脈期CT值、碘攝取量及病灶-肝實質(zhì)碘濃度比值顯著不同，肝癌動脈期CT值、碘攝取量及病灶-肝實質(zhì)碘濃度比值高于神經(jīng)內(nèi)分泌肝轉(zhuǎn)移瘤，因此利用能譜CT可以提高神經(jīng)內(nèi)分泌肝轉(zhuǎn)移瘤及非肝硬化性肝癌的鑒別能力。綜上所述，充分利用能譜CT的物質(zhì)分離技術優(yōu)勢，在肝臟難鑒的良、惡性病變中具有重要的臨床價值。

相對于能譜CT，MR檢查在肝癌診斷及鑒別診斷中也有其獨特價值，特別是Gd-EOB-DTPA肝膽特異期病灶對對比劑的攝取可以鑒別肝臟病灶良惡性[17]。Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強MRI結(jié)合平掃、DWI圖像以及病灶內(nèi)脂肪定量測定對肝臟良、惡性病變的鑒別診斷準確性、敏感度、特異度高達90%，但其特異性較低[18-19]。但是，肝臟Gd-EOB-DTPA動態(tài)增加檢查需要患者良好的呼吸訓練配合、對操作者技術要求高(必須準確把握時相)、耗費時間較長以及花費相對高，這是需要改進的方面。另外，對于肝癌與其它易混淆肝臟病變MRI研究報道目前尚較少，還需拓展MRI在肝臟疾病中的應用范圍。

3.能譜CT在肝癌經(jīng)導管動脈化療栓塞術(trascatheter arterial chemoembolization,TACE)術后療效評估中的應用價值

早期肝癌主要通過手術切除，而對于進展期肝癌，臨床常采用非手術治療的方式即TACE，能否準確、及時地評估TACE術后療效對提高患者生存率和生活質(zhì)量具有重要意義[19]。準確預測TACE術后療效較困難，目前臨床常用能譜CT和MRI評估TACE術后療效。能譜CT在不增加輻射劑量的情況下，能準確的鑒別肝癌TACE術后殘余腫瘤和復發(fā)/轉(zhuǎn)移病灶[20]。隨后國內(nèi)學者[21]發(fā)現(xiàn)能譜CT能很好的評估肝癌患者TACE術后的療效，應用能譜CT雙期增強檢查，利用碘定量測定法對殘余腫瘤組織、液化壞死區(qū)及正常肝組織進行碘濃度測量，發(fā)現(xiàn)動脈期液化壞死區(qū)碘濃度明顯高于殘余腫瘤組織和正常肝組織，而靜脈期正常肝組織中的碘濃度明顯高于液化壞死區(qū)，且碘濃度差值對于殘余腫瘤組織和液化壞死區(qū)的診斷效能較高。因此，能譜CT成像碘含量測定法在肝細胞癌TACE術后療效評估中的臨床應用價值得以肯定。MRI評估肝癌TACE術后療效的敏感性、特異性和準確性優(yōu)于傳統(tǒng)CT[22]。Thibodeau-Antonacci等[23]用動態(tài)增強MRI定量肝癌及周圍肝實質(zhì)灌注情況，TACE治療后的HCC患者的動脈分數(shù)、肝動脈血流量及分布體積下降，門靜脈肝血流量增加。因此，動態(tài)增強MRI是評估肝癌TACE術后療效重要的方法之一，但由于其禁忌證多、掃描時間長，限制了其在臨床中的應用。

近年來，MRI在肝癌TACE術后[24]的療效評價中的作用逐漸得到重視，能有效提高肝癌 TACE 術后殘存及復發(fā)的敏感度,降低漏診率[25]。用擴散加權(quán)成像(DWI)測量表觀擴散系數(shù)(ADC)，ADC變化值是檢測肝癌術后惡性殘留的較好的指標[26-27]。肝癌TACE術后ADC值較術前顯著增高，但由于活瘤區(qū)DWI信號與壞死區(qū)DWI信號存在一定的重疊，可能難以鑒別一些殘留的腫瘤和缺乏血供的病灶，另外ADC值容易受到設備主磁場、掃描參數(shù)(包括TR、TE和b值等)、后處理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析等諸多因素的影響，導致ADC值測量結(jié)果的差異較大[28]，而能譜CT能較好地顯示腫瘤血供情況及預測肝癌TACE術后病灶碘油沉積情況[29]，因此可作為肝癌TACE治療后術后監(jiān)測的首選檢查方法。

不足與展望

能譜CT成像最大優(yōu)勢是能夠獲得虛擬未增強圖像和分解特定材料的信息，使得能譜CT不再是基于形態(tài)學的診斷模式，其在腹部疾病中的應用價值顯而易見，尤其是在肝癌診療中的應用，如上所述的肝癌診斷、鑒別診斷和TACE術后療效評估及與MRI相比較方面等。但現(xiàn)階段，能譜CT在臨床應用中仍存在局限性，比如仍需大量臨床研究證實其價值、對于肥胖患者應用價值受限、對軟組織分辨率不及MRI等。