武蕾潔，徐玫芳

患兒男性，13歲，反復(fù)頭痛3個(gè)月余，加重半個(gè)月。頭顱后枕部觸及腫物。2018年8月CT示右側(cè)斜坡、枕骨基底部及枕骨大孔右側(cè)壁不規(guī)則形蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，大小4.8 cm×2.5 cm×2.3 cm，病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)細(xì)小鈣化，邊界不清(圖1)，考慮顱底軟骨肉瘤。9月入院，全麻下行腫瘤切除術(shù)。取少量組織送檢，術(shù)中冷凍病理報(bào)告：成骨性腫瘤。

圖1 CT示顱底不規(guī)則形蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊 圖2 異型軟骨細(xì)胞、卵圓形細(xì)胞、梭形細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及類骨質(zhì)混雜存在 圖3 腫瘤細(xì)胞直接形成腫瘤性類骨質(zhì) 圖4 腫瘤細(xì)胞SATB2胞核陽(yáng)性，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：術(shù)后送檢標(biāo)本為碎組織，大小3.5 cm×3.0 cm×1.6 cm，切面灰白色，質(zhì)韌。鏡檢：腫瘤由異型軟骨細(xì)胞、卵圓形細(xì)胞、梭形細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及類骨質(zhì)多種形態(tài)混雜，可見(jiàn)病理性核分裂象(圖2)。軟骨肉瘤樣形態(tài)為主，周圍與豐富密集的纖維肉瘤樣細(xì)胞相移行。少量呈橢圓形及多角形骨母細(xì)胞樣?？梢?jiàn)直接性腫瘤性成骨或類骨質(zhì)(圖3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin、CD99、SATB2陽(yáng)性(圖4)，Ki-67增殖指數(shù)約50%；軟骨肉瘤樣細(xì)胞S-100蛋白散在陽(yáng)性。基因檢測(cè)：PD-L1低表達(dá)，突變負(fù)荷極低，微衛(wèi)星穩(wěn)定型。

病理診斷：(顱底)軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤(chondroblastic osteosarcoma, COS)。

討論普通型骨肉瘤分為骨母細(xì)胞型(50%)、軟骨母細(xì)胞型(25%)及纖維母細(xì)胞型(25%)。COS相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以病例報(bào)道為主，Sun等[1]于2018年首次大規(guī)模報(bào)道，COS多見(jiàn)于20歲以下患者的四肢長(zhǎng)骨，頭頸部發(fā)病率較低，以頜骨多見(jiàn)。Guo等[2]首次提及4例顱底COS，但未與其它類型骨肉瘤分開(kāi)研究。本例為罕見(jiàn)的顱底COS，臨床癥狀主要為疼痛、腫塊及感覺(jué)障礙。手術(shù)難以徹底切除，易復(fù)發(fā)，適用根治性手術(shù)為主并結(jié)合放、化療。

COS由多種細(xì)胞混雜分布，異型性軟骨細(xì)胞占50%以上；部分為束狀或漩渦狀排列的梭形細(xì)胞，可與異型軟骨細(xì)胞相移行；有卵圓形或多角形的骨母細(xì)胞樣細(xì)胞及數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞；必須找到直接性腫瘤性成骨及類骨質(zhì)；核分裂象易見(jiàn)。vimentin、SATB2陽(yáng)性。SATB2可特異性鑒別類骨質(zhì)與透明膠原[3]。S-100蛋白軟骨分化區(qū)陽(yáng)性。CT示溶骨性破壞和花邊狀強(qiáng)化，MRI示T1WI低信號(hào)，T2WI等高不均勻信號(hào)，易與軟骨肉瘤混淆[4]。

COS需與以下病變相鑒別：(1)軟骨肉瘤：臨床發(fā)病年齡較高，常見(jiàn)于骨盆、肩胛骨及肋骨等，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚。手術(shù)切除為主，一般不需輔助放、化療。由大量異型軟骨細(xì)胞組成，但無(wú)腫瘤性成骨及類骨質(zhì)。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALK-P)陰性，S-100蛋白幾乎均陽(yáng)性[5]，61%有IDH1/2突變[6]。本例行術(shù)中冷凍病理檢查時(shí)，送檢組織較少，鏡下幾乎均為軟骨肉瘤樣區(qū)域，只有極少量的腫瘤性骨組織，易誤診為軟骨肉瘤。病理醫(yī)師在活檢和術(shù)中冷凍病理診斷中需高度警惕。(2)其他類型骨肉瘤：50%以上呈骨母細(xì)胞樣細(xì)胞時(shí)，為骨母細(xì)胞型；50%以上呈纖維肉瘤樣時(shí)，為纖維母細(xì)胞型。兩者均必須有直接性腫瘤性成骨及類骨質(zhì)。三種亞型均好發(fā)于20歲以下患者的長(zhǎng)骨干骺端。顱面部COS多見(jiàn)于頜骨。治療方法均以手術(shù)切除為主，輔助手術(shù)前后化療及選擇性放療?；熋舾行裕篊OS為43%、骨母細(xì)胞型為57%、纖維母細(xì)胞型為83%。5年生存率：COS為60%、骨母細(xì)胞型為62%，纖維母細(xì)胞型為83%[7]。有研究指出年齡對(duì)COS預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3～19歲、20～39歲、40～59歲及60～86歲5年生存率分別為65%、62%、47%及22%[1]。以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中四肢長(zhǎng)骨發(fā)病患者占主體。由于顱底COS發(fā)病率很低，目前尚無(wú)這一特殊部位的大樣本分析。(3)轉(zhuǎn)移性骨肉瘤：本例患者術(shù)前CT及MRI均未發(fā)現(xiàn)其它部位腫瘤。

本例患者行腫瘤切除術(shù)，術(shù)前未行化療。術(shù)后1個(gè)月MRI示腫瘤殘留，輔助依托泊苷+順鉑方案化療，后續(xù)行質(zhì)子放療。術(shù)后5個(gè)月骨掃描示頸椎及胸椎多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)后6個(gè)月胸部CT示肺轉(zhuǎn)移瘤。改行多柔比星+順鉑方案化療。隨訪至今已19個(gè)月，骨轉(zhuǎn)移灶增多，肺出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶并逐漸增大，雙下肢癱瘓，雙上肢活動(dòng)性差，ALK-P 255.30 μ/L，預(yù)后較差。