羅 瑩，吳荔香

子宮平滑肌瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤是子宮常見(jiàn)的間葉性腫瘤。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中常見(jiàn)局灶平滑肌分化[1]，但廣泛兼有平滑肌和子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化的腫瘤罕見(jiàn)，即混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌腫瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumor, MESSMT)。MESSMT目前國(guó)內(nèi)僅報(bào)道幾例，國(guó)外也僅有10余篇文獻(xiàn)報(bào)道，且多為個(gè)案報(bào)道。本文回顧性分析7例MESSMT的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在進(jìn)一步加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2011～2018年福建省婦幼保健院存檔的7例MESSMT。臨床資料均由本院電子病歷資料庫(kù)獲得，病理切片均經(jīng)兩名副主任及以上病理醫(yī)師閱片確診。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4～5 μm厚切片，行HE和免疫組化染色，鏡下觀察。所用抗體包括desmin、Caldesmon、CD10、Ki-67，均為即用型抗體，抗體及免疫組化MaxVision試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司。免疫組化操作程序嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，以已知陽(yáng)性組織作為陽(yáng)性對(duì)照，DAB顯色，蘇木精復(fù)染。

1.3 結(jié)果判定desmin、Caldesmon、CD10陽(yáng)性定位于胞質(zhì)，Ki-67陽(yáng)性定位于細(xì)胞核，均呈棕黃色。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征7例MESSMT患者年齡42～62歲，平均47.57歲。7例患者中5例為超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，其中2例伴陰道出血，1例伴經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，周期縮短；其余2例，1例為經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)，另1例為經(jīng)期延長(zhǎng)伴陰道不規(guī)則出血。7例術(shù)前診斷有6例考慮子宮肌瘤，僅1例因術(shù)前分段診刮病理提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，故術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，肉瘤待排。7例患者中：2例行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)；4例行全子宮切除術(shù)；例7先行腹腔鏡下肌瘤剜除術(shù)，病理確診后行全子宮切除術(shù)(表1)。

表1 7例MESSMT的臨床病理資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 腫物最大徑1.5～8 cm，平均4.78 cm；4例位于子宮肌壁間，2例位于黏膜下，1例位于左闊韌帶(因行腹腔鏡下肌瘤剜除術(shù)，送檢組織破碎，術(shù)中見(jiàn)腫物直徑約7 cm)；腫物切面情況：4例切面灰白色，編織狀，質(zhì)中；1例切面灰紅、灰褐色，質(zhì)軟；1例切面灰白、灰黃色，質(zhì)中偏軟；1例切面灰褐色，質(zhì)中。6例均界清，1例因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)標(biāo)本無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估腫物界限。

2.2.2鏡檢 腫瘤組織由兩種成分構(gòu)成，(1)子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分：均勻一致的小細(xì)胞，核圓形/卵圓形，深染，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，胞質(zhì)少，細(xì)胞邊界不清，其間散在均勻分布小動(dòng)脈；(2)平滑肌成分：梭形細(xì)胞呈束狀、編織狀排列，細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)，末端鈍圓，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁小，胞質(zhì)豐富嗜酸性。7例中子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分所占比例分別為60%、40%、40%、70%、50%、50%、40%，2例兩種成分界限截然，2例兩種成分相互移行，其余3例可見(jiàn)兩者明顯分開(kāi)，也可見(jiàn)兩者相互移形(圖1、2)，在平滑肌成分中可見(jiàn)間質(zhì)細(xì)胞島。7例中6例腫瘤邊界清楚，另1例因行腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)，無(wú)法準(zhǔn)確判定腫瘤界限。

圖1 平滑肌成分和子宮內(nèi)膜成分相互移形 圖2 兩種成分界限截然，上半部為平滑肌成分，下半部為子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分 圖3 子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分CD10彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，平滑肌成分個(gè)別細(xì)胞散在弱陽(yáng)性，MaxVision法 圖4 平滑肌成分Caldesmon陽(yáng)性，子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分陰性，MaxVision法

2.2.3冷凍診斷 7例中有5例申請(qǐng)術(shù)中快速冷凍病理檢查，1例疑為MESSMT，1例診斷為子宮黏膜下間葉源性腫瘤，3例診斷為子宮平滑肌瘤(其中2例為富于細(xì)胞平滑肌瘤)。

2.2.4免疫表型 腫瘤子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分細(xì)胞CD10陽(yáng)性(圖3)，平滑肌成分desmin、Caldesmon(圖4)陽(yáng)性；Ki-67增殖指數(shù)1%～5%。

2.3 病理診斷7例均診斷為混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌腫瘤。

3 討論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中常見(jiàn)局灶平滑肌分化，但廣泛兼有平滑肌和子宮內(nèi)膜間質(zhì)分化的腫瘤罕見(jiàn)。MESSMT要求每種成分至少達(dá)到30%[2-3]。1979年由Tang等[4]初次報(bào)道，并命名為間質(zhì)肌瘤。1998年Oliva等[5]首次將該病命名為MESSMT。

