錢明平，于學(xué)靖，計(jì)光躍，胡龍軍

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，上海200072

醫(yī)患溝通是在醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，以患者為中心，以醫(yī)方為主導(dǎo)，將醫(yī)學(xué)與人文結(jié)合，通過醫(yī)患雙方全方位信息交流，使醫(yī)患雙方達(dá)成共識并建立信任合作關(guān)系，使醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的。

國際醫(yī)學(xué)教育組織發(fā)表的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中，交流與溝通技能是七大領(lǐng)域之一[1]。近年來，特別是2009年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來，患方投訴醫(yī)方數(shù)量快速增長，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校逐漸開始重視對在校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，《醫(yī)患溝通》等課程相繼推出[2]。南京醫(yī)科大學(xué)較早開設(shè)了《醫(yī)患溝通》課程，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院作為教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)了部分教學(xué)任務(wù)。課程考核包含理論考核、見習(xí)考核和實(shí)踐技能考核，2016—2017年的實(shí)踐考核在臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐考核效果不佳；2018—2019年，本教研室實(shí)踐技能考核部分在實(shí)習(xí)1個(gè)月后進(jìn)行，取得了較好的考核效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016—2019 年南京醫(yī)科大學(xué)在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院進(jìn)行第四年學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科生120人，分別屬于2012—2015級，其中2012級29人(男生14人，女生15人)，2013級31人(男生15人，女生16 人)，2012—2013 級平均年齡22.1 歲。2014 級28人(男生13人，女生15人)，2015年32人(男生16人，女生16人)，2014—2015級平均年齡21.9歲。

1.2 研究方法 2012—2013 級醫(yī)學(xué)生均理論考核后即進(jìn)行實(shí)踐考核，2014—2015 級在實(shí)習(xí)1 個(gè)月后進(jìn)行實(shí)踐考核。實(shí)踐能力的考核形式是由學(xué)生2～5人自行分組，編寫劇本，進(jìn)行角色分配和扮演，展現(xiàn)在醫(yī)療見習(xí)或?qū)嵙?xí)中遇到的醫(yī)患溝通場景，表演時(shí)間為5～10 min[3]?？己舜蚍猪?xiàng)目包括案例選擇、團(tuán)隊(duì)合作、熟練程度、人文關(guān)懷、表演技巧五個(gè)方面，各項(xiàng)目均為20分，共計(jì)100 分，有三位任課教師作為考官，計(jì)算平均分為最終成績。對學(xué)生應(yīng)用醫(yī)患溝通技能評價(jià)量表(SEGUE)進(jìn)行醫(yī)患溝通能力自我評估，該量表是由美國西北醫(yī)科大學(xué)編制和測試成熟的量表[4-5]，評估內(nèi)容包括診前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診，評估在實(shí)踐能力考核后進(jìn)行，調(diào)查溝通技巧情況，對比兩種不同考核方法的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 錄入調(diào)查表數(shù)據(jù)，經(jīng)邏輯查錯(cuò)后形成最終數(shù)據(jù)庫。采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov (K-S test)方法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通實(shí)踐能力考核成績比較 通過對近4年在我院進(jìn)行醫(yī)患溝通課程的班級同學(xué)成績進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)后兩年實(shí)習(xí)1 個(gè)月后進(jìn)行醫(yī)患溝通實(shí)踐能力考核與前兩年在理論考試結(jié)束馬上進(jìn)行考核結(jié)果相比，在案例選擇、團(tuán)隊(duì)合作、數(shù)量程度、人文關(guān)懷、表演技巧和總分上，2014—2015 級比2012—2013級明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通實(shí)踐能力得分比較(±s，分)

表1 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通實(shí)踐能力得分比較(±s，分)

考核項(xiàng)目案例選擇團(tuán)隊(duì)合作熟練程度人文關(guān)懷表演技巧總分分值20 20 20 20 20 100 2012—2013級(n=60)13.25±3.68 12.89±3.21 13.12±2.57 14.29±2.62 13.52±2.51 67.88±3.85 2014—2015級(n=60)15.18±3.65 15.34±4.21 16.29±2.46 15.13±2.53 16.23±3.29 80.06±8.29 t值4.13 4.85 4.20 2.17 3.58 4.69 P值0.006 0.003 0.007 0.046 0.018 0.006

