林友才,徐志新,田毅,吳多志,項(xiàng)敬國(guó),周期

(1海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科,海南 海口 570102;2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科,海南 海口 570203;3?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科,海南 ?？?570208 ;4海南省人民醫(yī)院麻醉科,海南 海口 570311;5三亞市人民醫(yī)院麻醉科,海南 三亞 572000)

為積極響應(yīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員黃宇光教授于2019年全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)上提出的“關(guān)注基層、關(guān)注護(hù)理、關(guān)注友鄰、以人為本、一起強(qiáng)大”號(hào)召,提高基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對(duì)疑難麻醉病例的討論積極性,促進(jìn)基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生對(duì)疑難麻醉患者的處理能力、掌握最新進(jìn)展;同時(shí)提高基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生在幻燈片制作、講學(xué)、案例分析和討論等多方面的理論及技能水平,海南省麻醉質(zhì)控中心特此舉辦了“麻醉疑難病例討論”基層行活動(dòng)。本文就 5個(gè)縣市7家醫(yī)院參與的病例討論實(shí)施過(guò)程及效果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次“基層行”活動(dòng)共有5個(gè)縣市7家二級(jí)醫(yī)院的麻醉科醫(yī)生參與了5場(chǎng)病例討論,每家醫(yī)院麻醉科均有固定在崗麻醉醫(yī)生3～8名,科室主任均具有副主任醫(yī)師職稱,年手術(shù)量為1000～3000例,麻醉方式主要是硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉,全身麻醉占比較低,為25%～45%。

1.2 方法

1.2.1 基層醫(yī)院 選取5個(gè)縣市二級(jí)醫(yī)院作為病例討論試點(diǎn)醫(yī)院,若某縣市同時(shí)存在2～3家二級(jí)醫(yī)院,則集中進(jìn)行討論。

1.2.2 時(shí)間選擇 周末或工作日下午,以不影響正常工作為前提。

1.2.3 病例來(lái)源 基層醫(yī)院的疑難病例、新開(kāi)展的手術(shù)或死亡病例。

1.2.4 參加人員 該院所有麻醉醫(yī)生及麻醉護(hù)士。

1.2.5 培訓(xùn)地點(diǎn) 該院麻醉科辦公室或醫(yī)院小會(huì)議室。

1.2.6 病例匯報(bào)者 擬討論病例的責(zé)任麻醉醫(yī)生,負(fù)責(zé)病例資料采集、初步分析及提出問(wèn)題、幻燈片制作。

1.2.7 討論前準(zhǔn)備 麻醉質(zhì)控中心秘書(shū)收集各家醫(yī)院擬討論病例的幻燈片并轉(zhuǎn)達(dá)參與討論的各位麻醉專家。專家在接到病例資料后1～2周內(nèi),與基層醫(yī)院麻醉科主任對(duì)接,確定病例討論時(shí)間。

1.2.8 病例討論主持人 該院麻醉科主任。

1.2.9 病例討論記錄人 該院青年麻醉醫(yī)生。

1.2.10 指導(dǎo)專家 海南省麻醉質(zhì)控中心主委或副主委,指導(dǎo)病例討論、解答疑問(wèn)并點(diǎn)評(píng),包括幻燈片制作、病例討論流程、匯報(bào)方式、存在的優(yōu)點(diǎn)和不足、改進(jìn)的建議等。

1.2.11 匯總總結(jié) 收集指導(dǎo)專家、基層醫(yī)院麻醉科主任或匯報(bào)人對(duì)該次討論的總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)點(diǎn)

(1)所有參與醫(yī)生均對(duì)該病例討論方式持肯定態(tài)度,學(xué)習(xí)勁頭足,對(duì)此活動(dòng)感興趣;(2)增強(qiáng)基層醫(yī)院專業(yè)學(xué)習(xí)的熱情,為基層醫(yī)院在省級(jí)層面學(xué)術(shù)交流提供了平臺(tái)和通道;(3)能減少基層醫(yī)生外出學(xué)習(xí)的費(fèi)用;(4)最大限度提高參與病例討論的人數(shù);(5)經(jīng)專家指導(dǎo),對(duì)所討論病例中的不足提高了認(rèn)識(shí),啟發(fā)了良好的臨床思維及理論聯(lián)系實(shí)際能力,了解相關(guān)新進(jìn)展,促進(jìn)了專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。

2.2 問(wèn)題

(1)個(gè)別醫(yī)院電教設(shè)備缺乏,基層醫(yī)院無(wú)職能部門(mén)參與,缺乏示教性、PDCA循環(huán)的促動(dòng)性和制度[1];(2)幻燈片制作缺乏規(guī)范,重點(diǎn)不突出、字體大小不統(tǒng)一、插圖美觀度不足、版面不整齊;(3)病例資料準(zhǔn)備不完整,對(duì)病例討論流程不熟悉;(4)顧及同事間面子問(wèn)題,不愿對(duì)相關(guān)疑問(wèn)提出自己的觀點(diǎn),不能暢所欲言;對(duì)存在的不足,難以提出不同看法;(5)基礎(chǔ)理論較為欠缺,擔(dān)心觀點(diǎn)錯(cuò)誤,發(fā)言不夠積極。

