黃錦芳 毛鴻麗 蔣華娟 孫科華

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院/廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院綜合ICU，桂林市 541002，電子郵箱：525205578@qq.com)

ICU患者病情危重且復(fù)雜多變,血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，行有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)(invasive blood pressure monitoring，IBPM)能動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地了解患者實(shí)際的血壓水平，從而準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床搶救和治療[1]。目前臨床上選擇動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓，常用的穿刺動(dòng)脈有橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，因橈動(dòng)脈部位表淺，相對(duì)易固定，穿刺成功率高[2]，且橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈有著豐富的側(cè)支循環(huán)，可避免前段肢體缺血壞死[3]，故進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管時(shí)首選橈動(dòng)脈。選取橈動(dòng)脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),還可以避免無(wú)創(chuàng)測(cè)壓的不連續(xù)性和因長(zhǎng)時(shí)間袖帶捆綁造成的肢端腫脹[4]，且可經(jīng)橈動(dòng)脈置管處采集動(dòng)脈血標(biāo)本,避免反復(fù)穿刺操作，可及時(shí)、迅速取得標(biāo)本，既減少患者痛苦，也減少護(hù)理人員工作量[5]。但行橈動(dòng)脈置管時(shí)，如患者活動(dòng)、躁動(dòng)可導(dǎo)致導(dǎo)管打折、堵塞、穿刺處滲血、血腫，或受到傳感器導(dǎo)管牽拉可導(dǎo)致導(dǎo)管脫出[6]，如何對(duì)橈動(dòng)脈置管肢體進(jìn)行有效固定，是臨床工作者一直關(guān)注的問(wèn)題。本研究設(shè)計(jì)了橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置并應(yīng)用于臨床[7]，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年10月至2019年3月在我院治療并行橈動(dòng)脈穿刺置管的142例危重癥患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4級(jí)；(3)患者凝血功能(活化部分凝血活酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間)正常；(4)入住ICU時(shí)間≥3 d；(5)患者及(或)家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血壓不穩(wěn)定(收縮壓<90 mmHg 或>180 mmHg)；(2)穿刺部位破潰及感染；(3)因動(dòng)脈沖管液未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)壓力導(dǎo)致穿刺動(dòng)脈堵管者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組72例和對(duì)照組70例，兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、基礎(chǔ)疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方法：(1)用品準(zhǔn)備。穿刺針、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、配套壓力換能器及一次性使用有創(chuàng)壓力傳感器(深圳安特醫(yī)療股份有限公司)、沖洗裝置(延長(zhǎng)管、生理鹽水500 mL、加壓袋)。(2)穿刺。穿刺橈動(dòng)脈前先做Allen試驗(yàn)，腕部下方墊軟枕,使腕部背屈 60°,操作者左手中指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng),食指在遠(yuǎn)端輕輕牽拉該動(dòng)脈,穿刺點(diǎn)選在腕橫紋上2.5～3.0 cm 處,常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，成人選擇22 G 動(dòng)脈留置針,針與皮膚呈30°,對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮膚,見(jiàn)回血后壓低穿刺針尾部迅速送入外套管,隨后取出針芯,血流通暢即為穿刺成功。(3)監(jiān)測(cè)血壓：穿刺成功后迅速連接測(cè)壓管,用針貼固定穿刺點(diǎn),以無(wú)菌敷料敷蓋，用生理鹽水沖洗管道。調(diào)整壓力傳感器高度與右心房持平，正確校正監(jiān)護(hù)儀上的零點(diǎn)，按下零點(diǎn)校正鍵，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)使壓力傳感器與大氣相通，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀熒光屏上壓力線在“0”處時(shí)，再轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)使傳感器與大氣隔絕而與動(dòng)脈相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀屏幕上即連續(xù)顯示出所測(cè)收縮壓、舒張壓和平均壓的數(shù)值和波形。

1.2.2 橈動(dòng)脈置管留置針固定方法：動(dòng)脈留置針置管成功后與壓力傳感器連接，在連接處下方粘貼一次性使用輸液貼(自帶吸水墊)以防壓瘡，用6 cm×7 cm自粘性透明敷貼固定留置針，并剪取6 cm×2 cm 3M彈力繃帶固定透明貼外面針?biāo)ㄎ惨聿课籟8]。按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)護(hù)理，如穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，每48～72 h更換敷料1次，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有滲血要及時(shí)再更換敷料。

1.2.3 橈動(dòng)脈置管側(cè)肢體固定方法

1.2.3.1 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)固定法，用醫(yī)用壓敏膠帶由置管連接處纏繞肢體環(huán)形包扎至大拇指環(huán)繞一圈后墊一塊靜脈輸液夾板(15 cm×4 cm×1.0 cm)固定于手掌背部，由遠(yuǎn)心端向近心端纏繞手臂至肘下5 cm，延長(zhǎng)管用普通膠布固定于肢體包扎處，之后用約束帶包裹于夾板外面，將患者橈動(dòng)脈置管側(cè)上肢固定并約束[9]。

