黃健林 劉文濤

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院骨科 廣西 梧州 543002）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見(jiàn)的肩部損傷，近年來(lái)隨著交通的發(fā)展其發(fā)生率也逐漸增加，目前對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式多樣，大多數(shù)文獻(xiàn)均認(rèn)為Rockwood Ⅰ、Ⅱ型脫位時(shí)應(yīng)以功能性治療為主，而且對(duì)于Ⅲ型脫位的非手術(shù)治療也越來(lái)越被重視，但臨床上對(duì)于Ⅲ～Ⅵ型脫位的手術(shù)治療仍是目前較普遍的治療方式。隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療也越來(lái)越趨向于微創(chuàng)化和符合解剖學(xué)的固定方式，治療效果也有了明顯提高。本文僅就肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療方面的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及分型

肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，其骨性結(jié)構(gòu)由肩峰內(nèi)側(cè)面、鎖骨外端組成。鎖骨外觀呈“S”狀，內(nèi)側(cè)2/3 呈三棱形突向前，外側(cè)1/3 呈扁平形凹向后。肩峰為肩胛岡延伸的扁平狀突起，其內(nèi)側(cè)面與鎖骨外側(cè)端構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)之間為薄薄的呈圓形的纖維軟骨盤。關(guān)節(jié)面最初為透明軟骨覆蓋，于成年后成為纖維軟骨。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要由靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)維持，靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)為維持肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶組成，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)則由三角肌及斜方肌的腱性部分組成[1]。肩鎖韌帶上束最為厚實(shí)，限制著肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運(yùn)動(dòng)。喙鎖韌帶為連接喙突與鎖骨的韌帶復(fù)合體，錐狀韌帶與斜方韌帶呈“V”字形懸吊著肩鎖關(guān)節(jié)，是限制鎖骨遠(yuǎn)端向上移位的主要結(jié)構(gòu)。在肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生脫位時(shí)，肩鎖韌帶在負(fù)荷作用下先發(fā)生斷裂，然后喙鎖韌帶才成為維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肩鎖韌帶的抗拉強(qiáng)度大于喙鎖韌帶，這說(shuō)明僅僅是肩鎖韌帶即可維持肩鎖關(guān)節(jié)的有效穩(wěn)定[2]。Fukuda 等[3]也發(fā)現(xiàn)，在肩鎖關(guān)節(jié)受力發(fā)生移位時(shí)，錐狀韌帶和斜方韌帶分別抵抗的力量比例是變化的，肩鎖韌帶在未發(fā)生斷裂時(shí)一直是限制鎖骨前后移位及旋轉(zhuǎn)的主要韌帶，而在肩鎖韌帶發(fā)生斷裂后，錐狀韌帶的平均負(fù)荷明顯增加。喙肩韌帶則是連接肩峰與喙突的韌帶，具有緩沖肩峰和肩袖的碰撞作用。

目前臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型較多，但以Rockwood 分型及Tossy 分型[4]最常用。Tossy 分型相對(duì)簡(jiǎn)單，將肩鎖關(guān)節(jié) 脫位主要分為3 型，Ⅰ型：喙鎖韌帶完整，肩鎖韌帶受損，肩鎖關(guān)節(jié)輕度脫位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶未完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)脫位；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)明顯脫位。Rockwood 分型是基于解剖的一種分類方法，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6 種類型，Ⅰ型：僅肩鎖韌帶受損，肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)明顯脫位表現(xiàn)；Ⅱ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均受損但未完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)呈半脫位；Ⅲ型：喙鎖韌帶及肩鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位；Ⅳ型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上，鎖骨遠(yuǎn)端向后移位插入斜方肌中；Ⅴ型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上，鎖骨肩胛骨的存在垂直移位；Ⅵ型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上，鎖骨外側(cè)端向下移位，處于喙突下方。

2.肩鎖關(guān)節(jié)的手術(shù)治療

肩鎖關(guān)節(jié)面相對(duì)較小而垂直，且受力方向多變，導(dǎo)致了肩鎖關(guān)節(jié)的脫位與一般的球臼關(guān)節(jié)脫位不同。在局部韌帶損傷后，靜態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)不能維護(hù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)，而動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)的肌肉力量大小和方向是隨著活動(dòng)而動(dòng)態(tài)變化的，導(dǎo)致在臨床上肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往容易進(jìn)行閉合復(fù)位，但不容易維持復(fù)位的狀態(tài)，所以在臨床治療上對(duì)于RockwoodⅢ型以上的脫位治療方式繁多，仍較普遍采用手術(shù)治療。