2.3 建議

(1)建議定期舉辦全省層面的病例討論,分別委派各三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)組織實(shí)施,為更廣大基層醫(yī)院搭建交流平臺(tái);(2)鼓勵(lì)基層醫(yī)生踴躍表述個(gè)人觀點(diǎn),病例討論無(wú)需明確對(duì)錯(cuò)和結(jié)論,更需要的是觀點(diǎn)的碰撞,營(yíng)造爭(zhēng)鳴氛圍;(3)建議督促基層醫(yī)生復(fù)習(xí)病例,對(duì)相關(guān)病例討論問(wèn)題提前查詢資料,提高討論的互動(dòng)及深度;(4)需提高基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生利用數(shù)據(jù)庫(kù)檢索信息的能力;(5)將上級(jí)醫(yī)院遇到的典型病案帶到基層分享。

3 討論

麻醉病例討論的目的是通過(guò)病例討論鞏固麻醉的基本理論和臨床技能,培養(yǎng)麻醉醫(yī)生的臨床邏輯思維,促進(jìn)工作中理論聯(lián)系實(shí)際,傳播新理論、新技能,減少麻醉風(fēng)險(xiǎn),提高麻醉的安全性[2]。在基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生如何達(dá)到此目的？本次“麻醉疑難病例討論”基層行活動(dòng)提供了一種思路?；顒?dòng)中基層醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)當(dāng)匯報(bào)者,病例資料收集以及幻燈片制作均獨(dú)立完成,旨在提高他們參與的積極性、自信心、查閱文獻(xiàn)能力、幻燈片制作能力、病例匯報(bào)能力[3]。在實(shí)施過(guò)程中,上級(jí)專家指導(dǎo)下的病例討論,基層麻醉醫(yī)生參與積極性明顯提高,但在查閱文獻(xiàn)、幻燈片制作、討論發(fā)言等方面存在諸多不足。反饋發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)生缺乏文獻(xiàn)檢索技能,醫(yī)院未購(gòu)置相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù),科室缺乏投影儀等教學(xué)設(shè)備。提示麻醉質(zhì)控中心需通過(guò)相關(guān)途徑幫扶基層醫(yī)院配備相關(guān)設(shè)備、購(gòu)置醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù),同時(shí)培訓(xùn)基層醫(yī)生的文獻(xiàn)檢索能力,從而提高獲取新知識(shí)、新進(jìn)展的能力,改進(jìn)因相關(guān)知識(shí)匱乏而發(fā)言不夠踴躍的情況。

既往基層醫(yī)院的病例討論大部分采用非幻燈片匯報(bào)方式,此方式不利于提高醫(yī)生的教學(xué)水平。而應(yīng)用幻燈片匯報(bào),能把關(guān)鍵的病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、麻醉過(guò)程病情的演變等清楚展示[4]。本次活動(dòng)中基層醫(yī)生幻燈片制作水平有待提高,提示今后需對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行幻燈片制作培訓(xùn),同時(shí)臨床工作中可應(yīng)用智能手機(jī)隨時(shí)采集相關(guān)資料和圖片,利于病例存檔和豐富幻燈片的內(nèi)容。

參與本次基層行活動(dòng)的麻醉專家,充分發(fā)揮了指導(dǎo)與引領(lǐng)作用。通過(guò)專家營(yíng)造良好氛圍,提出相關(guān)問(wèn)題,并留下疑問(wèn)和思考時(shí)間;討論過(guò)程中充分介紹臨床麻醉處理原則、指南、新進(jìn)展,增強(qiáng)參與者的互動(dòng)性,為其提供發(fā)言機(jī)會(huì),鍛煉其發(fā)言的條理性和邏輯性,提高其獨(dú)立思考、分析及處理臨床麻醉問(wèn)題的能力;使基層醫(yī)生在交流互動(dòng)中掌握新知識(shí)、新進(jìn)展,既增強(qiáng)臨床處理水平又引領(lǐng)新的學(xué)習(xí)方向,促進(jìn)綜合素質(zhì)的提高[5]。

基層醫(yī)院年手術(shù)量較少,有基層麻醉醫(yī)生提出可否分享上級(jí)醫(yī)院的疑難危重病例。而本次走基層過(guò)程中專家發(fā)現(xiàn),部分基層醫(yī)院的疑難病例為罕見(jiàn)病例,有必要通過(guò)省級(jí)會(huì)議分享并討論。提示今后討論病例可不局限于上級(jí)醫(yī)院發(fā)生的病例,也可分享基層醫(yī)院的疑難病例,通過(guò)病例討論帶動(dòng)新知識(shí)、新進(jìn)展、新指南的推廣;同時(shí)疑難病例討論范圍,可擴(kuò)大到圍麻醉期麻醉不良事件,通過(guò)不良事件的討論,共同提高認(rèn)識(shí)、防范系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn),從而提高麻醉質(zhì)量[6]。對(duì)于基層醫(yī)院有推廣價(jià)值的病例,可由省質(zhì)控中心推薦在省級(jí)會(huì)議上進(jìn)行交流,一方面提高病例討論的質(zhì)量,另一方面為基層醫(yī)生搭建更高的交流平臺(tái),從而提高交流演講能力和自信心。

總之,麻醉質(zhì)控專家指導(dǎo)下的基層麻醉病例討論值得推廣,可減少醫(yī)院費(fèi)用支出,擴(kuò)大參與人數(shù),提高基層麻醉醫(yī)生整體素質(zhì)。