曾嬋娟 鄧意志

( 長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 湖南 長(zhǎng)沙 410600）

2019 年12 月起，湖北武漢開始發(fā)現(xiàn)不明原因的肺炎患者，之后研究者從此類肺炎患者呼吸道上皮細(xì)胞中分離出了一種未知的冠狀病毒[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）于2020 年1 月12 日將這種病毒命名為2019 新型冠狀病毒“2019-nCoV”，2 月11日將新型冠狀病毒感染的肺炎正式命名為“COVID-19”。

1.概述

2019-nCoV 屬于有包膜的β 屬冠狀病毒[2]，存在人傳人現(xiàn)象，可以通過飛沫、接觸甚至氣溶膠等多種途徑傳播，人群普遍易感[3]。受感染者主要表現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等臨床癥狀，少部分患者表現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。這種病毒感染患者肺部，可致“新型冠狀病毒肺炎”，2 月8 日，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控新聞發(fā)布會(huì)上,將新型冠狀病毒感染的肺炎統(tǒng)一稱謂為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，英文名為“Novel coronavirus pneumonia”，簡(jiǎn)稱為“NCP”。受2019-nCoV 病毒感染者大多預(yù)后良好，重癥患者可引起ARDS（Acute respiratory distress syndrome，急性呼吸窘迫綜合征）、休克導(dǎo)致預(yù)后不良，尤其是老年患者或者原有其他基礎(chǔ)病患者預(yù)后差。

2.新型冠狀病毒肺炎的診斷及局限性

目前我們對(duì)新型冠狀病毒肺炎的診斷主要依賴于核酸檢測(cè)或基因測(cè)序，并結(jié)合疫區(qū)接觸史及CT 檢查對(duì)患者肺部損傷進(jìn)行評(píng)估。然而，重癥新型冠狀病毒肺炎往往需要呼吸機(jī)輔助甚至入住重癥監(jiān)護(hù)室隔離治療，此時(shí)CT 檢查受到限制。

3.肺部超聲在新型冠狀病毒肺炎診斷監(jiān)測(cè)病情變化中的優(yōu)勢(shì)

超聲作為臨床上另一重要的影像檢查方法，具有操作便捷、價(jià)格低廉、靈活等特點(diǎn)已逐漸被應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)，尤其是針對(duì)不宜搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)的重癥患者，超聲可以協(xié)助判斷患者肺部病變的發(fā)生與變化，而且超聲具有可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)等特點(diǎn)，臨床上就可以多次對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)檢查，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)估。

3.1 肺部超聲掃查方法

患者取坐位、仰臥位或側(cè)位，以胸壁腋前線與腋后線為界，分別將雙側(cè)胸壁分為前、中、后三區(qū)，每個(gè)區(qū)又分為上下兩個(gè)部分，選取5 ～12MHZ 超聲探頭，從多個(gè)切面、多個(gè)掃描層面依次觀察肺和胸膜病變，并著重掃查病變好發(fā)部位。

3.2 正常肺部超聲聲像圖主要表現(xiàn)

正常肺部超聲聲像圖可表現(xiàn)為：A 線：超聲探頭垂直于胸壁，通過肋間隙作為透聲窗，聲束通過胸膜-肺表面可出現(xiàn)多重反射偽像，而表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，強(qiáng)度隨距離逐漸衰減。胸膜線：肋骨深面肺臟表面出現(xiàn)的一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)而不斷滑動(dòng)的高回聲線。蝙蝠征：垂直于肋骨掃查時(shí)，上下肋骨與胸膜線共同構(gòu)成蝙蝠征。肺部滑動(dòng)征：肺部超聲可見臟壁層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)而滑動(dòng)。沙灘征：M 超時(shí)可見胸壁形成的平行線狀回聲后方出現(xiàn)顆粒狀的肺氣回聲。

3.3 異常肺部超聲聲像圖主要表現(xiàn)

異常肺部超聲聲像圖主要表現(xiàn)[4-7]為：B 線：由于聲束多次反射與衰減以及振鈴效應(yīng)形成的自胸膜線向深面延伸的高回聲。正常情況下，僅在側(cè)胸部第十肋間隙探及B 線且一個(gè)掃描切面少于3 個(gè)。肺實(shí)變：實(shí)變肺組織內(nèi)含氣減少而呈現(xiàn)類似于肝實(shí)質(zhì)樣聲像?？諝庵夤苷鳎簩?shí)變的肺組織內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)不均勻點(diǎn)狀或者帶狀高回聲的含氣支氣管。破布征：靜態(tài)局限性肺實(shí)變的聲像表現(xiàn)。四邊形征：胸腔積液導(dǎo)致壁層胸膜、肺組織分離而與肋骨聲影一并構(gòu)成的四邊形。正弦波征：在M 超時(shí)肺組織表面線隨呼吸運(yùn)動(dòng)可形成類似正弦波樣的表現(xiàn)。肺部搏動(dòng)征：心臟搏動(dòng)通過肺組織傳導(dǎo)至胸膜，引起與心臟搏動(dòng)頻率一致的肺搏動(dòng)征。平流層征：胸腔積氣時(shí)M 超顯示正常的沙灘征消失而表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)特征缺失的平流層征。

3.4 新型冠狀病毒肺炎肺部CT 表現(xiàn)