2.1 克氏針張力帶或螺釘內(nèi)固定

在早期手術(shù)治療上，多采用經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)的克氏針及張力帶進(jìn)行內(nèi)固定，或以螺釘?shù)葎傂圆牧线M(jìn)行鎖骨與喙突間的內(nèi)固定。由于剛性固定肩鎖關(guān)節(jié)后，對(duì)關(guān)節(jié)的微動(dòng)活動(dòng)形成限制，容易導(dǎo)致術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)僵硬及疼痛。Stucken 等[5]對(duì)張力帶固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致患者滿意度較低，因此，目前臨床上已較少采用該術(shù)式行肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療。

2.2 鉤鋼板內(nèi)固定

由 Hachkenbruch 等[6]研究發(fā)明的AO 鎖骨鉤鋼板，在近年得到較廣泛應(yīng)用。鎖骨鉤鋼板使用杠桿原理對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行撬撥復(fù)位，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端的上下活動(dòng)能進(jìn)行有效控制，同時(shí)能允許術(shù)后早期活動(dòng)，治療效果及滿意度較早期的克氏針張力帶或螺釘內(nèi)固定有了明顯提高，逐漸成為手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最常用方法。

隨著鉤鋼板臨床應(yīng)用的增多，逐漸被發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的并發(fā)癥，近年來(lái)，有學(xué)者[7]對(duì)鉤鋼板的并發(fā)癥進(jìn)行分析，認(rèn)為其并發(fā)癥主要有局部血腫、切口愈合不良、異物感、疼痛及肩峰下骨溶解或骨質(zhì)疏松。由于術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定是由關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織維持，以此對(duì)胸鎖乳突肌向上的牽拉力量進(jìn)行平衡，而疤痕愈合的張力強(qiáng)度僅為正常喙鎖韌帶強(qiáng)度的35%[8]。因此，對(duì)于需要進(jìn)行較強(qiáng)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大的患者，存在更大的再脫位風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 重建韌帶

肩鎖韌帶及喙鎖韌帶對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有著關(guān)鍵性作用。因此，隨著對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)植入材料的發(fā)展，許多學(xué)者采用了重建韌帶的方法來(lái)進(jìn)行治療。而目前韌帶重建術(shù)術(shù)式眾多，主要有鄰近組織移位重建喙鎖韌帶、人工材料重建喙鎖韌帶及自體或異體肌腱移植重建喙鎖韌帶等。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的情況，所重建韌帶解剖位置與力學(xué)特點(diǎn)的不同，又可分為解剖性重建與非解剖性重建[9]兩種類型。解剖重建術(shù)將韌帶的解剖重建作為核心內(nèi)容，在當(dāng)前在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中解剖性重建逐漸得到了廣泛應(yīng)用。由于肩鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定中有著重要的作用，在術(shù)中修復(fù)肩鎖韌帶的情況下，可明顯減少重建的喙鎖韌帶的張力，因此肩鎖韌帶的修復(fù)或重建也得到了一些學(xué)者的重視。

2.3.1 鄰近組織移位重建 在1971 年Gadenat 首先采用鄰近組織轉(zhuǎn)移修復(fù)的方式重建喙鎖韌帶，此后Weaver 等于1972 年提出切斷肩峰端喙肩韌帶，再固定于鎖骨遠(yuǎn)端來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，后經(jīng)逐漸改良，采用在肩峰端切斷帶部分骨片的喙肩韌帶來(lái)固定在鎖骨肩峰端的髓腔內(nèi)，在骨片與鎖骨愈合后，能使韌帶與鎖骨達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的愈合，該方法較好控制肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的移位，但對(duì)于水平方向的穩(wěn)定性欠佳。后期容易導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，因此，常常同時(shí)切除鎖骨肩峰端。國(guó)內(nèi)姜春巖[10]等考慮一些體形瘦小的亞洲女性喙肩韌帶過(guò)于菲薄，采用聯(lián)合腱反轉(zhuǎn)移位重建喙鎖韌帶，也取得良好效果，并避免了犧牲喙肩韌帶，保留了完整的喙肩弓。

