劉清權(quán)

[摘要] 目的 探討替格瑞洛序貫氯吡格雷治療老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病的臨床療效及安全性。方法 選取2018年1月—2019年1月該院收治的80例老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。所有患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組40例PCI術(shù)后采用口服阿司匹林腸溶片及替格瑞洛治療，觀察組40例PCI術(shù)后首先口服阿司匹林腸溶片與替格瑞洛，6個(gè)月后采用阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷的治療方案。比較兩組患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后隨訪主要與次要心血管重點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但觀察組PCI術(shù)后出血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后采用替格瑞洛序貫氯吡格雷治療方案可有效降低患者出血反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后結(jié)局及生活質(zhì)量均具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 替格瑞洛;氯吡格雷序貫;老年急性冠脈綜合征;2型糖尿病;臨床療效;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2020）10（a）-0094-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of ticagrelor sequential clopidogrel in the treatment of elderly acute coronary syndromes with type 2 diabetes. Methods From January 2018 to January 2019， 80 elderly patients with acute coronary syndrome combined with type 2 diabetes were selected as the research objects. All patients received percutaneous coronary intervention （PCI） and were divided into observation group and control group by random number table method. The control group received oral aspirin enteric-coated tablets and ticagrelor after PCI. Observation In the group of 40 patients after PCI， aspirin enteric-coated tablets and ticagrelor were taken orally first， and aspirin enteric-coated tablets and clopidogrel bisulfate were used 6 months later. The occurrence of risk events between the two groups of patients was compared. Results There was no statistically significant difference in the incidence of major and minor cardiovascular events between the two groups of patients in the postoperative follow-up （P>0.05）; the comparison of blood glucose-related indicators in the two groups at 3， 6 and 12 months after surgery were all not statistically significant different （P>0.05）; but the incidence of bleeding after PCI in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Sequential clopidogrel treatment with ticagrelor after PCI in elderly patients with acute coronary syndrome and type 2 diabetes can effectively reduce the risk of complications such as bleeding， and improve the prognosis， outcome and quality of life of the patients， which has a positive effect.

[Key words] Ticagrelor; Clopidogrel sequential; Elderly acute coronary syndrome; Type 2 diabetes; Clinical efficacy; Safety

急性冠脈綜合征是一種臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥，患者一般起病急驟且病情進(jìn)展迅速，并且由于老年人群自身機(jī)體素質(zhì)較差，常合并有多種疾病，這給臨床救治帶來(lái)了極大的難度。老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病在臨床上極為常見(jiàn)，具有病情復(fù)雜、治療難度大、預(yù)后結(jié)局差、生活質(zhì)量低下等特點(diǎn)[1]，需在改善患者心肌供血、恢復(fù)全身循環(huán)系統(tǒng)正常的同時(shí)控制患者血糖水平，進(jìn)而達(dá)到控制病情、緩解癥狀、降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率的目的。針對(duì)急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后多采用阿司匹林與替格瑞洛、氯吡格雷進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，但受患者實(shí)際病情等因素的影響，其療效并不穩(wěn)定且出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，并易導(dǎo)致凝血功能紊亂等不良結(jié)局的發(fā)生[2]。該研究通過(guò)對(duì)2018年1月—2019年1月該院收治的80例老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討替格瑞洛序貫氯吡格雷治療老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病的臨床療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取該院收治的80例老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組40例中男18例，女22例;年齡65～88歲，平均年齡（75.2±4.6）歲;冠心病平均病程時(shí)間（10.5±4.2）年;糖尿病平均病程時(shí)間（7.1±1.5）年;PCI明確病變血管支數(shù)（2.5±0.8）支;入院至PCI時(shí)間（4.8±2.5）h。觀察組40例中男19例，女21例;年齡65～89歲，平均年齡（75.8±4.1）歲;冠心病平均病程時(shí)間（10.2±4.5）年;糖尿病平均病程時(shí)間（7.5±1.3）年;PCI明確病變血管支數(shù)（2.8±0.7）支;入院至PCI時(shí)間（5.1±2.4）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：已簽署知情同意書(shū)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查明確為老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病[3];年齡≥65歲;滿足PCI手術(shù)指征;無(wú)藥物過(guò)敏史;PCI術(shù)后能夠完全按照醫(yī)囑用藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤;Ⅰ型糖尿病;精神疾病;溝通障礙者;不能配合治療、嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥;嚴(yán)重肝腎功能不全;嚴(yán)重自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2? 方法

所有患者PCI術(shù)前需服用阿司匹林腸溶片與替格瑞洛片，一次性口服阿司匹林腸溶片300 mg與替格瑞洛180 mg或口服3 d以上100 mg/d的阿司匹林腸溶片以及替格瑞洛片90 mg/次，2次/d。術(shù)后對(duì)照組仍口服阿司匹林腸溶片與替格瑞洛片治療，阿司匹林腸溶片劑量為100 mg/d，替格瑞洛片90 mg/片，2次/d，連續(xù)服用12個(gè)月。觀察組術(shù)后首先服用100 mg/d阿司匹林腸溶片與替格瑞洛片90 mg/片，2次/d，連續(xù)服用6個(gè)月后改為100 mg/d阿司匹林腸溶片以及硫酸氫氯吡格雷片，停用替格瑞洛片24 h后方可服用硫酸氫氯吡格雷片，劑量為300 mg，次日后服用硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，繼續(xù)服用6個(gè)月。