1.2.3.2 觀察組：使用新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置對(duì)患者穿刺側(cè)肢體進(jìn)行固定與約束。(1)材料。固定夾板(30 cm×5 cm×0.5 cm PVC塑料板)，高密度海綿(東泰海綿制品有限公司；型號(hào)y-90200623)，醫(yī)用PVC防水布(上海群天皮塑有限公司生產(chǎn))，棉布，魔術(shù)貼。(2)制作方法。橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置，包括約束墊(A)，長(zhǎng)約25 cm、寬約5.5 cm、厚約6 cm，其設(shè)有前臂綁帶(D)用于固定患者手掌及前臂；約束帶(F)，為帶體形狀，長(zhǎng)約70 cm、寬約1.5 cm，用于固定患者橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)使用的壓力傳感器、附件的約束部件、約束墊(A)，其一端固定在約束墊(A)的中部，另一端捆綁在床架上；附件的約束部件包括連接帶體(B)和固定綁帶(C)，其中連接帶體(B)的一端可拆卸并與約束墊(A)連接，另一端與固定綁帶(C)連接。連接帶體(B)長(zhǎng)約12 cm、寬約1.5 cm；固定綁帶(C)長(zhǎng)約5 cm、寬約1.5 cm；前臂綁帶(D)長(zhǎng)約22 cm、寬約1.5 cm；后臂綁帶(E)長(zhǎng)約25 cm、寬約1.5 cm，固定于上臂三角肌下緣(圖1、圖2)。(3)使用方法。在橈動(dòng)脈穿刺成功后，將橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置置于患者手及前臂下方，緊貼手背，掌心朝上，依次將三根前臂綁帶(D)約束于手掌、前臂1/3、前臂2/3處，然后將導(dǎo)管換能接頭通過(guò)后壁綁帶(E)固定于上臂三角肌下緣，用固定綁帶(C)將導(dǎo)管調(diào)節(jié)至適宜長(zhǎng)度以避免活動(dòng)過(guò)程中導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)發(fā)生打折、牽拉。躁動(dòng)不配合患者，經(jīng)家屬同意后，可運(yùn)用約束帶(F)將患者橈動(dòng)脈置管側(cè)肢體約束于床欄，避免發(fā)生非計(jì)劃性拔管(圖3)。

圖1 橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置結(jié)構(gòu)示意圖

圖2 橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置實(shí)物圖

圖3 橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置使用效果圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)導(dǎo)管留置時(shí)間。從穿刺成功至導(dǎo)管拔出時(shí)間。(2)置管后并發(fā)癥。① 血腫為穿刺處局部麻木、疼痛，瘀斑直徑5 mm 以上點(diǎn)狀出血伴有皮膚隆起；② 穿刺處滲血；③ 導(dǎo)管曲折、堵塞，因患者躁動(dòng)或者體位改變導(dǎo)致導(dǎo)管彎曲、打折，引起導(dǎo)管堵塞；④ 脫管，在非計(jì)劃性拔管情況下套管脫出，導(dǎo)致導(dǎo)管不能繼續(xù)使用；⑤ 醫(yī)療器械性壓瘡。(3)患者舒適度。當(dāng)患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2級(jí)時(shí)評(píng)價(jià)，發(fā)放舒適度調(diào)查表，采用Kolcaba研制的舒適度狀況量表[10]，從穿刺、固定、活動(dòng)等方面對(duì)患者肢體舒適度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，≤3分為痛苦，4～7分為可忍受，≥8分為可接受。(4)護(hù)理操作耗時(shí)及醫(yī)療成本支出。由5名N2至N3級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)操作，各自分別采用常規(guī)、新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置對(duì)橈動(dòng)脈置管側(cè)肢體進(jìn)行固定，護(hù)士長(zhǎng)使用掌上電腦準(zhǔn)確記錄操作開(kāi)始至結(jié)束的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.06%(13/72),低于對(duì)照組的41.43%(29/70)(χ2=9.310，P=0.002)，見(jiàn)表2。觀察組患者舒適度高于對(duì)照組(u=4.253，P<0.001)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者置管后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表3 兩組患者置管后舒適度比較[n(%)]

2.2 兩組橈動(dòng)脈置管導(dǎo)管留置時(shí)間、固定操作耗時(shí)及醫(yī)療成本比較 觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，操作耗時(shí)短于對(duì)照組，醫(yī)療成本低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組橈動(dòng)脈置管導(dǎo)管留置時(shí)間、固定操作耗時(shí)及醫(yī)療成本比較(x±s)