2.3.2 人工材料重建 采用人工材料重建喙鎖韌帶是目前文獻(xiàn)報(bào)道最常用的方法，一般可采用高強(qiáng)度合成線或Endobutton帶袢鋼板進(jìn)行重建，手術(shù)可切開直視下或在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行，目前臨床上以采用雙重或3 重Endobutton 帶袢鋼板進(jìn)行重建為多。以雙Endobutton 帶袢鋼板重建為例，具體方法是在喙突尖對(duì)應(yīng)的鎖骨上方作長(zhǎng)約2 ～3cm 切口，切開后分離至喙鎖間隙，確定喙突基底部位置及喙突內(nèi)外側(cè)緣，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，于鎖骨上位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm 左右處鉆一個(gè)4.5mm 骨孔。在該孔外側(cè)約1cm 處再按同法鉆2.5mm 骨孔。通過(guò)4.5mm 的骨孔以牽引線將Endobutton 帶袢鋼板牽引至喙鎖下方后，再以袢內(nèi)縫線鎖定鋼板位于喙突下，方鎖骨上方以另一塊Endobutton 鋼板固定縫線，另一側(cè)2.5mm 骨孔穿過(guò)Endobutton 帶袢鋼板上預(yù)留的縫線進(jìn)行打結(jié)固定，以完成斜方韌帶的重建[11]。Struhl 報(bào)道采用雙Endobutton 帶袢鋼板進(jìn)行治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并進(jìn)行了平均5.2 年隨訪，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良，療效確切[12]。由于術(shù)中在喙突鉆孔時(shí)，可能會(huì)因個(gè)體喙突大小的不同或鉆孔位置的原因而存在喙突骨折的風(fēng)險(xiǎn)。湯紅偉等[13]則采用錨釘結(jié)合Endobutton鋼板的方法進(jìn)行喙鎖韌帶的重建，于喙突體部中央置入1枚直徑5 mm帶雙線錨釘，再在鎖骨距鎖骨肩峰端內(nèi)側(cè)2cm 及3cm處各鉆1孔，分別將兩束縫線經(jīng)骨孔牽拉至鎖骨上表面后，穿過(guò)Endobutton 鋼板2、3 孔打結(jié)。XIONG 等[14]認(rèn)為一個(gè)帶線錨釘?shù)膹?qiáng)度可能不足，因此術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)。采用帶袢鋼板較單純?cè)阪i骨上鉆孔固定的優(yōu)點(diǎn)是其滑雪板效果，可減少植入物摩擦斷裂的可能性。

2.3.3 自體或異體游離肌腱重建 采用肌腱重建有著可重新進(jìn)行再血管化的優(yōu)點(diǎn)，有學(xué)者進(jìn)行生物力學(xué)研究證實(shí)，游離肌腱進(jìn)行重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶后，其強(qiáng)度與正常生理狀態(tài)的韌帶接近，可以有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[15，16]。根據(jù)解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，男女的喙鎖韌帶在鎖骨上的起點(diǎn)不同，但與自身鎖骨的長(zhǎng)度比例是一致的，斜方韌帶起點(diǎn)位于鎖骨外側(cè)17%處的中部，而錐狀韌帶起點(diǎn)位于鎖骨外側(cè)30%偏后方處[17]，這為喙鎖韌帶的生理性重建提供了高度可重復(fù)性。一般自體游離肌腱以采用掌長(zhǎng)肌、跖肌或半腱肌、股薄肌居多，而異體肌腱則可有更多的選擇。目前將肌腱固定在喙突的方式一般有2 種，一種是將植入肌腱穿過(guò)喙突的骨孔并固定于骨孔中，另一種則將肌腱繞過(guò)喙突基底下部，使之形成“U”狀結(jié)構(gòu)，這種方式避免了在喙突鉆孔導(dǎo)致骨折的可能。Thomas[16]等采用將肌腱繞過(guò)喙突后，先互相交錯(cuò)再穿入對(duì)應(yīng)斜方韌帶及錐狀韌帶的鎖骨骨孔，使植入的肌腱呈“8”字形。Baldwin[18]將肌腱對(duì)折穿過(guò)喙突后，游離端穿過(guò)對(duì)折形成的襻綁緊喙突，再將肌腱的兩個(gè)游離端穿過(guò)鎖骨的骨孔。這些方法分別重建了斜方韌帶及錐狀韌帶，可解剖性地還原喙鎖韌帶的穩(wěn)定性。生理性重建的斜方韌帶及錐狀韌帶形成一個(gè)夾角，能同時(shí)控制肩鎖關(guān)節(jié)前后及上下方向的移位，在肌腱再血管化并愈合塑形后，形成的永久結(jié)構(gòu)可保證遠(yuǎn)期效果的持續(xù)，能完美恢復(fù)喙鎖韌帶的生理結(jié)構(gòu)及功能。