2.2 醫(yī)學(xué)SEGUE量表評分比較 通過對近年實(shí)踐考核的SEGUE 量表評分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2014—2015 級實(shí)習(xí)1 個(gè)月后進(jìn)行醫(yī)患溝通實(shí)踐能力考核與2012—2013級考完試就進(jìn)行考核結(jié)果相比，在診前準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診方面顯示明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 醫(yī)學(xué)生SEGUE量表評分比較(±s，分)

表2 醫(yī)學(xué)生SEGUE量表評分比較(±s，分)

自評項(xiàng)目診前準(zhǔn)備信息收集信息給予理解患者結(jié)束問診總分分值20 20 20 20 20 100 2012—2013級(n=60)13.53±2.38 13.88±3.27 14.42±3.01 12.48±2.36 14.21±2.12 69.18±5.27 2014—2015級(n=60)16.88±2.56 17.01±1.98 16.73±3.12 17.24±2.55 18.10±1.52 85.65±5.68 t值2.96 4.01 2.25 4.24 3.95 4.18 P值0.024 0.005 0.034 0.003 0.006 0.007

3 討論

3.1 國內(nèi)醫(yī)患溝通教育相對滯后 良好的醫(yī)患溝通是減少醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。我國目前醫(yī)患糾紛中80%是由于醫(yī)患溝通不夠?qū)е?，針對目前我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，醫(yī)患溝通教育越來越重要，許多醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通課程，目的是提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。雖然北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)等院校較早引入醫(yī)患溝通課程，積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，課程逐漸成熟，但是，很多院校醫(yī)患溝通課程的教學(xué)模式沿襲了專業(yè)課的理論授課模式，以選修課為主，教學(xué)總學(xué)時(shí)不足，理論多實(shí)踐少，大部分醫(yī)學(xué)院校采用考試評價(jià)法，實(shí)踐考核重視不夠[6-7]。醫(yī)學(xué)生普遍反饋學(xué)習(xí)只是提高了思想上的重視，臨床工作中卻不知所措，甚至增加了醫(yī)學(xué)生對從事醫(yī)療工作的恐懼感，可見，醫(yī)患溝通教學(xué)效果不夠理想，亟待改進(jìn)提高。

3.2 SEGUE量表評價(jià)醫(yī)患溝通能力 SEGUE量表是目前北美醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)和評價(jià)的最常用評價(jià)工具，我國于2006年引進(jìn)并應(yīng)用。該量表包括準(zhǔn)備啟動(dòng)、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診等五個(gè)維度，內(nèi)容深入全面，得分越高表明該醫(yī)學(xué)生溝通能力越強(qiáng)[8-11]。醫(yī)患溝通能力受到多種因素的影響，SEGUE 量表是評價(jià)和指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生臨床溝通技能的主要工具之一，SEGUE 量表評估只是一種評估手段，量表反映了醫(yī)患溝通能力的主要方面，可以通過評價(jià)讓醫(yī)學(xué)生重視這些方面，起到指導(dǎo)作用，提高醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的工作應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過程。

3.3 醫(yī)患溝通需要良好的師資保證 本院醫(yī)患溝通教研室共有10位授課教師，其中職稱上主任醫(yī)師5人，副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師1人；職務(wù)上包括了院辦、門急診辦、綜合接待辦、兒科和普外科主任，也包括醫(yī)務(wù)處處長和門急診護(hù)士長，涵蓋了醫(yī)院醫(yī)患溝通的重要科室和部門。綜合接待辦負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛接待工作，可以提供醫(yī)患溝通失敗和成功案例，門診護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)生的門診見習(xí)，參觀門診就醫(yī)流程后，將學(xué)生分配到專家門診陪同出診，現(xiàn)場體驗(yàn)醫(yī)患溝通。課程所有授課教師均經(jīng)過了醫(yī)患溝通課程培訓(xùn)，具備相關(guān)的溝通理論知識，擁有豐富的醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)和較高的患者認(rèn)可度。課堂教學(xué)較好采用了案例教學(xué)法，結(jié)合專科場景，精選典型糾紛案例，對診療過程、患方訴求、處理經(jīng)過和結(jié)果進(jìn)行全程講述，讓學(xué)生能夠從生動(dòng)形象的案例中學(xué)習(xí)并有所收獲。