Oliva等[5]報(bào)道15例患者年齡29～68歲，平均46歲，其余文獻(xiàn)[6-8]均為1～2例的個(gè)案報(bào)道，患者年齡多為40～60歲。本組7例患者年齡42～62歲，平均47歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。MESSMT的臨床表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤、平滑肌腫瘤相似。Abid等[6]報(bào)道其臨床多表現(xiàn)為陰道出血，本組7例亦有5例表現(xiàn)為陰道出血/經(jīng)期改變，而首發(fā)癥狀多為超聲發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤(5/7)，臨床術(shù)前多考慮為子宮肌瘤(6/7)，僅1例因術(shù)前行分段診刮病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，故臨床考慮子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，肉瘤待排。7例超聲檢查均提示子宮肌瘤，無(wú)1例考慮為MESSMT或子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，究其原因：(1)該腫瘤有一定比例的平滑肌分化，在圖像上與平滑肌瘤難以鑒別，且這7例腫瘤均界限清楚；(2)可能是由于該病少見(jiàn)，對(duì)其認(rèn)識(shí)還不夠。

MESSMT同時(shí)有子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌成分，HE染色有時(shí)難以區(qū)分這兩種成分，免疫組化標(biāo)記具有重要的診斷和鑒別診斷意義，平滑肌成分desmin、Caldesmon陽(yáng)性，CD10陰性；子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分CD10彌漫陽(yáng)性，肌源性標(biāo)志物desmin、Caldesmon陰性。然而免疫組化標(biāo)記并非完全特異，CD10可在平滑肌腫瘤中表達(dá)，個(gè)別典型的平滑肌瘤，50%富于細(xì)胞性平滑肌瘤及幾乎全部的平滑肌肉瘤可出現(xiàn)陽(yáng)性[9]。肌源性標(biāo)志物desmin也可在子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中表達(dá)。

Nucci等[10]研究表明，Caldesmon是特異性的肌源性標(biāo)志物，僅表達(dá)于平滑肌組織，不表達(dá)在子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，可用于平滑肌腫瘤與子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的鑒別診斷。本組7例平滑肌成分desmin和Caldesmon均陽(yáng)性，其中2例平滑肌成分CD10灶性陽(yáng)性；子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分CD10彌漫陽(yáng)性，desmin和Caldesmon陰性。

MESSMT需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別，(1)富于細(xì)胞性平滑肌瘤：腫瘤明顯富于細(xì)胞，細(xì)胞梭形，核梭形，兩端鈍圓，胞質(zhì)稀少，可見(jiàn)厚壁肌性血管，而不見(jiàn)均勻分布的小動(dòng)脈，免疫組化標(biāo)記desmin、Caldesmon彌漫陽(yáng)性，CD10陰性或局灶弱陽(yáng)性。(2)子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)：腫瘤由形態(tài)一致溫和的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成，核圓形、卵圓形，胞質(zhì)稀少，腫瘤界限清楚，富于細(xì)胞，見(jiàn)均勻分布的小動(dòng)脈，免疫組化標(biāo)記CD10彌漫陽(yáng)性，desmin、Caldesmon陰性。(3)低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：腫瘤細(xì)胞形態(tài)及免疫表型與子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)類(lèi)似，但腫瘤界限不清，呈不規(guī)則舌狀、巢狀浸潤(rùn)子宮肌層[11]。(4)平滑肌肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈梭形，異型明顯，胞核梭形，末端鈍圓，深染，胞質(zhì)嗜酸性，可見(jiàn)核分裂象及凝固性壞死，腫瘤界限不清，浸潤(rùn)子宮肌層，免疫組化標(biāo)記desmin、Caldesmon彌漫陽(yáng)性，CD10陰性或弱陽(yáng)性。

常規(guī)石蠟病理診斷，經(jīng)廣泛取材，仔細(xì)觀察鏡下細(xì)胞形態(tài)，再輔以免疫組化標(biāo)記，只要病理醫(yī)師認(rèn)識(shí)MESSMT就能作出正確診斷。而在快速冷凍中作出正確診斷就十分困難，本組7例有5例申請(qǐng)術(shù)中冷凍，僅1例疑為MESSMT，多數(shù)(3/5)誤診為子宮平滑肌瘤(其中2例為富于細(xì)胞平滑肌瘤)。誤診原因包括：(1)術(shù)中冷凍取材有限，不可能廣泛取材，可能沒(méi)有取到平滑肌和子宮內(nèi)膜間質(zhì)混合的部分；(2)子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤和富于細(xì)胞平滑肌瘤鏡下形態(tài)類(lèi)似，易將MESSMT中的子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分誤認(rèn)為是平滑肌瘤富于細(xì)胞區(qū)；(3)病理醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，診斷時(shí)未考慮此病。

對(duì)于MESSMT的分子遺傳學(xué)特征尚未見(jiàn)大樣本的研究報(bào)道，有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤中的子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分和平滑肌成分可同時(shí)檢測(cè)到子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤特征性的t(7; 17)(p15; q21)易位，提示兩種腫瘤成分可能具有相同起源，來(lái)自具有多能分化的前體細(xì)胞，或平滑肌成分可能來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞化生[12]。Zamecnik等[13]報(bào)道1例MESSMT，子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌成分均表達(dá)HMB-45，提示MESSMT可以部分分化為血管周?chē)掀蛹?xì)胞腫瘤。因此，MESSMT的遺傳學(xué)異?？赡懿⒉槐憩F(xiàn)為兩種腫瘤成分各自遺傳學(xué)異常，可能有其獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征，有待于進(jìn)一步積累病例，另行深入研究探討。

MESSMT少見(jiàn)，其預(yù)后評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)有限，有文獻(xiàn)報(bào)道[14-16]該腫瘤有血管甚至心臟侵犯，也有發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道。本組7例均行全子宮或加雙側(cè)雙附件切除術(shù)，隨訪(fǎng)1～5年未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。MESSMT報(bào)道病例數(shù)少，對(duì)其治療和預(yù)后評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。