新型冠狀病毒肺炎早期CT 可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)局限性炎性浸潤(rùn)影，好發(fā)于胸膜下，呈現(xiàn)不均勻?qū)嵶冇?、磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影,可伴有病灶內(nèi)局部血管增粗密度增高，甚至極少部分患者早期CT 呈現(xiàn)陰性表現(xiàn)。進(jìn)展期患者病灶增多、增大并相互融合，累及多個(gè)肺葉，呈“反蝶翼”樣分布，實(shí)變區(qū)不斷擴(kuò)大，同時(shí)小葉間隔增厚并纖維化，可表現(xiàn)“鋪路石”征，亦可見局部胸膜增厚、粘連牽拉。重癥患者雙肺呈彌漫性病變，進(jìn)一步大面積實(shí)變，更容易觀察到“鋪路石”征和“空氣支氣管”,嚴(yán)重時(shí)可呈“白肺”，可見肺葉或肺段不張。可伴有胸腔積液與胸膜粘連，較少見到縱隔淋巴結(jié)腫大?；謴?fù)期，雙肺病灶縮小，原實(shí)變區(qū)密度減淡呈磨玻璃影，病灶逐漸吸收至消失亦可殘留少許纖維條索影[8]。

3.5 新型冠狀病毒肺炎肺部超聲表現(xiàn)

參照新型冠狀病毒肺炎患者上述肺部CT 表現(xiàn)：可致單側(cè)或雙側(cè)肺部炎癥浸潤(rùn)，肺泡、肺間質(zhì)積液水腫，肺實(shí)變，甚至出現(xiàn)胸腔積液。那么，在超聲上，患者可以隨著肺部病變的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)以下表現(xiàn)：雙肺不對(duì)稱性A 線減少甚至消失，“肺滑動(dòng)征”消失而B 線增多甚至融合形成“瀑布征”，肺實(shí)變伴“空氣支氣管征”、“破布征”出現(xiàn)，胸腔積液形成“四邊形征”與“正弦波征”。隨著病情好轉(zhuǎn)，患者病理性肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫逐漸被吸收，肺實(shí)變區(qū)不斷縮小，B 線減少而A 線出現(xiàn)并不斷增多，“空氣支氣管征”減少直至消失，胸腔積液吸收消失。因此，針對(duì)新型冠狀病毒肺炎患者尤其是重癥監(jiān)護(hù)室的重癥患者，可以通過肺部超聲來實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者肺部病變特點(diǎn)，為患者病情發(fā)展變化提供更多的影像學(xué)依據(jù)。

4.重癥超聲在新型冠狀病毒肺炎的其他運(yùn)用

新型冠狀病毒肺炎重癥感染患者可導(dǎo)致嚴(yán)重急性呼吸窘迫，部分患者還可致感染性休克。人體靜脈系統(tǒng)中下腔靜脈壁薄、順應(yīng)性良好。吸氣時(shí)隨著胸腔內(nèi)壓下降，下腔靜脈回心血量增加，從而下腔靜脈塌陷管徑減小，而呼氣時(shí)胸內(nèi)壓高，靜脈回流隨之減少，下腔靜脈擴(kuò)張管徑增寬。感染性休克患者有效循環(huán)血容量減少，靜水壓增大，回心血量減少，下腔靜脈充盈管徑增寬。通過超聲檢測(cè)呼氣末下腔靜脈最大徑（IVCmax）、吸氣末下腔靜脈最小徑（IVCmin），按照公式RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]計(jì)算下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（RVI），通過呼氣末下腔靜脈最大徑（IVCmax）和下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（RVI）可以估測(cè)患者的中心靜脈壓（CV P），有研究發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑＞2.0cm，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)＜40% 是預(yù)測(cè)中心靜脈壓（CVP）＞10mmHg 的重要指標(biāo)[9]。另一方面通過超聲測(cè)定IVC、RVI、LVEDV，還能較好反映患者血容量，協(xié)助判斷液體反應(yīng)性，通過定性和定量測(cè)定休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，為臨床指導(dǎo)液體復(fù)蘇提供依據(jù)[10，11]，防止過度補(bǔ)液誘發(fā)的器官衰竭。此外重癥超聲還能幫助發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞、心包填塞、心力衰竭等其他休克病因。

5.小結(jié)

超聲是一項(xiàng)價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)的重要影像檢查手段，針對(duì)不宜搬動(dòng)的重癥患者，能幫助評(píng)估肺內(nèi)病變，彌補(bǔ)C T 診斷的不足。那么，對(duì)于新型冠狀病毒肺炎重癥患者，可以通過重癥超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的肺部病變，并動(dòng)態(tài)追蹤病變的發(fā)生變化與轉(zhuǎn)歸。超聲下病肺內(nèi)可發(fā)現(xiàn)正常的A 線減少甚至消失，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體集聚致B線增多甚至融合，肺實(shí)變其內(nèi)伴有“空氣支氣管征”、“破布征”，部分患者伴有一定程度的胸腔積液。超聲還能通過測(cè)定IVC、RVI、LVEDV 等指標(biāo)反映機(jī)體循環(huán)水平，定性并定量測(cè)定休克患者的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，綜合評(píng)估，促進(jìn)重癥肺炎患者感染性休克液體復(fù)蘇決策，指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療。