3.4 改變考核方式，以考促學(xué) 通過對2012—2013級的學(xué)生教學(xué)和考核效果進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在實(shí)踐考核環(huán)節(jié)，劇本簡單、表現(xiàn)生硬，案例存在雷同、些脫離實(shí)際、無病呻吟現(xiàn)象，學(xué)生不重視醫(yī)患溝通的實(shí)踐考核，表現(xiàn)不夠生動(dòng)，通過SEGUE 量表的準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診五個(gè)方面評分，實(shí)踐考核成績不理想。教研室對成績進(jìn)行分析和頭腦風(fēng)暴，認(rèn)為學(xué)生并未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，見習(xí)時(shí)間有限，對醫(yī)患溝通的理解不深刻，所以劇本和表現(xiàn)不理想，存在應(yīng)付現(xiàn)象。為改善考核效果，達(dá)到以考促學(xué)的目的，嘗試在實(shí)習(xí)1個(gè)月后進(jìn)行實(shí)踐考核。實(shí)習(xí)1個(gè)月后考核可以將成績納入期末考試成績，如果考核成績不納入期末成績，約束力不夠，如果時(shí)間太短，學(xué)生醫(yī)患溝通體驗(yàn)不夠，不能產(chǎn)生良好的效果。在近兩年的考核中，學(xué)生通過2 個(gè)月的實(shí)踐，有了較多的醫(yī)患溝通實(shí)踐，實(shí)踐考核中的原型多來源于臨床實(shí)踐，可以重現(xiàn)場景，矛盾表達(dá)更尖銳，案例選擇上更具真實(shí)感，有的團(tuán)隊(duì)把在產(chǎn)科配膳室發(fā)生的一例糾紛在考試現(xiàn)場重現(xiàn)，在團(tuán)隊(duì)合作、熟練程度、人文關(guān)懷和表演技巧均表現(xiàn)出色，取得了滿意的醫(yī)患溝通教學(xué)效果。

3.5 醫(yī)患溝通需要增加實(shí)踐內(nèi)容來提高教學(xué)效果 從研究結(jié)果可以看出，多數(shù)醫(yī)學(xué)生通過臨床實(shí)習(xí)，更加重視醫(yī)患溝通，這可能與臨床實(shí)踐中進(jìn)行了大量醫(yī)患溝通實(shí)踐有關(guān)。學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)理論知識，對臨床工作接觸較少，對醫(yī)患溝通的認(rèn)識停留在理論水平。實(shí)習(xí)生直接參與患者管理，重心是臨床診療、醫(yī)患溝通技巧等方面，因此對醫(yī)患溝通更有真實(shí)體會，對醫(yī)患溝通也愈加重視[12-13]。教研室通過總結(jié)近四年開展醫(yī)患溝通實(shí)踐考核的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)短期實(shí)習(xí)后考核可以得到更好結(jié)果，除了在理論考試后增加實(shí)習(xí),也可以通過其他方式來增加學(xué)生臨床實(shí)踐，提高對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識，例如可以鼓勵(lì)低年級醫(yī)學(xué)生在寒暑假期間增加醫(yī)院見習(xí)，也可在醫(yī)患溝通教學(xué)過程中增加見習(xí)時(shí)間。

總之，讓學(xué)生盡快取得較好的醫(yī)患溝通能力和考核成績，就要增加見習(xí)和實(shí)習(xí)實(shí)踐時(shí)間，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，因此，醫(yī)患溝通教學(xué)需要繼續(xù)探索醫(yī)患溝通課程教學(xué)與考核的內(nèi)容和方法，更好提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為參加和適應(yīng)臨床工作做好準(zhǔn)備。