其中阿司匹林腸溶片選用拜耳醫(yī)藥生產(chǎn)的拜阿斯匹靈（規(guī)格：0.1 g×15片×2板，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021），替格瑞洛片（規(guī)格：90 mg×14片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077），硫酸氫氯吡格雷片（規(guī)格：75 mg×7片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029）。

1.3? 觀察指標(biāo)

PCI術(shù)后9個(gè)月、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪調(diào)查兩組患者主要、次要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生情況，其中主要心血管終點(diǎn)事件包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性腦卒中，次要心血管終點(diǎn)事件包括再發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓。同時(shí)隨訪兩組患者PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者血糖相關(guān)指標(biāo)，主要觀察患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組心血管終點(diǎn)事件發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后隨訪主要與次要心血管重點(diǎn)事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組術(shù)后隨訪血糖相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組術(shù)后出血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組PCI術(shù)后出血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

急性冠脈綜合征是一類(lèi)臨床常見(jiàn)的心血管急危重癥疾病，患者往往起病急驟且預(yù)后較差，而合并有糖尿病的患者往往血小板粘附性較高，易發(fā)生血小板聚集，其在促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)、血栓形成以及加劇冠脈粥樣硬化進(jìn)展中均具有積極作用，在急診救治以及后續(xù)治療中需兼顧患者血糖、血脂的變化，同時(shí)還要積極預(yù)防糖尿病并發(fā)癥或針對(duì)已發(fā)糖尿病并發(fā)癥的特殊治療，因此老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者的臨床治療難度較大、預(yù)后較差[4-5]。PCI是臨床治療急性冠脈綜合征的有力措施，急診PCI可直接改善急性冠脈綜合征患者臨床癥狀與心肌損害情況，但PCI圍手術(shù)期仍需進(jìn)行一定的藥物準(zhǔn)備與維持，以降低PCI并發(fā)癥、不良反應(yīng)以及預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生[6]。而該組研究采用替格瑞洛序貫氯吡格雷的觀察組患者PCI術(shù)后主要、次要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，并且觀察組血糖控制情況以及出血相關(guān)不良反應(yīng)也明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后采用替格瑞洛序貫氯吡格雷治療方案可有效降低患者出血反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性與可行性。

而通過(guò)進(jìn)一步回顧分析可知，在對(duì)人抗血小板效應(yīng)低下或拮抗的研究中發(fā)現(xiàn)，CYP2C19功能缺失基因的多態(tài)性是導(dǎo)致機(jī)體對(duì)氯吡格雷地反應(yīng)性的主要原因，同時(shí)冠脈支架內(nèi)血栓形成也與這種抗血小板藥物抵抗作用具有密切關(guān)系。替格瑞洛為新型P2Y12受體拮抗劑，其藥理作用不依賴(lài)于肝臟CYP450酶途徑代謝，通過(guò)口服可直接發(fā)揮受體拮抗作用，具有起效迅速、血小板抑制作用強(qiáng)的特點(diǎn)[7]。并且長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物會(huì)增加眼底出血、顱內(nèi)出血等出血性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在阿司匹林與替格瑞洛的雙抗治療中風(fēng)險(xiǎn)更高，而替格瑞洛序貫氯吡格雷的治療方案可在一定程度上減少中晚期的抗栓力度，從而減少出血相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有積極作用[8]。

綜上所述，老年急性冠脈綜合征合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后采用替格瑞洛序貫氯吡格雷治療方案可有效降低患者出血反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者預(yù)后結(jié)局及生活質(zhì)量均具有積極作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 王志軍，張鵬宇，周建芝，等.冠心病合并糖尿病患者聯(lián)合抗血小板藥物抵抗的相關(guān)研究[J].臨床心血管病雜志，2016，32（10）：978-982.

[2]? 高鵬.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后血小板功能和炎癥因子的影響[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2015，12（6）：763-766，769.

[3]? 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì).急性冠脈綜合征急診快速診療指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（4）：397-404.

[4]? 袁清茹.替格瑞洛序貫療法用于急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后與氯吡格雷抵抗的療效觀察[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)報(bào)，2016，36（5）：683-688.

[5]? 梁茜，張健瑜，楊希立，等.急性冠脈綜合征合并糖尿病患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后替格瑞洛與氯吡格雷的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，45（2）：145-149.

[6]? 彭建軍.抗血小板藥物的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年心腦血管病雜志，2017，1（19）：92-93.

[7]? 劉曉剛，胡立群，劉玉峰，等.替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后炎癥因子的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（9）：23-25.

[8]? 高平峰，汪蓮開(kāi).替格瑞洛與氯吡格雷在PCI術(shù)后抗血小板應(yīng)用進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（47）：28-30.（收稿日期：2020-07-08）