2.4 多種治療方法的混合術(shù)式

針對(duì)臨床上采用單一方法治療出現(xiàn)的并發(fā)癥，部分學(xué)者采用了多種方法同時(shí)進(jìn)行的混合術(shù)式，也更加重視肩鎖韌帶的修復(fù)。王慶祥[19]及羅吉偉[20]等采用掌長(zhǎng)肌聯(lián)合帶線錨釘治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，許玉林[21]等在關(guān)節(jié)鏡輔助下以Endobutton 鋼板固定并取掌長(zhǎng)肌腱重建喙鎖韌帶，印飛[22]等以跖肌腱移植作為植入物重建喙鎖及肩鎖韌帶，同時(shí)以鉤鋼板進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)的內(nèi)固定，也有學(xué)者[23]采用掌長(zhǎng)肌肌腱結(jié)合聚酯縫線，同時(shí)修復(fù)喙鎖韌帶及肩鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得良好的短期效果?；旌闲g(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是使用錨釘、鋼板或高強(qiáng)度線來(lái)維持早期肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位，有利于促進(jìn)肌腱移植后在無(wú)張力下愈合，在后期肌腱韌帶再血管化后，可獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。

3.術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

目前臨床上對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)較多樣化，一般多采用Constant-Murley 評(píng)分[24]及Karlsson 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[25]來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能情況，并以X 線片測(cè)量喙鎖間隙、肩鎖間隙以作為判斷肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況的指標(biāo)[26]。但我們常發(fā)現(xiàn)有部分患者術(shù)后喙鎖間隙已較健側(cè)一致或稍大，但肩鎖關(guān)節(jié)仍有輕度脫位甚至反向脫位，導(dǎo)致患者術(shù)后肩部疼痛明顯。這可能是由于術(shù)中內(nèi)固定物位置或重建韌帶時(shí)在鎖骨上鉆孔的位置及方向存在差異，導(dǎo)致術(shù)后鎖骨發(fā)生扭轉(zhuǎn)所致，此時(shí)即可形成喙鎖間距正常而肩鎖關(guān)節(jié)脫位的情況。這在目前文獻(xiàn)的術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)中較少體現(xiàn)，因此，在術(shù)后X 線片測(cè)量指標(biāo)及臨床評(píng)價(jià)上，不應(yīng)單純重視喙鎖間隙的距離，以喙鎖間距離來(lái)作為判斷肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位的唯一指標(biāo)，而應(yīng)更多關(guān)注肩鎖關(guān)節(jié)面的解剖位置恢復(fù)情況。

4.總結(jié)與展望

綜上所述，目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)式較多。鉤鋼板內(nèi)固定仍較廣泛應(yīng)用，但采用Endobutton 鋼板重建喙鎖韌帶治療逐漸增多，使用人工材料的植入物是否會(huì)在遠(yuǎn)期使用的過(guò)程中因反復(fù)的應(yīng)力負(fù)荷而失效，尚需術(shù)后長(zhǎng)期的觀察。使用自體或異體游離肌腱重建可望在重建韌帶再血管化及塑形后獲得滿意的遠(yuǎn)期療效，還原患者肩鎖關(guān)節(jié)原有的解剖及生理功能，可能成為以后治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的重要發(fā)展方向之一。目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)更多注意肩鎖關(guān)節(jié)解剖位置恢復(fù)情況。同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡可能修復(fù)肩鎖韌帶，以減少重建的喙鎖韌帶在早期的張力。不同術(shù)式各有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，尚缺乏公認(rèn)最佳的統(tǒng)一手術(shù)方式，如何設(shè)計(jì)更符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求的治療方式是當(dāng)前研究的目標(biāo)之一。