3 討 論

血壓作為重要的生命體征之一，是搶救危重癥患者的關(guān)鍵[11]。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便、無(wú)痛、安全，但受多種因素的干擾，需定時(shí)更換測(cè)壓部位，所測(cè)血壓值連續(xù)性差。橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)經(jīng)橈動(dòng)脈置入導(dǎo)管，通過(guò)換能器使電生理壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娪嵦?hào)并形成圖像反映到監(jiān)護(hù)儀屏幕上，可觀察血壓持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受加壓和袖帶寬度及松緊度的影響，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，還可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)分析患者心肌能力，臨床上已廣泛用于休克、重癥患者及進(jìn)行大手術(shù)患者的術(shù)中及術(shù)后血壓監(jiān)測(cè)。但留置在橈骨莖突旁的動(dòng)脈導(dǎo)管易隨著腕部活動(dòng)而導(dǎo)致導(dǎo)管向前或外活動(dòng)，易出現(xiàn)導(dǎo)管尖端貼血管壁等情況，引起血壓波形改變，出現(xiàn)波形不穩(wěn)定、血壓波動(dòng)等現(xiàn)象，從而影響臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果，甚至導(dǎo)致導(dǎo)管打折、堵塞、穿刺處滲血、血腫、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置能有效降低橈動(dòng)脈置管并發(fā)癥發(fā)生率 ICU患者常因疾病、環(huán)境等因素影響致情緒波動(dòng)較大，易躁動(dòng)不配合治療。臨床上橈動(dòng)脈置管后常規(guī)使用保護(hù)性約束，約束帶固定的位置為患者的手腕部，即橈動(dòng)脈穿刺部位，但這種固定方法易造成橈動(dòng)脈置管松脫、移位，甚至引起血腫等不良事件的發(fā)生[12]。同時(shí)，橈動(dòng)脈留置針置入皮膚的長(zhǎng)度較短約2.8 cm[13]，使用傳統(tǒng)固定方法約束患者時(shí)，患者的腕關(guān)節(jié)仍有一定程度的背曲或內(nèi)曲，容易導(dǎo)致橈動(dòng)脈置管針眼滲血、曲折、血腫。新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置將患者手掌背部、腕關(guān)節(jié)、手臂前段部分有效約束，手腕部無(wú)法翻轉(zhuǎn)和過(guò)度彎曲，可以避免橈動(dòng)脈置管彎曲、打折、阻塞；手指部分未受約束，可自由活動(dòng)，避免末梢血運(yùn)循環(huán)不良，且因腕關(guān)節(jié)活動(dòng)有限，同側(cè)手指難以觸及橈動(dòng)脈置管部位，減少非計(jì)劃性拔管，降低意外脫管率；新型約束裝置還可避開(kāi)橈動(dòng)脈置管處，同時(shí)避免橈動(dòng)脈置管造成約束困難，透明敷貼利于觀察橈動(dòng)脈置管穿刺點(diǎn)情況，6 cm高約束墊墊高手部，可以避免肢體末梢腫脹[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置的約束部位避開(kāi)橈動(dòng)脈置管部位，受患者手部活動(dòng)影響小，能有效降低橈動(dòng)脈置管并發(fā)癥發(fā)生率。在置管期間，發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)滲血、滲液或者患者主訴穿刺側(cè)肢體不適時(shí)，可隨時(shí)解開(kāi)約束帶觀察，減少患者醫(yī)療器械性壓瘡的發(fā)生率。

3.2 新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置有效提高患者舒適度 新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置的約束墊采用高密度海綿為主體，該類海綿墊對(duì)人體組織無(wú)刺激性、無(wú)毒、無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，具有良好的柔軟性、支撐性和生物相容性，且具有記憶功能，符合人體手腕部關(guān)節(jié)曲線；約束墊表面使用棉布縫制，棉布具有高透氣性、吸水性、親膚性、過(guò)敏反應(yīng)少等特性，且污染后可隨時(shí)更換，保持裝置的干燥整潔。本研究結(jié)果顯示，觀察組舒適度高于對(duì)照組(P<0.05)，提示采用新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置，患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受一定限制，但手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受影響，末梢血運(yùn)循環(huán)得到保障，穿刺側(cè)肢體麻木、腫脹、疼痛等減少，患者舒適度增加。

3.3 新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置有效提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本 有研究指出，橈動(dòng)脈置管后2 h內(nèi)，護(hù)理人員應(yīng)每15 min密切觀察患者血壓波形及患者置管肢端皮膚顏色、溫度、甲床顏色等，檢查置管導(dǎo)管以避免導(dǎo)管阻塞；置管8 h后每日監(jiān)測(cè)2次以上[15]。我院ICU采用APN排班制度，交接班時(shí)間為8:00-16:00-00:00，每班交接班時(shí)常規(guī)觀察患者橈動(dòng)脈置管側(cè)肢體約束部位皮膚情況及末梢血運(yùn)循環(huán)情況，評(píng)估患者肢體活動(dòng)能力，協(xié)助患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)。采用傳統(tǒng)固定方法時(shí)，每次交接班均需解開(kāi)壓敏膠帶觀察患者約束部位皮膚及末梢血運(yùn)循環(huán)情況，交接后需重新固定；而且常因膠帶松脫需重新更換膠帶固定，增加護(hù)士工作量及患者醫(yī)療費(fèi)用；而采用新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置時(shí)，只需打開(kāi)魔術(shù)貼綁帶即可觀察，綁帶重復(fù)使用性好，減少一次性耗材支出。本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，操作耗時(shí)短于對(duì)照組，醫(yī)療成本低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置可以有效提高工作效率，節(jié)約醫(yī)療成本。

綜上所述，對(duì)危重癥患者行橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓時(shí)，使用新型橈動(dòng)脈置管肢體固定約束裝置對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行固定與約束，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，提高患者舒適度，減少護(hù)士工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。